苟弘萍 郑涵 董湘玉
【摘要】晕厥是儿科常见急症，是由于短暂的全脑低灌注导致的一过性意识丧失及体位不能维持，具有起病迅速、持续时间短、可自行恢复等特点。因其反复发作性，晕厥常导致儿童躯体及心理的伤害，甚至发展为抑郁症及心理行为发育障碍。此外，这种突发的头晕或者晕厥常会导致持续的发病率上升、生活质量下降以及高卫生保健费用，已成为晕厥儿童及父母非常关注和焦虑的问题。本文就儿童晕厥分类、儿童时期心理发展特点及晕厥儿童心理状况、以及晕厥儿童出现一定程度心理问题可能发生机制进行综述。
【关键词】儿童；自主神经介导性晕厥；心身障碍
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.36..03
【Abstract】Syncope is a common pediatric emergency，is due to transient cerebral hypoperfusion leads to a loss of consciousness and position can not be maintained，with rapid onset，short duration，self-recovery and so on.Because of its recurrent nature， syncope often lead to physical and psychological harm to children，and even develop into depression and psychological and behavioral disorders.In addition，such sudden dizziness or syncope often leads to a sustained increase in the incidence，a decline in the quality of life，and a high cost of health care，which has become a matter of great concern and anxiety to children who have syncope and their parents.This article reviews the classification of syncope in children， the characteristics of psychological development in childhood，the psychological status of children with syncope，and the possible mechanism of the psychological problems in children with syncope.
【Key words】Children；Neurocardiogenic syncope；Psychosomatic disorder
1 儿童晕厥的种类及特点
晕厥（syncope）是由于一过性脑供血减少或中断导致的临床急症，主要表现为一过性意识丧失，伴有肌张力丧失、自主体位不能维持而摔倒，过程多为短暂性、自限性[1]。它是儿童和青少年期常见疾病，临床上直立倾斜实验是其重要的诊断方法之一[2]。据国内报道，晕厥发作存在昼夜节律，不同时间段内的发作频次存在性别和年龄差异[3]。儿童晕厥的病因复杂，主要包括自主神经介导性晕厥和心源性晕厥，另有少部分患儿目前病因不明[4]。全国多中心大样本研究显示，自主神经介导性晕厥是儿童晕厥中最常见的基础疾病，占70%～80%，心源性晕厥占2%～3%，另外约20%为不明原因晕厥[5]。
（1）自主神经介导性晕厥
自主神经介导性晕厥（neurally mediated NMS）是以由自主神经介导的反射调节异常或自主神经功能障碍作为主要因素所导致的晕厥，多为功能性疾病[6]。自主神经介导性晕厥主要包括：血管迷走性晕厥（血管抑制型、心脏抑制型、混合型）、体位性心动过速综合征、直立性低血压、直立性高血压、境遇性晕厥、颈动脉窦敏感综合征。其中血管迷走性晕厥及体位性心动过速综合征为最主要的血流动力学类型，约占自主神经介导性晕厥患儿的95%。基于自主神经在儿童时期的发育特点，绝大多数患儿发病年龄在5岁以上。但在婴幼儿阶段的屏气发作可能是自主神经介导性晕厥的特殊类型之一[7]。
自主神经介导性晕厥通常有三个阶段：第一阶段称为前驱阶段，可持續数秒至数分钟，患者经常会复发，出现头晕、腹痛、恶心、听觉或视力的变化，甚至头痛和意识变化。第二阶段以意识丧失为特征，持续时间从几秒到几十秒不等，不被病人记住，有些人感觉到“断开”的感觉，能听到声音，但无法回应。第三个阶段为恢复期，持续5至30分钟，其特征为疲劳、眩晕、虚弱、头痛和恶心，随后恢复正常，有些患者可能会持续更久[6]。
（2）心源性晕厥
心源性晕厥是由心脏的结构或节律异常为主要因素导致的晕厥，其核心是心脏有效射血减少或停止，导致心输出量不足，进而引起脑缺血[4]。文献报道，心源性晕厥的发病年龄较自主神经介导性晕厥的发病年龄偏小，但男女比例无明显差异，其诱因主要为运动及精神紧张[8]。儿童及青少年运动性猝死也多为心源性晕厥，故儿科临床医生应提高对心源性晕厥的认识，尽早识别及处理，降低猝死风险。在诊断过程中应细致排查此类病因，及时发现诊断线索。金红芳等[9]报道，改良Calgary晕厥症状评分可作为临床上鉴别心源性晕厥和血管迷走性晕厥的初步方法，具有较高的灵敏度和特异度；评分≤-3高度提示儿童心源性晕厥的可能。此外，Zhang等[10]研究发现心电图异常以及运动诱发晕厥也是心源性晕厥的高危因素，对于心源性晕厥的诊断具有提示意义。
（3）不明原因性晕厥及假性晕厥
目前，儿童晕厥仍有20%左右原因不明。儿童晕厥因不管可知的病因如何，突发事件的致病性最终归因于心输出量减少或外周血管扩张或两者共同作用，导致脑血流量的减少，意识和姿势丧失。但临床上还有一些疾病[11，12]：包括癫痫、代谢紊乱（如低血糖、低氧血症、过度通气导致低碳酸血症）以及精神心理因素，也会导致意识障碍，易误诊为晕厥。上述情况均不是由于短暂全面脑缺血导致的发作性意识丧失，在临床上，医生应严格进行鉴别诊断。
2 儿童时期心理发展特点
儿童处于心理形成和发展的重要阶段，其心理发展有多方面的特征，由于其自身心理发展的不成熟性，容易受外界的影响，这也是儿童相较成年人更容易出现心身障碍的基础原因。其中，不同年龄阶段儿童心理发展又各有特点。
（1）学龄前期儿童的心理发展
学龄前期儿童，随着生理和心理的发展，孩童开始学习如何在这现实的社会环境里学会自行生活。因其运动与知觉机能进步，孩童的生活范围大为扩展，他们喜欢到处探索，了解外界环境，并试图自己处理、解决问题。同时，如果不能按照自己的欲望或行动的意思去表现，受到阻挠，孩子们就会容易产生“罪恶感”[13]。
（2）学龄期儿童的心理发展
学龄期是指6至11～12周岁，此期儿童正处于小学阶段，是为一生的学习活动奠定基础知识和学习能力的时期，是心理发展的一个重要阶段。儿童开始接受正规教育，承担一定的社会义务。社会地位、交往范围、生活环境都发生了巨大变化，儿童心理发生质的飞跃。各种感觉的感受性不断提高，注意的稳定性逐渐延长，范围逐渐扩大，注意的转移逐渐灵活协调。此期，儿童多面临角色转换问题。学龄期儿童的任务明显较以往增多，此期主要心理矛盾就是学校适应问题、同学之间的社会交往问题[14]。儿童心因性疾病多发生与学龄期，可能与学龄期角色转换有关，对于常常突发的晕厥，很大程度上会影响患儿的心理健康。
（3）青春发育期儿童的心理发展
青春发育期以少年期为主，主要指11～12岁至15～16岁，这个时期的儿童正处于初中阶段。少年期是个体生理迅速发育直至成熟的一段时期。该阶段的儿童生理、心理和社会性发展方面都出现显著的变化，其主要特点是身心发展迅速而又不平衡，是经历复杂发展，又充满矛盾的时期，因此也被称为困难期或危机期。
少年期生理发展的加速和性成熟的加速，使少年儿童对自己的生理状况不适应，甚至会对这种突然到来的急速发育产生陌生感与不平衡感，从而出现诸多心理生物性紊乱。由于对生理变化的不适应，他们会对症状过分夸大，乃至造成情绪紧张和焦虑。严重时会影响学习和健康。青春发育期较易出现的心理疾病有神经症、病态人格、躁狂症等[15]。
3 晕厥儿童心理状況及发生机制
晕厥为儿童时期常见急症，占急诊量的1～2%[16]。国内资料显示20%～30%的5～18岁儿童至少经历过1次晕厥。其中，发生率，女性高于男性。反复的晕厥发作严重影响儿童的身心健康及学习、生活质量[5]。
（1）晕厥儿童心理状况
儿童时期晕厥，血管迷走性晕厥占自主神经介导性晕厥绝大部分。因此，有国内学者[17]通过儿童“抑郁障碍自评量表”及“焦虑性情绪障碍筛查表”探讨了血管迷走性晕厥儿童的心理因素。研究发现儿童血管迷走性晕厥与焦虑、抑郁关系密切，晕厥儿童较健康儿童食欲减少，躯体化症状、烦恼、抑郁情绪及丧失信心增加。此外，躯体化或惊恐、广泛性焦虑、分离性焦虑、社会恐怖与学校恐怖普遍存在。有外文报道[18，19]，通过向父母及患儿收集儿童行为量表（CBCL）调查问卷。研究发现，在自主神经介导性晕厥的儿童中发现存在显著的情绪-行为问题，特征是戒断、焦虑、抑郁和躯体疾病。
（2）晕厥儿童心理问题发生机制
目前，针对晕厥儿童心理问题发生机制，国内外研究报道极少。据国外研究报道，儿童意识丧失与患者的精神病理学易感性相关[20，21]。伴有晕厥发作的儿童显出戒断、抑郁、身体症状、焦虑和抑郁的情绪状态，并且容易出现更加面向内部化方面的情绪和行为问题。对于晕厥儿童，没有器官病理学并不能排除心理障碍的存在。
对于儿童，“身体”是孩子唯一一个几乎在语言发展之前，通过它来表达情绪的主要工具之一。因此，在心理痛苦的情况下，孩子通过诉诸躯体症状，表达情绪，阻止精神心理状况[22]。儿科晕厥患者使用以“爆发性”为主的处理压力事件的方式，这与采用“心理和情绪”过程解决问题的同龄人相比，显示出了更低的解决问题能力，表现出更大的社会退缩状态。
此外，有国外文献[6]报道，从心理学的角度，自主神经介导性晕厥患儿存在创伤性区域，这一区域的特点是焦虑和或抑郁、自我退缩、躯体化抱怨等。报道指出，创伤发展区域可能与依恋病理学有关。据这种病理学，早年混乱的依恋关系，致使父母不能给儿童提供一个容忍和化解情绪问题的“工具”[23]。据国外学者Schore JR和Schore AN的观点[24]，早期的亲子关系环境，通过激活、唤醒非常高水平的压力反应，且不提供修复过程，会诱发孩子处于恐惧、愤怒、痛苦，分离等消极情感的持续创伤状态。混乱的依恋体验被无意识地印在婴儿的右脑中，并编码了情绪调节策略的不足，这些策略在情感人际压力的瞬间触发，导致儿童容易出现精神心理问题。实际上，在发生诸如哀悼，父母分离，疾病，住院等压力事件时，儿童机体在产生防御反应时，可能会重新激活这些未经治疗的儿童、青少年创伤区域，引发真正的“心身”反应，导致躯体症状。
4 结 语
随着现代医学模式改变，医学理念更加注重患者的身心健康，尤其是身心还不成熟的儿童。随着本类疾病的临床研究不断深入，人们逐渐认识到，反复的头晕或者晕厥，及持续性症状对儿童身心健康造成了严重影响，是父母和孩子非常焦虑和担忧的问题。儿童晕厥中，自主神经介导性晕厥为最常见的晕厥类型，其发病率约为70%，一般为良性病因。自主神经介导性晕厥可能是心身疾病潜在精神病理学脆弱性的表达。从躯体角度，通常儿童晕厥发作是通过良性的血管迷走神经反应来表现，并且在情绪行为方面伴随着内化症状（焦虑，抑郁，退缩和躯体疾病），是通过失去意识来维护机体的防御机制。因此，儿童晕厥临床诊断中，除了严格区分晕厥与“假性晕厥”，充分认识自主神经介导性晕厥，重视心源性晕厥的识别；我们还应该认识到，对于晕厥患儿，仅通过对“心身障碍”方面的评估，对儿童年龄段的晕厥的治疗似乎是无用的，儿童晕厥可能是心身疾病潜在精神病理学脆弱性的表达。因此，我们同时要注意跨学科的联系，通过重建正确的心灵联系来促进生理恢复正常。
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本文编辑：李 豆
