袁建 张文中 梁庭栋
【摘 要】探讨痛风与冠心病已经成为了中老年人的多发病，严重影响了中老年人群的工作与生活。弘扬传统理论，发挥中医药在疑难杂症以及慢性病领域的特色，不断总结经验，将能有效改善中老年患者的生存质量，延缓疾病恶化进程、减少致残率等，都将发挥积极作用。
【关键词】异病同治;健脾和胃;冠心病;痛风;阶段专方
痛风为嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄受阻引起的一种慢性疾病，其临床特点是关节红肿热痛，反复发作。高尿酸血症、主要临床表现可见急性痛风性关节炎、痛风石沉积及关节畸形、功能障碍等。关节肿、热、痛为常见表象。冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，或冠状动脉性心脏病，也称缺血性心脏病[1]。由于诸多因素的变化，导致冠心病的发病率呈快速增长态势，发病年龄有年轻化的趋势。与痛风一样，冠心病严重威胁着患者的健康与生活。冠心病与痛风，尽管发病部位完全不同，但究其实质当归属同类。无论是病因病机还是治则治法，都有着共同之处即本虚标实，脏腑功能失调、情志因素或饮食不节，或嗜食膏粱厚味、劳逸失度或房劳等，湿、热、痰、瘀、虚等均为主要致病因素。完全符合异病同治要求。
目前西医治疗痛风的常规药物是秋水仙碱、别嘌呤醇和非甾体类抗炎药等药物，有一定疗效，但副作用较为显著，对消化系统及肝肾功能均有一定的刺激和影响。西医对冠心病的治疗原则主要是应避免各种已知的诱发因素并服用抗心绞痛药物，如硝酸酯类药物及抗血栓药物，前者容易发生耐药性，后者则长时间使用对胃肠道刺激较大。当情况较为严重时，可进行外科治疗或介入性治疗。这种治疗不仅费用昂贵，且维护时间长，作用周期有限。
临床实践表明，中医中药讲究全局观，注重辨证，分型而治，通过整体调节，标本兼顾。在组方遣药上，专方合方验效确切。无论在减少不良反应的发生，还是在机体整体调节方面，均有着西医不可比拟的优势。通过辨证论治，整体着眼，全面调节脏腑功能以及机体的阴阳平衡，以确切的疗效，减轻症状，缩短疗程，且有效避免了西药的毒副作用。现将一典型病例介绍如下。
某男，51岁。因膝盖及足趾疼痛难忍于2017年3月11日来诊。患者自述11年来，反复发作，且时间间隔在不断缩短。最初治疗一次，可以维持3个月左右，期间使用过一些激素类针剂，最近一年来，常常是三天两头的打针吃药。发作时小腿以下关节及手指关节肿胀严重，手指关节肿胀处有时流出浓缩的白色液体。发作时间最多间隔一周，近3个月里常常连续发作。在多家医院就诊乃至住院治疗，均无持续性疗效，复发周期不断缩短。最近一次治疗时间：2017年1月于某医院检查显示：血尿酸高。鉴于多年寻医问药，反复诊治收效平平，遂决定中医药治疗。尚自述冠心病近6年。来诊时亦明显感觉胸闷、气短，问诊被告之活动后加重。
经查：指趾关节、膝关节肿胀，食指及拇趾变形，轻触刺痛。长时间服用秋水仙碱、阿司匹林、别嘌醇等药物伤及胃肠。舌质暗苔薄白、脉沉细。西医诊断：痛风，冠心病。中医诊断：痹证，证属肝胃失调，痰湿困脾;
辨证分析：患者饮食不节严重，烟酒史20年以上，尤其饮酒不作控制，酗酒频率较高，且农村体力劳动繁重。故本症之病因病机非常典型，长期的饮食不节，劳逸不均，导致客邪阻络，血行不畅，终成瘀血内停。治法：疏肝和胃，健脾泄浊。方用三甲散合血府逐瘀汤，药物组成：鳖甲30g、龟板30g、穿山甲6g、地鳖虫10g、川牛膝20、桃仁、红花、当归、地黄各20g、陈皮10g、炒枳壳12g、甘草4g，生姜2片。日服1剂，连服9剂。
用药后诸症缓解，疼痛明显减轻。但停药后有反复。乃久病积重非短期治疗所能为。
分析：痰瘀互结，肝郁脾湿。故选三甲散合血府逐瘀汤以疏肝健脾和胃，燥濕活血止痛。三甲散扶正攻邪，祛瘀通络;血府逐瘀汤行血分瘀滞，解气分郁结，祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虑，行气无伤阴之弊。合而用之，使扶正培土健脾，血活瘀化气行。方中鳖甲、龟板、穿山甲、地鳖虫软坚散结，化浊祛瘀活血;牛膝活血通络，引血下行;桔梗、枳壳载药上行;陈皮理气和胃，行气宽中;桃仁、红花、当归、地黄活血养血，祛瘀通络而不伤阴。全方使肝气条达，脾胃和健，血脉畅通，达痛止络通郁解之功效。
2017年3月24日复诊：鉴于诸症改善，疼痛减轻并延长了间隔时间，但偶尔伴有胃疼，舌脉同前之现状。治以燥湿健脾和胃，益气通络疏肝。方用三甲散合补中益气汤加减，药物组成：鳖甲30g、龟板30g、穿山甲6g、地鳖虫10g、黄芪80g、人参10g、当归10g、萆薢15g，炒二芽15g、橘皮6g、甘草3g。日服1剂，连服7剂。
分析：初诊后症状改善，却脾胃失和;亦当顾及久病致虚，尤其过去长时间服用阿司匹林及利尿止痛类药物，严重伤害肾脾胃，故偶尔伴有胃疼。二诊方中取三甲散之化浊祛瘀、补中益气汤之大补一身之气。重用黄芪升阳固表，辅以人参益气健脾，二药重以扶正培本;二芽行气和中;萆薢祛瘀利湿。《医宗金鉴·杂病心法要诀》谓：“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，佐以萆薢、二芽，助脾运化，以资气血生化之源。全方凑活血通络行气，燥湿健脾和胃之功。
2017年4月4日3诊：胃脘不适消除，关节疼痛与胸闷稍有好转。遂强化祛湿通络，扶正益气。方用补中益气汤合薏苡仁汤加减，药物组成：黄芪60g、人参10g、生薏仁30g、苍术30g、泽泻25g、熟地15g、桑寄生15g、川牛膝15g、伏苓15g、白术l5g、萆薢10g、姜黄10g、木香l0g、桂枝10g、炙甘草5g。服用11剂后疼痛症状明显好转，胸闷缓解，行走较前便利，仍有麻木感。查：舌红，苔腻，脉濡。
健脾和胃虽然已效，但长期以来的影响及伤害根深蒂固，非一时一日可除，因此在后续的治疗中，仍然不可忽视，需进一步巩固疗效。依据现症，治当除湿健脾，理气和中，固本通络之法。方中黄芪、人参益气扶正;即重用黄芪大补元气，气旺血行津布瘀化痰去络通;生薏仁、苍术祛湿健脾，疏利经络;伏苓、泽泻、川牛膝利水渗湿，泄热和胃，通痹止痛;熟地、桑寄生益气补肾;姜黄，桂枝温经通阳，燥湿止痛;甘草和中调药。全方共奏祛湿通络之效。
2017年4月20日4诊：诸症消除，偶有麻木微痛。在原方的基础上加海桐皮10g，稀莶草10g仍服中药汤14剂。
分析：海桐皮、稀莶草祛风通络，散瘀止痛，加强温和功伐渐进之效。
2017年5月9日5诊，疼痛消除，麻木感轻微，二便、睡眠、饮食均可，行走轻便自如。依上方基础 ，减萆薢、姜黄，再服15剂以巩固疗效。
分析：患者致病因素及发展过程，符合祖国医学对冠心病及通风的描述情节。且由于后来的反复治疗、长期且不规范的用药、以及饮食劳逸均未得到有效改善，致使病情日益恶化，前因后果，历史沉积，都是在治疗中不可忽视的重要因素。综观治疗全过程，扶正益气、通络止痛是二病的治疗总则，具体手法上循序渐进。本案患者年级尚轻，其优势就是扶正益气培本见效迅速;但在饮食和劳逸上，又是控制难点。所以要高度重视“三分治七分养”。期间3诊后脾肾亏虚尤为明显，致湿邪内蕴不泄，宜健脾益肾，除湿通络，治当扶正祛邪巩固疗效。此后在补中益气汤合薏苡仁汤基础上加减。黄芪、人参、生薏仁益气健脾而为君药;熟地、桑寄生、川牛膝补肾强筋，益气生血;茯苓、白术除湿补气健脾。姜黄、泽泻、萆薢利湿泄浊，祛风除瘀，协同君药加强疗效。依据本病属痰瘀阻络的特点，加川芎、桃仁、木香行气导滞，活血化瘀，开郁止痛，加当归养血和血，共达行气化瘀、活血通络之目的，炙甘草调和诸药。全方共凑疏肝理气、健脾益肾、泄浊通络之功。在药物治疗的同时，对其饮食及劳逸都进行了严格的限制。专门制定了相应食谱，在保证营养的同时禁止高嘌呤食物的摄取。作息上做到早睡早起，辅以适当活动，调畅情志，增强治疗信心。
综观本症可归结为病程较长，肝郁化火，湿热内蕴，殃及脾胃。治疗上宜升降相衡，循序渐进。上述治疗归纳起来大致分为三个阶段：化瘀散结通络;扶正益气固本;标本兼治善后。愈后嘱其膳食有节，劳逸适度有序。1年后随访未复发。
讨论：痛风就体质而言，本病多以中、壮年男子多见，而男子以肾气阳刚为主，机体阳气亢盛，气有余便是火。湿热内蕴，在外易招致风湿热邪侵袭内外相引，同气相求，湿聚热蒸流注骨节，阻于经络骨骱烦痛[2]。而近年冠心病的发病亦有年轻化的趋势，长期劳作无度，嗜食膏粱厚味，忽视情志调节，导致本虛标实，湿热内蕴，瘀阻经络，“痹”而致病。二证究其实质，药物治疗乃不得已而为之，当以重养为主，建立科学膳食理念，树立养生全局观。动以畅悦勿过，静以宁心和缓。
痛风与冠心病，在祖国医学的描述中，认识较为统一的共同之处就是“痹”与“瘀”。综观文献报道以及经验总结，冠心病与痛风的中药治疗研究与临床实践，使用次数较多及疗效确切的都是中医传统经典名方中的基本组成成分，再结合临床实际化裁。似此虽然缕见缕效，但系统性较差，持续性不一。通过不断总结，深层次分析和应用。历代医家丰富的治疗经验，从纷繁的专方验方中寻找规律，在临床实践的辩证过程中，正确处理心、肝、脾、肺、肾阴阳平衡调理，切合病证功伐恰当适度，切勿急于求成。愈后科学膳食，劳逸均衡乃长治久安不二法宝。
（通讯作者：张文中）
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2005：1338.
[2]肖敬.从伏邪致痹理论探讨痛风性关节炎复发之病机特点[J].现代中西医结合杂志，2013，22（24）：2701-2703.
作者简介
袁建（1975-），女，苗族，湖南省洪江市人。硕士研究生。主治中医师。研究方向为中医。
张文中（1976-），男，四川省宜宾市珙县人。大学本科学历。主治中医师。研究方向为中西结合心血管疾病。
