解建 邓新桃 赵建祥 洪渊
【摘要】目的 分析166例临时起搏器植入术后并发症发生的原因及防治。方法 收集2008年6月～2014年6月期间收治的166例临时起搏器植入患者的临床资料进行回顾性分析。结果 发生起搏器术后并发症共10例，其中导管移位2例，起搏阈值增高2例，膈肌刺激1例，气胸1例，下肢静脉血栓1例，心肌穿孔1例；结论 完善术前准备，规范术中操作，加强术后对患者的宣教，可降低并发症的发生率，提高临时起搏器并发症早期识别能力并及时处理有重要意义。
【关键词】临时起搏器；并发症；心律失常
【中图分类号】R541 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
【Abstract】Objective To explore the complications of temporary pacemaker implantation and examine their preventions.Methods A retrospective chart analysis was performed， focusing on complications associated with 166 cases of temporary pacemaker implantation performed during the period from June 2008 to June 2014.Results A total of 10 complications occurred，broken down into 2 cases of catheter displacement，2 cases of increased pacing threshold，1 case of phrenic nerve stimulation，1 case of pneumothorax，1 case of LEDVT and 1 case of ventricle perforation.Conclusion The data presented here help define the complication rates for temporary pacemaker implantation. To lower the complication rates， preparation before the procedure， specification operation and postoperative education are needed.
【Key words】Temporary pacemaker；complication；cardiac arrhythmia
临时起搏器在严重缓慢性心律失常的救治和预防性治疗中发挥着重要作用[1]，同时也是行非心脏手术保证其顺利渡过手术麻醉期的一项重要保障措施，提高了麻醉以及手术的耐受性和安全性[ 2] 。但在起搏器植入后有一些并发症发生，从2008年10月～2014年10月我院对166例患者行心脏临时起搏器植入，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年10月～2014年10月间我院对166例（男103，女63）心律失常患者采取植入临时心脏起搏器，患者的年龄范围48～75岁，平均年龄58岁。临时起搏器由美敦力公司生产。其中30例三度房室阻滯；将要接受全身麻醉及大手术的患者（53例心动过缓，30例心电图有双束支阻滞但无心动过缓，8例不完全性三分支阻滞）；29例持续性房颤伴3 s以上长间隙；16例起搏器依赖患者更换起搏器前。
1.2手术方法
所有患者术前行常规检查，选择经皮股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉等经静脉穿刺，应用Seldinger穿刺法穿刺[3]，144例患者我们采用经右股静脉穿刺方法，5例患者我们采用左股静脉穿刺法，另外有14例患者我们采用左侧锁骨下静脉穿刺方法，还有3例患者我们采用右颈内静脉穿刺方法，在X线透视辅助下，将起搏导线逐步置入达右心室心尖部，在确认电极导线接触右心室良好后，测定起搏阈值小于1V，再将导管尾部与起搏器连接，增加3倍阈值电压按需起搏。术后绝对卧床休息，心电监护。
2 结 果
我院166例患者均顺利植入临时心脏起搏器，手术成功率100%，术中和术后未见死亡病例。临时起搏器植入术后并发症共8例，占4.8%；主要有导管移位2例（0.12%），起搏阈值增高2例（0.12%），膈肌刺激1例（0.06%），气胸1例（0.06%），下肢静脉血栓1例（0.06%），心肌穿孔1例（0.06%）；
导管移位：为最常见并发症，一般发生于患者被搬运的过程中，心电图的表现为：间歇性起搏或不起搏。解决方法：在透视下重新调整电极导线位置。
阈值增高：发生于术后3d，心电图表现为不起搏或间歇性起搏。提高输出电压后起搏器工作良好。
膈肌刺激：患者可觉腹部跳动感或引起顽固性呃逆（打嗝），主要是由于电极导线插入位置过深，电极靠近膈神经所致，可将导管退出少许，症状消失即可。
气胸：表现为胸闷、刺激性咳嗽，透视提示少量气胸（肺压缩不到10%），卧床休息、吸氧后症状缓解，7天后复查透视提示肺完全复张。
下肢静脉血栓：发生在术后7天，主要症状有患侧下肢疼痛、肿胀和活动受限，体征有下肢水肿。做患侧下肢股静脉彩超示：血栓样低回声，予低分子肝素5000u/次，q12h，皮下注射，用药后7天复查彩超示血栓消失，继续华法林抗凝3个月，定期监测血凝。
心肌穿孔：表现为胸痛、腹痛等症状，X影像显示电极导线向前移位，提示电极导线穿孔，心脏超声检查无心包积液。在X线和心电监测下渐退导管，重新调整电极导线位置后症状缓解。
3 讨 论
研究表明，临时心脏起搏器植入并发症的发生率于以下几点密切相关：（1）手术医师的操作水平；（2）起搏器导管保留时间；（3）术后起搏系统护理状况等。
临时起搏电极导线头端电极呈柱状，植入后易致导线移位，植入术中应固定牢、同时保证合适的张力，张力过大或过小均可致电极移位的发生。搬运患者时要小心，防止电极移位。
阈值增高的导致因素为电极导线周围心肌组织炎症、水肿、充血甚至缺血坏死，以及电极导线微移位，使起搏阈值增加。处理措施为可提高输出电压，若仍无效，则需重新调整电极导线位置或从其他血管途径再次置入新的临时起搏导线。
气胸是锁骨下静脉穿刺中最多见的并发症，通常是因为静脉穿刺时针尖刺入过深，或者由于刺入的针尖与胸壁表面成角加大，误入胸腔而引起，一旦发生，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不需特殊处理，少数是严重的张力性气胸，应积极处理。
股静脉穿刺后由于穿刺侧下肢制动，同时由于电极导线对血管的刺激甚至堵塞作用，容易形成穿刺侧下肢的静脉血栓。因此对于临时起搏器需放置时间较长或高凝状态的患者，应選用锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺，便于患者早期下肢活动，另外尽可能缩短临时起搏时间。术后服用小剂量阿司匹林预防血栓形成，必要时给予低分子肝素抗凝治疗。
心脏穿孔临时起搏电极导线质地较硬，在植入时，动作要轻柔，在透视辅助下无障碍送管。一旦发生穿孔，可在X线和心电监测下逐渐退出电极导线，再次调整导线位置。同时做好心包穿刺甚至手术修补的准备。
综上所述，临时心脏起搏器是一种最有效、最简单的急救措施，也可为外科手术顺利进行提供保证。完善术前准备，规范术中操作，加强术后对患者的宣教，可降低并发症的发生率，提高临时起搏器并发症早期识别能力并及时处理有重要意义。
参考文献
[1]Gammage MD.Temporary cardiacpacing[J].Heart，2000，83（5）：715.
[2]李广平.实用临床心电生理学[M].北京，中国医药科学出版社，1997.6：439.
[3]Gauss A，Hubne C，Meierhenrich R，et al.Perioperative transcutaneous pacemaker in patients with chronic bifascicular block or left bundle branch block and additional first-degree atrioventricular block.Acta anaesth Scand，1999，43（7）：731-736.
