郑雪 张守琳
【摘要】慢性肾炎，是由各种原因引起、病理表现各不相同的原发于肾小球的疾病，可出现不同程度的肾功能减退，国内引起终末期慢性肾功能衰竭的多种病因中CGN占约60%左右，居于首位。蛋白尿由水谷精微下泄而成，是肾精亏虚之表现;长期的大量蛋白尿会引起肾小球硬化，肾小管细胞受损。雷公藤多苷片具有清热解毒、消炎消肿，抑制免疫等功效，对于减少蛋白尿疗效确切，目前在临床广泛应用于慢性肾小球肾炎的治疗。
【关键词】慢性肾炎;蛋白尿;雷公藤多苷片;验案体会
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.1..02
慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，中医属于“虚劳”“水肿”“淋证”等范畴，为本虚标实之病症[1]。慢性肾炎以蛋白尿、血尿、水腫和高血压为主要临床表现，起病隐匿，病情迁延难愈，伴有不同程度的肾功能受损，最终发展成为终末期肾衰。如《黄帝内经》所云“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚。”肺失宣降，脾失健运，肾失温煦开阖，肝失疏泄，三焦水液运化失常，机体正气亏虚，加之情志、饮食、劳倦及各种外感因素，两者相合而形成本病。经研究发现慢性肾炎者以湿热证为多见，约占60%。蛋白是维持人体生长发育及各项生命活动的基础物质，属于中医“精微”范畴。蛋白尿由水谷精微随着尿液下泄而形成，与机体肾、脾的虚损有着密切联系，从另一方面，由于秽浊不能下泄，清气不能上升，导致痰瘀内阻、脉络受阻，从而使得病情缠绵[2]。蛋白尿是由于肾小球系膜细胞和肾小管的损伤引起，其产生因免疫介导的肾小球基底膜的电荷屏障及机械屏障受损;持续的大量蛋白尿会引起肾脏系膜细胞的增生及肾小球的硬化，同时引起肾小管细胞的损伤。1977年黎磊石院士运用雷公藤于肾脏病治疗中，并取得惊人的疗效。雷公藤为我国一味传统中药，为卫矛科植物，最早记载于《神农本草经》，其味辛、苦，性凉。入肝、脾二经，通十二经络，其皮有毒，药用其木质部。其具有抑制免疫、抗炎、抗生育、抗肿瘤、抗菌等多方面的作用，对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，可抑制系膜细胞增生，改善肾小球基底膜电荷而阻止蛋白滤出[3];雷公藤多苷片为其提取物精制而成，可以增加效应而减少雷公藤的毒副作用及不良反应，在临床广泛应用于慢性肾炎的治疗。
1 典型案例
李某某，女，58岁，因“间断性双下肢浮肿9年余，加重伴发热、咳嗽4天”于2018年01月19日就诊于吉林省中医院门诊，诊断为“慢性肾小球肾炎;急性上呼吸道感染”。患者9年前因双下肢浮肿就诊于吉大二院，查尿常规示：蛋白+1，隐血+2;患者病程过程中无皮疹，无脱发及畏光，后行肾脏病理穿刺诊断为IgA肾病，分期不明;不规律应用激素治疗，但具体剂量及治疗疗程不详，症状未见明显好转;平素规律口服金水宝胶囊3粒日3次;6个月前行口服中药治疗;4天前患者因感冒后双下肢浮肿加重，伴有发热、咳嗽，遂于我院门诊就诊，查尿常规示：蛋白+3，隐血+3;现症见双下肢浮肿，发热，咳嗽，乏力，头晕，偶有胸闷，腰痛，大便粘腻，日1行，夜尿1～2次，眠纳可。平素身体健康状况良好，高血压病史3个月，未口服降压药物治疗;否认冠心病;否认血脂异常;否认糖尿病;否认脑梗死、脑出血;否认肝炎及肺结核;否认药物及食物过敏史。入院查体：T：38.2℃，P：106次/min，R：20次/min，BP：134/87 mmHg，患者神志清楚，无贫血貌，心率106次/min，律齐，心音正常，A2>P2，未闻及杂音，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，呼吸音正常，未闻及干、湿啰音，双肾区叩痛阴性，双下肢中度水肿，双侧足背动脉搏动正常。舌质淡，苔白腻，脉沉弦。提检理化检查示：尿常规：蛋白+2，隐血+3，红细胞计数18.48/uL;24 h尿蛋白定量：总蛋白1.10 g/L，24小时尿总蛋白1.65 g/24 h;血常规：白细胞计数3.85×1012/L，余未见明显异常;血脂常规：甘油三酯1.91 mmol/L，总胆固醇7.20 mmol/L;肾功能常规正常;肝功能常规：总蛋白58 g/L，白蛋白32.9 g/L;结合患者症状、体征、查体及既往病史，中医诊断：水肿，脾肾亏虚证;感冒，风寒犯肺证。西医诊断：慢性肾小球肾炎，IgA肾病;急性上呼吸道感染。结合患者病情，急则治其标，以解肌退热为治则，以小柴胡汤为主加减，处方：柴胡20 g，黄芩10 g，白芍10 g，金银花20 g，淡竹叶10 g，广藿香10 g，干姜6 g，桂枝12 g，大枣10 g，石膏30 g，炙甘草6 g，上方3剂水煎服，1剂/d。予雷公藤多苷片20 mg，日3次口服以祛风解毒，除湿消肿，抑制免疫;予护肝宁片1.2 g，日3次口服以保护肝脏对症;予氯沙坦钾片50 mg，日1次口服以降压;予瑞舒伐他汀钙片10 mg，日1次口服以降脂。并嘱患者治疗期间低盐、低脂饮食。经上述治疗3天后患者无发热，体温恢复正常，咳嗽消失;治疗1月余，症状明显好转，双下肢浮肿消失，体重下降6.3 kg，乏力明显减轻，腰痛消失。查体：BP：122/81 mmHg，心率78次/min，律齐，心音正常，A2>P2，未闻及杂音，无心包摩擦感，未触及心脏震颤，双下肢无水肿，双肾区叩痛阴性。复查尿常规：隐血+1，蛋白+1，红细胞计数6.82/uL;24 h尿蛋白定量：总蛋白0.45 g/L，24小时尿总蛋白0.82/24 h;血常规及肾功能常规未见明显异常;血脂常规：甘油三酯1.43 mmol/L，总胆固醇6.3 mmol/L;肝功能常规：总蛋白67 g/L，白蛋白40.5 g/L;再续以上方案治疗1个月后，尿常规正常，蛋白（-），隐血（-）;24 h尿蛋白定量：总蛋白72 g/L，白蛋白43.1 g/L。随访至今未见复发。
3 结 论
慢性肾炎是最终将发展成为终末期肾病的一组肾小球疾病，目前本病的病因及发病机制尚不十分明确;西医治疗慢性肾炎蛋白尿主要选用ARB或ACEI类药物。对于肾脏病理穿刺已经明确病理类型的可考虑选用糖皮质激素或联合细胞毒类等免疫抑制剂。但在治疗过程中，应用激素的弊端逐渐显露，例如疗程漫长、对激素治疗不敏感、副作用多、患者经济压力大等;雷公藤多苷片是由传统中药雷公藤提取而成，是一种新型的免疫抑制剂，其效用与激素相同，但副作用明显低于激素治疗，并且停药后病情不易于复发，因此可用于对激素产生依赖、治疗无效并且不适用于激素治疗的慢性肾炎的患者的治疗过程中，并且疗效满意。
参考文献
[1] 邓 新.奥美沙坦联合贝那普利治疗慢性肾炎蛋白尿的临床疗效及对肾功能转归的影响[J].中国医药学杂志，2013，33（15）：1263-1266.
[2] 林 源，高碧锋，李 丽.中西医结合治疗慢性肾炎30例[J]，辽宁中医杂志，2010，37（11）：2208-2209.
[3] 张庆怡.雷公藤多甙片应用于肾脏病治疗的一些体会[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12（3）：248-249.
本文编辑：刘欣悦
