杨钧哲+李云
【摘要】脑卒中俗称中风，是指因各种诱因突然起病，迅速出现局灶性神经功能缺损为特征的急性脑血管病，表现为脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性脑血液循一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征，为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病。其中女性脑卒中的病情更加复杂，治疗更加困难。女性一生的脑卒中危险比男性高，女性脑卒中在更年期发生率明显增加，危险因素更多，更复杂。本文将从流行病学、发病机制、危险因素等方面的最新研究进展对其进行综述。
【关键词】女性脑卒中；发病机制；危险因素；进展
【中图分类号】R741 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.24..04
Progress in female stroke research
YANG Jun-zhe1，LI Yun2
（1. University of Dali clinical medicine， Yunnan Dali 671000，China；
2.Department of neurology， first affiliated hospital of Dali university， Yunnan Dali 671000，China）
脑卒中包括缺血性脑卒中和出血性脑卒，作为一种急性脑血管病，有较高的复发率、致残率、致死率，严重影响了患者的身心健康和生活品质[1-2]。女性脑卒中病情更加复杂，女性比男性在众多因素方面具有显著差异，包括妊娠、免疫、激素、分娩等因素，直接影响女性脑卒中的发病风险和临床转归，通过研究女性脑卒中危险因素及其特征，有利于对女性脑卒中采取切实有效的预防措施。因此，应重视女性卒中防治[3]，从而降低其发病率和病死率及与之相关的疾病负担。
1 流行病学
新近调查研究表明，脑卒中是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，脑卒中发病率呈上升趋势，缺血性脑卒中发病率高于出血性脑卒中；缺血性脑卒中和出血性脑卒中的发病率多为男性高于女性[4]。但女性的脑卒中增长幅度明显高于男性，女性更年期之后发生卒中的女性/男性比率呈上升趋势[5]。
（1）缺血性卒中
女性在大多数年龄段的缺血性卒中发生率低于男性，但在最大年龄组（>85岁）女性卒中发生率比男性高或相接近[6]。老年女性中缺血性脑卒中总体死亡率高于男性。但年轻女性的缺血性卒中死亡率低于男性[7]。
（2）出血性卒中
女性的蛛网膜下腔出血总体发生率高于男性，但年轻男性蛛网膜下腔出血发生率高，更年期后女性的蛛网膜下腔出血发生率要高于男性[8]。女性脑卒中发病率上升可能是脑卒中危险因素众多而且复杂，控制效果差，导致的发病后的治疗和康复理疗不够系统[9]。
2 发病机制
2.1 缺血性脑卒中发病机制
是由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应障碍（因局部血管狭窄、闭塞而导致的血流中断），导致病灶内神经元坏死，周边部存在神经元尚可恢复的缺血半暗带，即脑梗死（梗死灶的大小和可逆程度取决于闭塞动脉的大小和侧支循环建立时间的有效性）；动脉闭塞的病理机制是动脉粥样硬化和血栓形成，也可能是糖尿病、高血压、脉管炎所致的小动脉退行性病变[10]。
2.2 出血性脑卒中发病机制
局部血液循环紊乱（血流动力学因素血压突然升高或降低）导致脑部供应血管的破裂出血，形成脑内大小不等的血肿，即脑出血，出血部位位于脑室内或蛛网膜下腔，与脑脊液混合流散，从而形成脑室内出血或蛛网膜下腔出血。而血液流变学因素是激发机制，如血液黏度的改变、红细胞增多、血小板聚集[11]。
就性别而言，男性的脑卒中风险要高于女性，绝经前女性较男性相对更能抵抗脑血管疾病，但女性在50～70岁年龄段脑卒中风险逐渐高于男性[12]，在诸多致使脑卒中患病因素中，雌激素通过舒张动脉血管，调节脂质代谢，增加HDLC水平和降低LDLC水平，抗血小板聚集和抗氧化稳定血管内皮功能等多种途径显著减少脑血管疾病的风险[13]，因此雌激素在抗脑动脉的粥样硬化及神经保护方面具有一定的作用。随着年龄增长，尤其女性绝经后雌激素水平的下降，血管危险因素暴露，女性的脑卒中危险率增加，脑卒中发病率明显高于围绝经期及绝经前期，特别是女性脑出血患者绝经后期发病率明显
增高。
3 相关危险因素
3.1 高血压
是脑卒中最重要的可干预的危险因素。收缩压和舒张压的升高与脑卒中的发病风险正相关。女性高血压患者首次卒中风险更高，研究表明收缩压>160 mmHg和舒张压>90 mmHg，卒中危险因素高于血压正常者。在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10 mmHg，舒张压每增加
5 mmHg，卒中的发病率比血压正常者高[14]。女性比男性更易患高血压，特别是绝经期女性的高血压患病率高于男性，降压治疗对女性脑卒中的影响以及对降压药物的反应有待进一步研究[14]。
3.2 糖尿病
是缺血性脑卒中的独立危险因素[16]，糖尿病是指胰岛素分泌减少或作用抵抗导致的血糖增高。对机体的脂肪代谢﹑
血管内皮细胞功能产生影响，导致微血管的变性改变，胆固醇合成旺盛，脂质沉积在血管内皮上，会加速动脉硬化，使血管壁狭窄或闭塞致使糖尿病患者脑卒中发生率高于非糖尿病患者，卒中复发率远高于非糖尿病
患者[17]。
3.3 心房颤动
是最常见的持续性心律失常，其发病率是随年龄增长而成倍增加。房颤致使血流动力学改变，易形成血栓，是重要的可干预性脑卒中危险因素。女性房颤患者，卒中风险更高，且能從抗凝治疗获得最大益处，当前抗凝治疗是降低房颤患者脑卒中风险最重要的治疗措施[18]。例如阿司匹林、氯吡格雷等新型口服抗凝药是替代华法林预防卒中和全身性栓塞的一种有效方法，但在新型口服抗凝药血药浓度方面出现叠加效应，要防止药物过量[19]。应进一步探寻对女性房颤患者最佳的治疗方案以降低卒中风险。endprint
3.4 妊娠
是女性特有的生理學过程。妊娠期间分泌两种重要激素：雌激素和孕酮，特别是雌激素会刺激肝脏产生各种促凝血因子，使凝血因子逐渐增加。女性妊娠的第3个月易发生血栓栓塞并发症。妊娠期脑卒中风险高于非妊娠期年轻女性，其中以妊娠晚期和产后的脑卒中风险较高[20-21]。尤以妊娠期血压升高的女性先兆子痫发生率的脑卒中风险更高，有高血压综合征病史的中青年女性脑卒中患者病情
更重[22]。
3.5 口服避孕药
口服避孕药是女性脑卒中的危险因素之一。避孕药会促进纤维蛋白原和抗凝血酶原的生成，并形成前体血栓。长期口服避孕药会致使凝血功能障碍，若同时存在脑卒中相关危险因素，则缺血性脑卒中的发生率将显著提高。其中高血压及心肌梗死[23]患者长期口服避孕药与出血性脑卒中之间的关系有待进一步研究。因此建议伴有脑卒中危险因素的女性患者应尽量避免使用避孕药。
3.6 绝经期和绝经后体内激素水平失衡
绝经期前后体内激素水平发生紊乱，导致脂肪、糖代谢异常，出现肥胖、高血压、高血脂、高血糖、胰岛素抵抗等[24]，体内激素水平的失衡与女性脑卒中发生率呈正相关。导致绝经期后女性脑卒中发病率上升主要与雌激素水平下降有关。雌激素主要是通过受体介导产生作用。雌激素受体通过表达神经细胞、星型胶质细胞而介导雌激素的脑保护作用。Raval等[25]发现海马区雌激素受体β基因沉默能加速神经元死亡，雌激素通过质膜与雌激素受体结合，从而使雌激素与热休克蛋白形成的复合体释放出来，以二聚化入细胞核。研究发现雌激素对
MAPK/PI3K/AKT 信号传导途径中重要细胞的调节使存活信息发挥神经保护作用[26]。雌激素具有抗炎性反应，可以抑制胶质细胞的活化和抑制炎症介质的产生。在缺血性脑卒中中，血管内皮功能紊乱是发病机制的重要环节，雌激素神经保护作用与一氧化氮相关，通过增强内皮型一氧化碳合酶的活性，可以增加脑血流量[27]。研究发现，雌激素通过对血管内皮依赖性超极化因子的调节从而使血管平滑肌得到舒张。雌激素还能通过加强线粒体功能，促进ATP的生成，减少氧化应激反应造成的脑缺血再灌注损伤[28]。研究发现，雌激素能促进新生的神经元向脑受损区迁移，Cheng 等[29]发现小鼠栓线脑卒中模型，给予雌激素的去卵巢小鼠的侧脑室区和海马齿状区新生神经元数量增多，而且还可调节血管内皮细胞的增殖、重塑，可提高促血管新生物质的形成，促进大脑新生血管的
形成。
3.7 先兆性偏头痛
先兆偏头痛是女性缺血性卒中的一个危险因素，与卒中的关系在女性中更为密切，特别是出血性脑卒中，加之高血压、糖尿病、高血脂等卒中风险。临床上有偏头痛的女性，尤以同时有吸烟和口服避孕药等危险因素，会大大提高视觉先兆偏头痛的风险，进而增加脑卒中的风险。可能与内皮功能障碍、血管痉挛、促血栓形成状态以及自发性颈动脉夹层等有关[30]。
3.8 颈动脉粥样硬化
脑卒中的独立危险因素，可作为诊断和预测脑梗死的重要参考指标。肥胖的女性脑卒中高危人群中颈动脉内膜增厚及斑块形成较正常人群高，与脑卒中的发生率呈正相关。肥胖的女性患者体内脂肪大量堆积，脂质代谢发生异常，促进内皮细胞迁移、平滑肌细胞增生及血管钙化从而加速动脉粥样硬化形成。血管内皮细胞通过诱导血管紧张素酶，促进血管紧张素的生成，血管收缩，加之血液流速减慢，加剧血栓及动脉粥样硬化的形成。
3.9 非动脉粥样硬化性血管病
（1）可能颈内动脉以及颅内段动脉异常有关，如先天性颈内动脉血管袢，血管迂曲变形致使脑内供血减少，以及大脑中一些侧支循环途径闭塞。（2）脑血管壁局部的先天性缺陷和颅内动脉瘤，不破裂出血伴压迫的局灶性症状，引起缺血性脑卒中；若动脉瘤破裂出血，引起脑血管痉挛脑卒中。（3）脑动脉炎：血管内膜炎合并抗磷脂抗体损伤血管会产生局灶性脑缺血，如结节性多动脉炎，颞动脉炎，系统性红斑狼疮，硬皮病等结缔组
织病[31]。
3.10 脑静脉窦血栓形成
在≥1个静脉窦中出现血栓导致的一种脑卒中类型，也是性别差异最明显的卒中类型。临床表现为剧烈头痛，性别差异主要与激素和妊娠关系密切，其中女性患病率占70%以上，主要集中分布在31～50岁年龄段女性患者。对于有潜在血栓形成的危险因素的女性患者，应进行血栓形成因素的筛查，为有效的治疗提供证据支持[31]。
4 结论与展望
通过对女性脑卒中进展的研究，发现女性脑卒中的发病机制更加复杂，临床表现更加多样，其中危险因素更多，因此我们必须对女性脑卒中的危险因素引起足够重视。女性脑卒中发病率随着年龄的增高而增加，本文通过对女性脑卒中发病机制与雌激素的脑保护作用关系的研究发现：绝经期前女性分泌有雌激素，脑卒中发病率相对较低，但随着绝经期的到来，雌激素分泌减少脑卒中发病率也随之增高。房颤也是女性脑卒中患者的相对独立的危险因素，当然这与女性病人中冠心病、心瓣膜病等心脏病的比例相对较高有一定关系。因此，女性脑卒中患者采取有效的一级、二级预防措施，对降低女性脑卒中的发病率，死亡率和致残率具有巨大的作用，对预防女性脑卒中的发生具有重要的临床指导意义。
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本文编辑：李 豆endprint
