李彦
【摘 要】目的：总结1例维持性血液透析合并CKD-MBD钙磷代谢紊乱患者的个案管理。方法：利用护理程序方法，发现患者存在的主要护理问题，明确护理目标，提供护理措施，并评价个案管理后患者钙、磷、甲状旁腺激素水平。结果：在个案护理中运用护理程序的方法，患者钙、磷、甲状旁腺激素数值恢复到达标水平并一直保持。结论：在维持性血液透析合并CKD-MBD钙磷代谢紊乱的患者个案护理中，通过运用护理程序的方法，能及时发现患者存在的主要问题并提供相应的护理措施，患者钙磷代谢紊乱等并发症得到一定缓解，改善患者的生活质量。
【关键词】血液透析;CKD-MBD;个案护理;护理程序
自2005年KDIGO指南建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴扩大为“慢性肾脏病（CKD）相关矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）。慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）是全身性系统性疾病，常具有下列一个或一个以上表现：
（1）钙、磷、PTH、碱性磷酸酶或维生素D代谢异常;
（2）骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常;
（3）血管或其他软组织钙化[1]。
CKD-MBD患者除表现为继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常之外，还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者因心血管死亡率明显增加[2]。2012年KDIGO指南建议标准：血液透析患者血磷水平控制在1.13-1.78mmol/L，血清校正钙水平维持在2.10-2.50mmol/L，血PTH维持在150-300pg/ml[3]。
预防和治疗CKD-MBD主要是四方面的内容，包括降低高血磷、维持正常血钙、控制继发甲旁亢及预防和治疗血管钙化[4]。
通过运用护理程序的方法对我科一例维持性血液透析合并CKD-MBD钙磷代谢的患者进行个案护理，制订一系列的护理措施，包括心理、饮食、用药指导、充分透析、运动指导、定期指标检测追踪护理等，个案护理后患者的总钙水平从1.9mmol/L上升至2.25mmol/L，血磷水平从2.14mmol/L下降至1.75mmol/L，血PTH水平从1319pg/ml下降至225pg/ml。
1 病例介绍
患者的基本情况：女，年龄59岁，于2017年1月开始规律血液透析。患者血管通路为左手AVF，干体重为47公斤，频率为每周三次，普通肝素抗凝，促红素10000单位每两周三次;每次透析脱水量约1.5L，历程4小时;有慢性胃炎既往史;
患者的环境与社会心理领域情况：本地人，育有1子1女，老伴陪伴身旁;报销方式为退休职工医保，教育背景为小学毕业，患病前为某纺织厂退休职工。
患者的心臟彩超及胸片检查情况：心脏彩超示二尖瓣轻度反流;胸片示心影增大，主动脉硬化;
患者实验室检查情况：无机磷：2.14mmol/L，总钙：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml。
患者的用药情况：维D钙咀嚼片（迪巧）：1片/Bid，阿法骨化醇胶囊（法能）：0.75ug/hs，缬沙坦胶囊（代文）80mg/bid，琥珀酸亚铁片：0.2g/tid，托拉塞米胶囊（丽芝）：10mg/bid，泮托拉唑钠肠溶胶囊（泮立苏）20mg/qd。
运用护理程序发现患者存在的护理问题，提供相应的护理措施，并评价个案护理后患者的钙、磷、血PTH的水平。
2 护理措施
通过上面的介绍患者的2.14mmol/L，总钙：1.9mmol/L，血PTH：1319pg/ml，患者最主要的护理问题是钙、磷、iPTH及维生素D代谢的紊乱，发生了CKD-MBD。护理目标是：磷、iPTH下降至血透患者目标范围，钙水平上升至目标范围，钙、磷、iPTH代谢紊乱得到控制。给予的护理措施包括：
（1）心理护理：血透患者由于病程长、医疗费用高以及每次内瘘穿刺带来的身体不适，常常出现恐惧、焦虑、烦躁等心理，影响机体内分泌失调，加重骨矿物质代谢异常，加重肾性骨病的进展，做好患者心理疏导，帮助患者了解CKD-MBD的相关知识，认识其重要性使其保持乐观、积极向上的生活态度。
（2）饮食护理：包括饮食的原则、饮食的技巧及饮食坚持;①饮食原则方面：充足的热量、优质蛋白、低盐低钾、高钙低磷和低胆固醇饮食，同时注意铁、锌和水溶性维生素的摄入以及控制水分的摄入[5]。②饮食技巧方面：改善烹调方法，肉及鱼类先水煮弃汤后再烹饪;焯水加工可使食物中磷含量减少50%[6]。③饮食坚持方面：CKD-MBD治疗及预防道路任重道远，贵在坚持，再坚持，而饮食原则的坚持尤为重要。
（3）用药指导护理：患者钙剂及磷结合剂都是服用维D钙咀嚼片（迪巧），服用该药时应避免空腹，需混在食物中服用（餐中嚼服）;服用活性维生素D3时：①指导患者宜睡前服用。②高钙血症，识别高钙血症的症状。③骨化三醇能增加血无机磷水平。④服用活性维生素D3药物时必须随访钙磷和iPTH数值，当iPTH小于150pg/ml甚至小于100pg/ml或出现高钙血症时，必须考虑停药。
（4）充分透析护理：每周3次，每次4小时的充分透析，并使用高通量透析器（贝朗Hips15），保证患者透析的充分性。
（5）运动指导护理：包括运动的好处、运动的选择及运动时的注意事项。①运动的好处：可以改善CKD-MBD患者的免疫能力，预防冠状动脉、呼吸及代谢系统疾病，稳定及改善血压;提高睡眠质量，缓解不良情绪，预防肌肉衰退及劳损，减缓骨骼老化，降低癌症的发生几率[7]。②运动的选择：如每天散步，打太极拳等，但应该避免剧烈运动。运动的注意事项：当患者出现行走困难时，鼓励其克服心理障碍，尽早使用拐杖、轮椅等医疗器械，避免发生跌倒及骨折[8]。
（6）定期指标监测追踪护理：每季度抽血化验结果及时告知患者，密切与医生沟通，医护合作，及时给予患者调整药物。尤其调整药物量或类型时，监测的时机及结果应跟患者及医生做好配合。图1是要根据患者iPTH的水平进行药物调整的过程。
个案护理后患者的钙、磷水平如图2、iPTH的水平如图3。
3 小结
（1）通过护理程序的运用，患者得到良好的结局，保持这样的结果，需要不断的持续质量改进。
（2）CKD-MBD患者疼痛护理及肢端皮肤坏死护理需要多学科合作，改善患者的生活质量。
（3）纵观本中心所有患者的钙、磷、IPTH水平，全部达标，仅有5%，做好患者的管理，逐个解决，任重道远。
参考文献
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[3]McMurray JJV， Parfrey PS. KDIGO Clinical Practice Guideline Working Group. KDIGO clinical practice guideline for anemia in chronic kidney disease.Kidney IntSuppl， 2012，2（4）：292-298.
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[8]蔡淑兰，刘雨丰.护理干预对肾性骨病维持性血液透析病人生活质量的影响 [J].护理研究，2012，26（17）：1581-1582.
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