程晓娟 谢娟 黄海平 李正胜 卢晶晶
【摘要】目的 良好的血管通路是保证透析充分性的前提，自体动静脉内瘘是最优选、使用最多的血管通路，目前动静脉内瘘失功比例依然很高，近期研究表明远红外线治疗可以改善血管内皮细胞功能，增加血流速度；本研究是在远红外线基础上应用中药外涂改善内瘘功能、促进内瘘成熟，预防并发症的发生，以评价外涂中药的疗效。方法 选取我院2017年4月～2018年4月收治的58例维持性血液透析患者；血管通路为上肢前臂自体动静脉内瘘，随机分为A组31例（远红外线联合桂龙护瘘酊外涂）及B组27例（远红外线治疗），两组方法均使用一年后，在B超下观察内瘘血管壁增生情况、血管直径及内瘘不良事件。结果 A组治疗后血管内皮厚度低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）；对比两组内瘘不良事件，A组少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 远红外线虽然可适当增加血管内皮厚度及血流量但效果并不明显，联合桂龙护瘘酊外涂，可显著降低血管内皮厚度；桂龙护瘘酊联合远红外线治疗可降低内瘘不良事件的发生，值得临床推广。
【关键词】动静脉內瘘；远红外线治疗；桂龙护瘘酊；维持性血液透析
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.32..02
一个质量好的血管通路是保证维持性血液透析（MHD）顺利进行的前提，并能够提高MHD患者的生活质量。根据美国肾脏基金会-肾脏病肾脏病预后质量倡议（NKF-KDOQI）的建议，动静脉瘘（AVFs）是不同类型的血管通路的首选[1]，因为它具有较低的并发症和较高的长期使用率。然而，新建立的AVFs在12个后只有约60%可以正常使用[2]，通过远红外线早期干预动静脉内瘘可以提高内瘘使用率，减少并发症的发生[3]。笔者在临床工作中发现再远红外线基础上外涂我科的协定方（桂龙护瘘酊）能更好的保护患者内瘘血管，降低并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
病例纳入标准如下：①明确诊断为慢性肾衰竭，并经专科医师通过超声及物理检查，参阅《中国血液透析用血管通路专家共识》[4]评定內瘘成熟；②前臂头静脉-桡动脉吻合者；③未发生血栓、动脉瘤等并发症；④愿意并接受本研究的治疗方案及随访，签署知情同意书。排除标准：①高位瘘及人工血管；②皮肤疾病及过敏体质者；③不愿意接受本研究的治疗方案者。
1.2 一般资料
选取我院2017年4月～2018年4月在贵阳中医学院第二附属医院肾内科血液净化中心行血液透析并符合纳入标准的患者MHD患者58例，其中男32例，女26例；年龄22～70岁；透析龄1～12年；其中，A组3人、B组5人转诊外院血液透析治疗，A组1人出现皮肤过敏反应退出，见表1。
1.3 干预方法
两组均透析约30分钟后开始远红外线治疗，治疗时间40分钟，距离皮肤距离25 cm；压迫止血方法相同；透析时间为3次/周，4h/次，血流量250～300 ml/min，透析液流量500 m1/min。
A组：在透析间期应用桂龙护瘘酊涂擦内瘘血管走行皮肤，每日三次。
1.4 观察指标
使用一年后，在B超下观察各穿刺点血管内膜，取平均值进行评估比较血管增生情况；选取吻合口处血流量进行比较血流情况；统计内瘘不良事件：定义为内瘘血流无法满足透析，或需求干预改善内瘘功能。
1.5 统计学方法
应用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料用（平均数）表示，应用秩和检验比较血管内皮的变化，两组临床特征及内瘘失功情况使用卡方检验或Fisher's检验完成的，P<0.05具有统计学意义。
2 结 果
两组在治疗前对比血流量及血管内皮厚度无统计学差异，每组治疗后血流量和血管壁厚度与治疗前比较无统计学差异；两组在治疗后血流速度无统计差异；A组治疗后血管内皮厚度低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
两组在治疗一年过程中A组患者血管通路均通畅，没有患者需要血液透析干预；B组患者2名内瘘血栓形成，介入下取栓、球囊扩张，内瘘功能恢复，1名患者内瘘无法恢复更换为长期血液透析导管，1名患者调整为人工血管。对比两组内瘘不良事件，A组少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨 论
肾脏替代治疗是终末期肾脏病（ESRD）患者唯一有效的治疗措施，而目前只要以MHD为主，良好的血管通路是血液透析患者透析充分的前提，因此对于血管通路的维护是至关重要的。
国内有文献报道远红外线改善患者内瘘细胞功能，增加内瘘使用率、促进内瘘成熟[5]，远红外线可使血管扩张，促进皮肤微循环，增加血流速度及新陈代谢。而本课题中应用远红外线在改善血管内膜厚度及血流上虽然均值有所改善，但并不具有统计学意义，但在一年内瘘失功约18%，较以往以往报道内瘘失功率接近[7]，说明远红外线在改善内瘘功能，促进内瘘成熟上效果一般[6]。远红外线联合外涂药物可明显改善穿刺点疼痛、血肿，降低动静脉内瘘并发症。
本临床研究旨在于初步探究通过外用中药的方法干预内瘘功能。桂龙护瘘酊组成如下：肉桂、红花、乳香、地龙、没药。通过对肉桂药理作用及化学成分的研究，肉桂具有很好的抗菌、抗炎作用，肉桂对多种临床菌株：表皮葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、绿脓杆菌、白色链株菌等多种菌种均有抗炎活性[10-13]。皮肤是人体与外界的最大屏障，易受环境感染，故皮肤表面的菌群种类繁多，常见有葡萄球菌、链球菌、绿脓杆菌、白色链株菌等。乳香也具有抗炎、抗氧化作用[8]。当手术过程中，人体表皮受损后，若消毒不彻底，皮肤表面细菌易进入皮下组织，当机体免疫功能低下时，细菌在伤口处（即手术吻合口处）大量繁殖，导致穿刺区域的感染。而桂龙活血酊中的肉桂、乳香具有对多种细菌的抗炎作用，可以起到术后的抗炎及细菌杀灭作用，从而减轻了内瘘炎症反应及内瘘并发症的发生。红花为活血化瘀的经典中药之一，通过对红花药理及作用的研究，红花具有抗血栓、抗氧化、抗动脉粥样硬化、抗炎作用[9]。内瘘术后的患者，静脉动脉化，通过红花的作用预防了血栓的形成，减少因内瘘血栓形成而导致的内瘘闭塞，且据研究发现，红花可通過降血脂及抗氧化来预防动脉粥样硬化，内瘘术后动脉化的静脉通过红花的作用，减轻动脉化的静脉的粥样硬化程度，进一步的改善了血管的弹性，增加了血管的使用寿命。没药具有抗炎、降血脂、镇痛的作用[10]。根据现代医学的研究发现，地龙抗血栓、镇痛、消炎作用用[11]。结合桂龙护瘘酊中各种药物成分的共同作用，肉桂、乳香、红花、没药、地龙的共同抗炎作用，降低了内瘘患者的炎症反应发生；红花联合地龙避免内瘘术后血栓形成，提高了内瘘成熟率；红花、没药共同作用对内瘘血管的内皮细胞增生、血管粥样硬化干预起到很好的作用，从而软化血管，增强了血管弹性；地龙、没药外涂药物可明显改善穿刺点疼痛。总的来说，桂龙护瘘酊联合红外线治疗在内瘘患者的使用过程中，减少了并发症的发生，降低了内瘘失功的几率，缩短了内瘘成熟的时间，延长了内瘘的使用使用时间，进而进一步延长了患者的生命线，在血液净化患者中值得推广。
参考文献
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本文编辑：赵小龙
