刘团 张晓辉 张馨月 刘杨 南红梅
【摘要】南红梅教授在多年临床中发现失眠患者人群中女性较男性偏多，而在女性人群中处于绝经期的患者占大多数。本文选取两则医案来探究围绝经期失眠患者中医方面的证治方药。
【关键词】失眠；围绝经期；证型
【中图分类号】R256.23 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.7..01
围绝经期是指女性绝经前后的一段时期，由于机体内分泌代谢的紊乱，降低了身体適应外部环境的能力，就会出现一系列自主神经、精神、心理紊乱的临床症状和体征。根
据流行病学调查研究，失眠是其中发病率较高的一种症状。
1 病因病机
中医对此病的论治多从“绝经前后诸症”、“不寐”入手。女性本身的生理特点就是血不足，而在七七这一阶段肾精亏虚，天癸冲任不足，就容易出现不寐、心烦等一系列的症状。女性在围绝经期出现失眠的比率较其他阶段大大提升。其中就有临床数据分析称其证候变化的主要特点是
肾阴虚、肝气滞。而脾虚、心神失养是重要的发病原因[1]。
2 病案举例
病案1
王某，女，47岁，2018年4月3日初诊。主诉：间断性失眠1年，加重1周。主要表现为入睡困难，常需4-5个小时才能入睡，睡后易醒，常有噩梦，伴有盗热汗出，心悸，乏力，易激惹，两胁胀痛，纳差，小便略黄，大便可。既往史：发现血压异常3个月，未规律监测血压及正常服用降压药物；月经史：停经半年。舌质红，苔黄，脉弦涩。诊断：（1）不寐肝郁化火证；（2）绝经前后诸症。依据患者症舌脉予中药汤剂口服，方以自拟方为主，具体药物为：柴胡20 g，醋香附20 g，川芎20 g，陈皮20 g，炒枳壳
20 g，砂仁15 g，炒酸枣仁30 g，炙远志15 g，生牡蛎30 g（先煎），生龙骨30 g（先煎），炒栀子15 g，菊花20 g，琥珀7.5 g（冲服）。上方7剂，水煎服，早晚饭后口服。4月10日复诊，睡眠较前有所改善，纳可，舌黯红，苔黄，脉弦涩。上方加全蝎6 g，炒桃仁10 g，红花10 g，当归15 g。上方7剂，继续口服。4月17日复诊，睡眠情况好转，躺下1小时即可入睡。琥珀改为5 g，去桃仁、红花。上方14剂。
按：本案患者目前停经半年，正属围绝经期内，仔细问诊发现患者1周前与人发生争执，结合症状，考虑由于情志不畅引起肝气郁结，疏泄失职，气郁则血瘀，而且患者目前正处于围绝经期内，肾阴虚不能滋养肝木，疏泄失职，气血阴阳失于平衡。本方总以柴胡疏肝散为主方，根据《内经》“木郁达之”的原理，治疗应以疏肝调理气机。方中取柴胡入肝胆经，疏肝解郁加以升阳。香附疏肝理气，川芎行气活血。辅以陈皮、枳壳、砂仁以健运脾气，祛湿化痰。酸枣仁具备养心安神作用，在现代药理研究中发现与戊巴比妥钠合用有明显的协同作用[2]。气郁日久化火，故以栀子、菊花清热泻火除烦。琥珀在睡前半小时冲服，以助安神。气行则血行，气郁日久致血瘀明显，故二诊加全蝎、当归、桃仁、红花以活血通络。诸药相合，共奏疏肝行气、活血通络之功。
病案2
赵某，女，49岁，2018年5月3日初诊。主诉：失眠半个月。因半个月前家庭矛盾，出现失眠，主要表现为难以入睡，睡眠中做梦且容易惊醒，多梦，心烦，无口干口苦，易生气，偶感舌头发硬，食可，二便正常，眼干，记忆力下降。舌体大，舌质红，苔干，脉弦滑数。诊断：1.不寐肝郁化火证。依据患者症舌脉予中药汤剂口服，方以自拟方为主，具体药物为：柴胡25 g，黄芩10 g，丹皮20 g，栀子20 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎），夏枯草20 g，姜半夏10 g，炒白术15 g，党参15 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草10 g。上方7剂，水煎服，早晚饭后口服。5月10日复诊，症状较前好转，口干，舌质红，苔黄干，脉弦滑数。前方去夏枯草，加厚朴20 g，石菖蒲20 g，远志10 g。上方14剂，水煎服，早晚饭后口服。5月24日复诊，症状好转，每夜可入睡6～7小时，脉沉弦，舌质红，苔黄干。前方加白芍20 g，茯苓30 g。上方14剂，继续口服。
按：分析本案患者可得出该患者病机为情志抑郁，少阳气机不畅；故本方以小柴胡汤为主方，柴胡苦平，入肝胆经，宣泄气机之郁滞；黄芩苦寒，清泄少阳半里之热，是和解少阳的黄金组合。气郁日久化火，故在柴胡疏肝理气的基础上，加以丹皮、栀子疏肝养血，丹皮、栀子使全方除了疏肝养血外，增加其清肝泻火的作用，补肝体，又助肝用。龙骨、牡蛎镇静安神。加以白术健脾祛湿，党参补中益气，姜、枣合用生发脾胃之气。甘草调和诸药。二诊患者痰湿象明显，加以石菖蒲、远志以祛痰和胃。三诊加入白芍以平肝止痛，
茯苓健脾宁心。全方共奏疏肝理气，清热泻火，收效较好。
3 体 会
围绝经期失眠的病因病机较为复杂，现代中医对于失眠主要从肝、肾两个方面进行论治。但是在临床中也要根据患者具体症状来进行辩证分析，不能拘泥于定论，注意灵活用药。
参考文献
[1]郭丽华，李 红.围绝经期睡眠障碍中西医发病机制.云南中医中药杂志.2015年第36卷第1期.75-76.
[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2007.
本文编辑：赵小龙
