姜德田 屈庆喜
【摘要】目的 探讨急性心肌梗死后并发室间隔穿孔的发病特点、诊断、治疗方法及近中期疗效。方法 我院2006年5月～2015年2月收治急性心肌梗死患者3789例，其中合并室间隔穿孔患者30例，回顾性分析VSR患者30例的临床资料，进行随访并进行统计学分析。结果 AMI并发VSR发生率0.89%，高龄、女性仍是VSR的独立危险因素，而高血压病史、糖尿病史及梗死部位对HR的发生无显著影响，VSR多发于前室间隔，多见于前降支病变。结论 室间隔穿孔多发生于前壁心肌梗死患者，单纯药物治疗效果差，采用穿孔旷置治疗近中期效果好，把握手术时机是治疗关键。
【关键词】心肌梗死；室间隔穿孔；临床分析；预后
【中图分类号】R540.45 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.27..02
室间隔穿孔（ventricular septal rupture，VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）最严重的机械性并发症之一，一旦发生，病情非常凶险，往往很快发展至急性心力衰竭，甚至心源性休克而死亡[1-2]。目前，国内外对于AMI并发VSR的临床特点及治疗方法、手术时机选择研究鲜有报道，均为回顾性小样本病例分析且结论不一[3-5]。本文通过回顾性分析我院收治的AMI并发VSR的患者30例的临床资料并随访，旨在探讨AMI并发VSR的临床特点、治疗方法及预后状况。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2006年5月～2015年2月收治急性心肌梗死患者3789例，其诊断均符合中华医学会制定的急性心肌梗死诊断标准[6]，其中合并室间隔穿孔患者30例，男17例，女13例，年龄48～84岁，平均（67.9±8.7）岁。其中合并高血压8例、糖尿病4例、脑梗死或脑萎缩4例、肺部感染2例、心房颤动2例、梅尼埃病1例，胃癌术后1例、胸腔积液1例，并发心源性休克5例，急性左心衰9例，室壁瘤4例，乳头肌断裂1例。
1.2 方法与观察指标
以全院确诊AMI无VSR的3759例患者作为对照组，回顾性分析AMI并发VSR30例患者的发病学特点。30例并发VSR患者均行超声心动图检查，10例冠脉造影检查，分析检查结果及其特点（心功能分级和梗死部位穿孔基本特征、合并症、射血分数、超声心动图结果及冠脉造影）。30例患者均行药物治疗，其中24例为单纯药物治疗，必要时植入主动脉内球囊反搏。6例经内科过渡性治疗后于并发VSR 4～6周后或较大室间隔穿孔血液动力学呈不可逆改变时行外科手术治疗。观察药物保守治疗与手术治疗效果并进行随访。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以“x±s”表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 VSR患者临床特点
AMI并发VSR发生率0.79%（30/3789）。统计学分析表明：与无VSR组相比，女性VSR发生率为1.2%高于男性的0.6%；并发VSR高龄患者与无VSR组相比，差异有统计学意义（P<0.05）；前壁梗死与非前壁梗死患者的VSR发生率比较，差异有统计学意义（0.81%VS019%，P<0.05）；有高血压病史与无高血压病史的患者VSR发生率比较，差异无统计学意义（0.51%VS0.93%，P>0.05），合并糖尿病史与无糖尿病史的患者VSR发生率比较，差异无统计学意义（0.53%VS0.91%，P>0.05）；有陈旧性心肌梗死与无陈旧性心肌梗死VSR发生率比较，差异无统计学意义（0.9%VS0.8%，P>0.05）。
2.2 VSR患者辅助检查
30例VSR患者均行超声心动图证实室间隔区域回声中断，左向右分流，VSR直径约5 mm～55 mm，平均（24.3±23.2）mm，穿孔位于室间隔近心尖部12例，后间隔9例，肌部9例，4例合并室壁瘤。10例行冠脉造影检查：靶血管100%闭塞7例（70%），包括前降支闭塞4例（40%），右冠闭塞3例（40%），均无侧支循环。
2.3 治疗及预后
30例患者均行正性肌力药和血管扩张剂及利尿剂等药物治疗，既为治疗手段，又为外科过渡性支持措施。10例（33.3%）患者应用主动脉内球囊反搏治疗。24例单纯药物治疗，6例行外科手术治疗，其中2例为室间隔修补术+冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术，2例为室间隔修补术+冠状动脉旁路移植术，2例为单纯室间隔修补术。AMI发作到外科手术时间为（32.3±10.9）（6～48）天。
本研究30例患者院内死亡9例，自动出院6例，好转出院15例。其中单纯药物治疗患者院内死亡8例。5例手术患者好转出院，1例手术患者死亡。统计学表明外科手术患者住院期间死亡率显著低于单纯药物治疗患者，差异有统计学意义（P<0.05）。院外随访随访时间9～76个月，平均46.3±25.4月。VSR患者院外1年生存率69.3%；5年生存率为57.3%。
3 讨 论
由于心肌梗死并发室间隔穿孔将很快导致右心系统衰竭和心源性休克，须尽快手术治疗以挽救生命，目前针对本病的内科治疗主要目的是维持循环和呼吸功能稳定，使患者平稳度过急性期，为外科手术创造机会[7]。
传统的手术方式包括坏死组织的彻底清除及室间隔、左右心室的重建，因影响左右心室功能从而导致了较高的手术死亡率[8]。自1987年逐渐发展成熟的梗死心肌旷置技术，由于不切除梗死心肌，对左右心室正常构型影响较小，可同期处理冠状动脉狭窄以及室壁瘤，不损伤右心室，重建左室构型，是目前首选治疗方案。我们采用旷置修补疗法对6例病人于急性期4～8周后手术，手术效果及随访结果满意。
室间隔穿孔是急性心肌梗塞严重的并发症，患者往往合并高血压、糖尿病等基础疾病，易并发急性心功能衰竭、室壁瘤、乳头肌断裂等机械并发症，心功能极差，早期手术治疗难度大，应首选内科过渡性治疗，准确把握手术时机，当心功能进行性恶化时，可尝试早期急诊手术治疗。
参考文献
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[8]王彩蓮，赵 昕，荆全民，等.急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床特点及近、远期预后[J].中国循环杂志，2017，（z1）：78.
本文编辑：刘欣悦
