钟欣宏
【摘要】目的：介绍探讨一种临床使用简单有效的矫治后牙区（正、反）深覆盖及（正、反）锁牙合的方法。方法：选择50例需矫治后牙区正（反）深覆盖、正（反）锁牙合的患者，在矫治必要阶段时，针对以上错牙合进行适度弹性交互牵引。使用要求该患不能有明显颞颌关节疾患，且配合性良好，需矫治牙无明显牙周问题，无I°以上牙槽骨吸收，冠根比例正常。结果：在轻度合适的弹性交互牵引力引导下，所有符合上述条件的矫治牙均调整到正常覆盖，矫治时间从1—4个月，平均2.5个月。结论：轻度合适的弹性交互牵引对矫治后牙区正（反）深覆盖或正（反）锁牙合简单有效。
【关键词】轻度合适的弹性交互牵引力；后牙正（反）深覆盖；后牙正（反）锁牙合
临床上对于后牙区（双尖牙、磨牙）正、反锁牙合的矫治有某些比較好的方法，但对于正、反深覆盖的矫治仅靠弓丝力量的调整无法快速达到满意效果。所以，笔者采用轻度交互弹性牵引力，在对应支抗力控制下对百分之八十的后牙区具正（反）深覆盖、正（反）锁牙合的患牙进行了矫治，效果良好。
1 材料与方法
本文选取笔者最近五年内采用轻度交互弹性牵引纠正后牙区正（反）深覆盖、后牙区正（反）锁牙合，获得快速成功的病例50例。男22例，女28例，年龄12～38岁。该50例患者中有15对双尖牙Ⅱ°～Ⅲ°正深覆盖、5对双尖牙正锁牙合、10对双尖牙Ⅱ°～Ⅲ°反深覆盖、15对磨牙Ⅱ°～Ⅲ°正深覆盖、10对磨牙Ⅱ°～Ⅲ°反深覆盖、12对磨牙正锁牙合、8对磨牙反锁牙合，共75对符合要求的后牙。同时，该50例患者主观配合性良好，基本可以按医生要求进行足够时间的充分牵引，并且不具明显颢颌关节疾患、无Ⅰ°以上牙槽骨吸收、冠根比例正常。在附件（如平、斜导或牙合垫）配合下或利用息止牙合提供的间隙前提下，采用24小时不间断轻度（约50至90g力，视牵引距离定）弹性交互牵引矫治上述错牙合。
矫治双尖牙（磨牙）Ⅱ°～Ⅲ°正（反）深覆盖：
（1）针对上后牙牙弓局部大于下后牙牙弓后牙局部、上后牙颊倾或下后牙舌倾造成的Ⅱ°～Ⅲ°正深覆盖患牙。在上颌磨牙颊侧粘颊面管（双尖牙粘托槽），对应下颌后牙舌侧粘舌侧扣（同样，双尖牙颊侧粘托槽，磨牙颊侧粘颊面管，以进弓丝达到建立弱支抗的作用）。上后牙颊侧与下后牙舌侧间行弹性交互牵引，双尖牙间采用一根1/8规格皮圈（约50g力），磨牙间采用3/16规格皮圈（约50g力）。三周复诊，调整牵引皮圈规格及数量。第一个三周观察期后，确定是否配合平（斜）导、牙合垫等附件。该类错牙合极少采用上述附件，但不排除存在紧咬症者需用上述附件打开咬合，才可能在短期内快速牵引到位，进入保持。牵引期间颊侧弓丝采用0.016"镍钛弓丝，需矫治磨牙区不设腭杠、舌弓，避让牙合垫。
（2）上后牙牙弓局部小于下后牙牙弓局部或局部上后牙舌倾、下后牙颊倾形成的Ⅱ°～Ⅲ°反深覆盖错牙合，在上磨牙颊侧粘颊面管（或双尖牙粘托槽）、舌侧粘舌侧扣，下磨牙粘颊面管（下双尖牙粘托槽），于上后牙舌侧与下后牙颊侧间行弹性交互牵引，力值设定及复诊时间、注意事项同矫治正深覆盖一致。牵引期唇（颊）侧弓丝采用0.016"镍钛弓丝，同样，在需矫治磨牙区避让附件。
矫治双尖牙（磨牙）正（反）锁牙合：
正（反）锁牙合形成的机理基本同深覆盖，只是上下后牙牙弓局部大小严重不匹配或上下后牙局部颊（舌）向倾斜更明显。这类患者部分已出现不同程度颢颌关节疾患，对轻微者尽可能不加平（斜）导或牙合垫，而利用息止牙合提供的间隙来打开咬合行弹性交互牵引，效果不佳者短期使用上述附件，并叮嘱患者使用附件期间减小咀嚼力或咀嚼时取下附件，避免颞颌关节负荷加重。对颞颌关节病明显者建议暂不行交互牵引或先行一段时间的关节治疗再严格控制下行锁牙合的交互牵引，但力量要轻，起到引导锁牙合牙移动的目的即可。对双尖牙（磨牙）正锁牙合，托槽、颊面管、舌侧扣的粘贴位置同该两者在Ⅱ°～Ⅲ°正深覆盖矫治中的要求一致（同样，对双尖牙及磨牙反锁牙合中托槽、颊面管、舌侧扣的粘贴要求同在Ⅱ°～Ⅲ°反深覆盖矫治一致）。在后牙区正锁牙合交互弹性牵引矫治中，皮圈从上牙颊侧到下牙舌侧，皮圈使用规格为双尖牙锁牙合用一根1/8或两根3/16（力量约75g～90g），磨牙为一根3/16皮圈（力量约75g）。在后牙区反锁牙合交互弹性牵引中，牵引方向从上后牙舌侧到下后牙颊侧，皮圈使用规格同正锁牙合，牵引期唇（颊）侧弓丝同样采用0.016"镍钛弓丝。
另外，复诊时间尽量控制在3周左右，成年患者可允许四周左右复诊。因为每个患者错牙合牙对感受牙周压力的感应性及牙槽骨致密度不同。据笔者长期观察，过三周后约四分之一的患者牵引已发生较明显的改变。甚至有极少数患者只用一个月不到的时间就出现被交互牵引的上述错牙合牙发生了过矫正。所以，每三周左右复诊对绝大多数需行上述牵引的患者来说，是合理安全的。当每个患者配合牵引到位后，上下弓丝换成0.018"×0.025"不锈钢方弓丝，调整弯制到与牵引到位的现有牙弓完全吻合，起到保持作用。若上下牙列因其他原因还需要继续使用圆丝和细丝，则已牵引到位的上述错牙合牙仍需继续交互弹性牵引。只是弹性牵引力量减弱，皮圈规格增大，如1/8改为3/16，两根同规格的改为一根等等。
2 结果
由于每个患者每颗牙对牙周受压感应性不同，牙槽骨致密性有区别，配合上有区别，所以，在所选的50例相对配合的深覆盖、锁牙合患者中，错牙合牙的矫治时间从1～4个月基本达到正常覆盖。75对患牙均保持良好。
3 讨论
双尖牙（磨牙）正（反）锁牙合是常见的局部错牙合，极易造成咬合创伤及颢颌关节疾患[1]。采用局部弹性交互牵引成功的前提一定是：合适轻力、短期复诊、弱支抗控制伸长、吻合的不锈钢弓丝保持。在上述错牙合的弹性交互牵引中，牵引力量的控制是重点。笔者主张“牵引力”只需起到“牵”错牙合牙“引”向正确方向的作用。牙在被牵引后，在口腔内外各种肌肉运动力或牙齿咀嚼力作用下会呈近似平行移动的方式到位。本矫治理念不适合BoRon指数明显不协调造成的深覆盖、锁牙合畸形。常用弹性交互牵引力在50g～90g之间灵活使用。短期及时复诊对避免不必要的过度矫治（比如从Ⅱ°正深覆盖牵成反覆盖甚至锁牙合等等）有良好观察控制作用。用0.016"镍钛弓丝有控制被牵引牙过度伸长的作用，弓丝末端回弯处留适当位置不完全扣紧，这个“适当位置”既要做到避免扣太紧影响牵引速度及效果，又要做到避免因牵引伸长副作用出现不想见到的间隙。被牵引到位的患牙若不是特殊情况（如患者牙列中还有其他牙需做其他调整必须用细丝和圆丝）需换成具有一定强度的不锈钢方丝保持，该方丝弓弓形应与牵引后形成的真实弓形吻合。而对有特殊情况还需继续用圆丝者，则加制片段小辅弓或继续弱弹力牵引。这种方法也是在“提醒”被牵引牙应保持在哪个位置[2]。对于有较明显颢颁关节疾患患者很可能其病因就是因为过大的深覆盖或锁牙合造成。所以在其颞颌关节疾患被控制下短期快速纠正深覆盖（锁牙合）是必须和应该的[3]。牵引前，尤其是要用到平（斜）导、牙合垫等附件打开咬合者，应将可能出现的所有不良反应如实告知患者，取得患者主观上的配合和相关的思想准备。笔者用该方法处理这类患者几年中，除了两例中途出现颞颌关节疾患症状加重外，其余皆顺利完成弹性交互牵引的矫治。
参考文献
[1]郑麟蕃，张震康，俞光岩.实用口腔科学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2001：622-623.
[2]傅民魁，王邦康，王林等.常见错牙合畸形的矫治[J].口腔正畸学第5版.2012：253-256.
[3]林和平.成人后牙锁牙合的矫治[J].中华口腔正畸学杂志，2010，17（02）：112-113.
