徐芳 李勋
【摘要】目的 探讨心电图肢体导联QRS波振幅的变化对心力衰竭患者疗效评估的价值。方法 选取2016年1月～2017年2月在我院住院确诊为心力衰竭（NYHA II-IV 级）的患者共46例，对心力衰竭患者治療前、出院前血清NT-proBNP浓度及其差值（ΔNT-proBNP）以及治疗前、出院前肢体导联QRS波振幅（QRSWA）及其差值（ΔQRSWA）进行比较，并分析NT-proBNP浓度与QRSWA之间的相关性。结果 II级组治疗前NT-proBNP及ΔNT-proBNP与III级组和IV级组比较，差异均有统计学意义；三组联合肢体导联治疗前后分别比较，差异有统计学意义（P<0.001），心功能III级组I、II、AVL、AVR导联以及IV级组I导联治疗前后差异有统计学意义（P分别为0.014、0.008、0.044、0.038和0.046）。出院时心衰患者 II和AVF导联以及∑QRSWA与NT-proBNP浓度呈负相关（II R =-0.352，P=0.016；AVF R=-0.333，P=0.024；∑QRSWA R=-0.348，P=0.018）。结论 II、AVF导联的QRSWA以及∑QRSWA和NT-proBNP浓度均能用于评估心力衰竭患者的治疗效果。
【关键词】心力衰竭；QRS；波振幅；联合肢体导联；QRS；振幅；脑钠肽前体
【中图分类号】R444 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.8..02
心力衰竭（heart failure）是心脏的结构或功能性疾病导致心室泵血和（或）充盈能力受损而引起的一组综合征[1]。检测血PRO-BNP浓度可以指导心力衰竭患者的治疗[2]，有研究[3]提示心力衰竭患者心电图QRS波幅值变化，尤其综合波幅值变化（Δ∑QRSWA）与心力衰竭病情变化密切相关。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年01月～2017年02月收住张家港市第一人民医院心内科的心力衰竭（NYHA II-IV 级）患者共46例，年龄53～88岁，平均年龄（76.61±8.18）岁；其中，男性23例，平均年龄（77.13±7.82）岁；女性23例，平均年龄（76.09±8.67）岁。
1.2 分组及治疗方法
根据美国纽约心脏病协会（NYHA）的心功能分级标准将患者分为心功能II级组患者13例，心功能III级组患者19例，心功能Ⅳ级组患者14例。其中高血压病、冠心病和心肌病患者各12例、21例和13例。所有患者均按照心力衰竭指南给予规范治疗。
1.3 入选标准
（1）有基础心脏疾病；（2）有慢性心力衰竭的临床表现；（3）至少具有 1 项或 1 项以上心血管异常的客观指标，包括心脏形态及心脏功能性指标。排除标准：（1）影响心电传导的疾病：心包积液等；（2）肝硬化腹水；（3）心脏传导障碍：如房室传导阻滞等；（4）重度贫血、败血症；（5）经适当治疗，失代偿性心力衰竭仍未达到临床稳定状态。
1.4 观察指标
所有患者于入院后次日清晨和出院前一天清晨空腹肘正中静脉采血2 mL，使用德国罗氏E-170检测仪用双单克隆抗体夹心电化学发光法检测NT-proBNP浓度；用纳龙心电图机记录患者的心电图，选择各导联中清楚的QRS波测量QRS波振幅（QRSWA），QRSWA 按 Stegel方法测量，将 R 波振幅的绝对值与S波和/或q波振幅的绝对值相加即为每个导联的 QRSWA。分别计算各个肢体导联的QRS波振幅以及6个肢体导联的QRS波振幅总和（6∑QRSWA），单位为mm。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料用“x±s”表示。正态分布资料的组间均数比较采用配对t检验，非正态分布资料的组间均数比较采用非参数检验，多个独立样本比较采用单因素方差检验，两变量相关性采用双变量相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
1.1 不同心功能组治疗前后血清NT-proBNP浓度的比较
治疗前血清NT-proBNP浓度随着心功能级别的增高而升高，心功能II级组与III级组和IV级组比较，差异有统计学意义（P分别为0.039和0.028）；心功能Ⅱ级组、III级组和Ⅳ级组治疗前后血清NT-proBNP浓度的比较差异有统计学意义（P分别为0.02，<0.0001和0.001）。血清ΔNT-proBNP随着心功能级别的增高而增加，三组间比较差异有统计学意义（P分别为0.023和0.028）（表1）。经过规范化治疗后血清NT-proBNP浓度较治疗前下降的百分比随心功能级别的增高而降低，心功能II级下降60.78%，III级组下降58.02%， IV级组下降54.46%。
2.2 不同心功能组治疗前后肢体导联QRSWA的比较
心功能II、III级组治疗后QRSWA均较治疗前升高，心功能IV级组除导联II、AVF治疗后较治疗前下降，其他导联均较治疗前升高；心功能II、III和IV级组各个肢体导联以及联合肢体导联QRSWA治疗后与治疗前比较，联合肢体导联（∑QRSWA）在心衰II-IV级患者中差异均有统计学意义（P<0.001），能评估II-IV级心衰患者的治疗效果，见表2。
表1 不同心功能级别组患者治疗前后血清NT-proBNP浓度的比较（x±s）
治疗前NT-proBNP（pg/mL）治疗后NT-proBNP（pg/mL）治疗前后变化值（ΔNT-proBNP）
心功能II级组（n=13）5252.38±6477.811776.77±871.87#3192.23±5825.39
心功能III级组（n=19）10790.53±9610.3★4529.47±6179.88■6261.05±4713.96◇
心功能IV级组（n=14）11999.07±9502.29△5464.76±7543.03&6534.31±5749.88□
注：#表示与治疗前比较P=0.02，■表示与治疗前比较P<0.0001，&表示与治疗前比较P=0.001，★表示与心功能II级组比较P=0.039，
△表示与心功能II级组比较P=0.023，◇表示与心功能II级组比较P=0.028，□表示与心功能II级组比较P=0.028。
表2 不同心功能级别组患者治疗前后QRSWA的比较（x±s）
QRSWA（mm） IIIIIIAVFAVLAVR联合导联
II级组治疗前7.08±3.408.12±46.38±3.456.23±3.565.31±2.357.23±2.8340.35±13.99
治疗后8.00±3.349.31±4.647.31±2.687.33±4.125.85±2.267.85±3.84 83.15±26.73■
差值0.92±1.841.27±2.520.92±2.530.85±2.340.54±1.050.62±2.1842.81±17.67
III级组治疗前5.63±3.516.42±2.756.16±2.245.53±2.29 4.58±2.525.37±2.7733.68±12.17
治疗后6.89±3.93★7.63±3.59&6.74±3.11 6.25±3.045.89±3.29★6.42±3.68★73.32±30.89■
差值1.32±1.921.21±1.780.63±2.450.84±1.86 1.32±2.561.05±2.1239.58±22.91
IV级组治疗前6.61±3.327.21±4.265.36±3.005.64±3.035.14±2.916.43±3.6936.39±14.49
治疗后7.64±3.48★7.07±4.35 5.93±3.56 5.57±3.085.79±3.446.57±3.97 70.32±29.93■
差值1.03±1.76 -0.14±1.950.57±1.91-0.07±2.100.57±1.22 0.14±1.6533.93±17.61
注：■表示与治疗前比较P<0.001，&表示与治疗前比较P<0.01，★表示与治疗前比较P<0.05。
2.3 心衰患者血清NT-proBNP浓度与QRSWA的相关性分析
治疗后心力衰竭患者血清NT-proBNP浓度与QRSWA的相关性分析显示II导联为R=-0.352（P=0.016）；AVF导联为R=-0.333（P=0.024）；联合肢体导联为R=-0.348（P=0.018）。提示II导联和AVF导联及联合肢体导联QRSWA与血清NT-proBNP浓度呈显著负相关。
3 讨 论
Ishikawa等[4]发现高血压患者心电图上表现高电压，在病情进展至心力衰竭的过程中伴随着QRS 波振幅的降低。本研究对不同心功能组治疗前后肢体导联QRSWA的比较发现，心功能II级和III级组治疗后QRSWA均较治疗前升高，心功能IV级组除导联II、AVF治疗后较治疗前下降，其他导联均较治疗前升高；心功能III级组的患者除AVL导联QRSWA比心功能II级高，其他肢体导联QRSWA较心功能II级组低，但心功能IV级组与III级组比较，除III导联QRSWA较心功能III组低外，其他导联均较心功能III组高。根据Vancheri 等[5]的研究，左心室质量每增加100 g，心电图十二导联平均QRS波振幅增加0.8 mm，心功能IV级患者左室质量增加可能较心功能III级患者明显，QRSWA较心功能III级高，但心功能III级与心功能II级相比，左室质量可能变化不大，故出现此结果，如加测心衰患者左室质量可能能够进一步了解情况。
Madias[6]分别比较了心力衰竭患者治疗前后十二个导联、肢体六个导联和I+II导联的心电图ORS波振幅，结果显示治疗后三种导联的QRS波振幅均较治疗前明显增高。但是既往研究很少提及各个肢体导联对心衰患者治疗效果的评判价值，本研究对各个肢体导联以及肢体六个导联心衰治疗前后ORS波振幅进行分别比较，结果显示只有联合肢体六个导联QRSWA有统计学意义。
ΔNT-proBNP和Δ∑QRSWA对心力衰竭的预后判定及指导治疗有重要的临床价值。NT-proBNP浓度和QRSWA均与心力衰竭患者治疗期间液体减少有关。本研究结果显示出院时心电图II和AVF导联以及∑QRSWA与NT-proBNP浓度有显著相关性，患者达到出院标准时II、AVF导联以及∑QRSWA能与NT-proBNP浓度一样评估心衰患者的治疗效果。
参考文献
[1]陈灏珠.实用心脏病学[M].上海：上海科学技术出版社，2007， 688-742.
[2]Xie Q，Zhang FW，Chen MS et al Correlation between the parameters of acoustic cardiography and BNP，LVEF and cardiac function grading in patients with chronic heart failure[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2018 98（1）：25-29
[3]Madias JE.The resting electrocardiogram in the management of patients with congestive heart failure：established applications and new insights.PACE，2007，30 （1）：123–128.
[4]TsutamotoT，SakaiH，IshikawaC，et al.Direct comparison of transcardiac difference between brain natriuretic peptide （BNP） and N-terminal pro-BNP in patients with chronic heart failure [J].European Journal of Heart Failure，2007；9（6-7）：667-673.
[5]Vancheri F，Vancheri S，Henein M.Relationship between QRS measurements and left ventricular morphology and function in asymptomatic individuals.Echocardiography.2017；0（0）：1–7.
[6]Madias JE.Superiority ofthe limb leads over the precordial leads on the 12一lead ECG in monitoring fluctuating fluid overload in a patient with congestive heartfailure.J Electrocardi01.2007.40（5）：39-59.
本文編辑：李 豆
