李钰祥 陶宇 张晋如 魏东雪 郑晓帆 刘洋
【摘要】玉女煎作为治疗胃热炽盛证的传统中药方剂，被广泛应用于治疗消渴疾病，然其作用机制尚未得到系统阐述，该文结合中医整体治疗的观念，从分子水平、细胞水平、临床表现三个角度分层次探究玉女煎调理消渴证前后机体的相应脏腑变化，系统阐述其辨证施治的相关科学依据。
【关键词】玉女煎；消渴；自噬；代谢
【中图分类号】R242 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.06.00.02
玉女煎最早见于《景岳全书》之“新方八阵”，其用药讲究，方中之药各有功效而又互为补充，清胃热的同时联合补肾之阴虚[1]，滋养胃中元气，促进胃之和降。相关研究表明，消渴之胃热炽盛证，即2型糖尿病病因复杂，中医认为其病在中焦，久之可迁延伤阴；现代医学认为这是一种与神经内分泌失调有关的代谢性疾病。玉女煎作为治疗胃热炽盛证合并肾阴虚的常用方剂，历代中医名家对其机制进行了深入研究，现代医学的研究也较多，但相对零散，尚无系统总结。本文综合最新的研究成果，分别对中西医疗效机制进行深入探讨，重点从三个角度分层次探究玉女煎治疗消渴胃热炽盛证的作用机制，从而为这一证型的辨证施治提供现代科学依据。
1 中医对2型糖尿病的认识
二型糖尿病，中医称其为消渴胃热炽盛证，其表现有“三消”：口渴引饮属上消；善食易饥为中消；饮一漫一为下消，统称“消渴”（三消）。胃火炽热，上炎至肺，致肺阴被灼[2]，宣降紊乱，治节失调，肺津耗伤则烦渴引饮，此为上消。《内经》认为“精气并与脾，热气留于胃，胃热则消谷，谷消故善饥”，此为中消多食之因。胃腑炽热为实证，肾水上行熄火，热炽伤阴，致先天肾精不足，水火失调而生虚证，发之于外，则形消而多尿，此为下消。现代医学将其临床表现概括为多饮、多食、多尿和体重减轻。本病初期以燥热为主，病在中焦脾胃，病程较长者迁延伤阴，导致阴虚阳亢。由于本病系肾阴精不足，虚火游离，上灼肺胃所致，阴虚燥热互为表里[3]，故常采用清胃热补肾阴的方法治疗该病[4]。玉女煎以石膏为君，熟地为臣，佐以麦冬，知母，牛膝，清热养阴，活血化瘀[5]，具有“养阴清胃泻火以除阴虚内热”的药效，是治疗“消渴”类病症的常用中药。
2 玉女煎作用机制的研究进展
现代医学认为，2型糖尿病（T2DM）是一种由遗传和环境因素相互作用所引起的，以血糖升高和多种代谢紊乱为表现的内分泌代谢性疾病[4]，已成为继心血管病和肿瘤之后第三位危及人类健康和生命的非传染性慢性病。大量临床研究表明玉女煎治疗T2DM有着较为显著的疗效。 对其作用机制亦有研究，但尚无系统总结，现将其机理总结如下。
2.1 抑制自噬基因Beclin表达
已知正常的自噬作用是细胞清除机体中错误折叠的蛋白质和损伤细胞器，维持内环境稳态的最主要方式，自噬的异常表达可引起多种不良反应[5]。从“自噬”角度我们不难理解糖尿患者消瘦的原因：异常激活的自噬作用可造成胰岛细胞胞质及其细胞器的降解，导致胰岛B细胞结构和功能代谢受损，产生胰岛素的数量下降，不足以稳定机体正常的血糖水平，使细胞利用能量的过程受阻，组织器官联合受累。这在糖尿病的发生发展中起着关键作用。自噬的核心为自噬体形成，而Beclin1是一个关键的自噬调控分子，能与VPS34结合形成复合体，并通过一系列反应形成自噬体结构[6]。何才姑[7]等人通过免疫组化法检测玉女煎对自发性2型糖尿病GK大鼠胰岛自噬基因Beclin表达影响，发现经玉女煎灌胃治疗的GK大鼠，其自噬基因Beclin表达显著降低，说明玉女煎可通过抑制自噬基因Beclin表达，降低自噬细胞活性，从而达到减少自噬性细胞死亡，保护胰岛等器官的目的。
2.2 细胞组织水平的研究
现代医学对中药四性的初步研究揭示，玉女煎等寒凉药对机体的基础代谢具有显著的抑制作用。有学者[8]在对玉女煎的深入研究中亦证实，玉女煎对于神经内分泌系统的过度激活具有显著的改善作用，而机体的过度代谢是消渴病的典型表现之一，故推测玉女煎对T2DM的治疗作用与改善神经内分泌系统自身的过度调节，恢复机体正常代谢有关。董天宝等人通过建立T2DM动物实验模型，并用玉女煎对模型组大鼠进行反证，发现患T2DM组动物胰岛体积缩小，细胞数目减少，出现明显的空泡样变性。肾上腺皮质变薄，束状带细胞类脂质丧失，并见不同程度的变性和坏死。而经玉女煎反证组动物各项客观指标均较为正常，说明玉女煎的作用机制与抑制以上细胞凋亡相关；王静等人通过观察三种不同的中医治法对四氧嘧啶糖尿病模型大鼠的降糖作用，发现玉女煎能明显抑制糖尿病模型大鼠的血糖上升，且效果最为显著，但三组中药治疗组大鼠的糖耐量情况未见改善，糖代谢仍处于异常状态，而葡萄糖耐量实验可反映胰岛B细胞的功能是否正常，故玉女煎对胰岛B细胞并无明显修复作用，其暂时性降糖作用以及对已损伤组织细胞的治疗作用可能与其他因素相关。
2.3 玉女煎治疗糖尿病的临床疗效
多年来，对玉女煎治疗糖尿病作用机制研究虽少，但于临床水平的研究较为完善，多篇文献证实，玉女煎能有效缓解患者的临床症状，对血糖，血脂有着显著的降低作用，程红梅等人对60例T2DM患者进行玉女煎加味治疗，发现其能显著缓解疾病症状，降低患者的血糖及糖化血红蛋白水平，减缓并发症的发生与发展过程，认为该药可在临床上推广应用。
3 结 语
玉女煎一方，立意独特，寓意深邃，把握了胃经与肾经的特殊关系， “脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，说明肾与胃之间存在相辅相克的关系。玉女煎治疗糖尿病的机制，正是建立在肾胃这一辩证关系上。胃气畅通无阻，则胃自然发挥其水谷之海的作用；脾胃腐熟、运化无碍则水谷精微不断；水火既济，则肾阴得补，精气不泻，各病也更易痊愈。现代医学的支持疗法与此有很大的相似之处，一个健全的机体，必然要有能够供其全身细胞利用的营养，有良好的内环境，才能抵御外来的入侵。玉女煎治疗二型糖尿病的作用靶点与机制较为复杂，目前可肯定的是其疗效与抑制自噬基因Beclin表达，间接保护胰岛细胞有关，另外，其能抑制过度激活的神经，调节机体异常代谢也对二型糖尿病的恢复起一定作用。
参考文献
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本文编辑：徐 陌
