巩子汉 段永强 付晓艳 白敏 马骏 杨晓轶 牟德海
【摘 要】 慢性萎缩性胃炎是一种常见的消化系统疾病，其病程迁延漫长，好发于中老年患者，现代医学主要以对症治疗为主。中医学认为脾胃虚弱、肝气郁结、横逆犯胃所致肝胃不和为该病基本病机之一，且多从胃痞论治。笔者自拟疏肝和胃汤具有疏肝和胃、降逆止痛之功，方简效佳，值得临床借鉴。
【关键词】 疏肝和胃汤;慢性萎缩性胃炎;胃痞
【中图分类号】R256.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）10-0060-03
Treatment of Chronic Atrophic Gastritis from Liver-stomach Disharmony andClinical Cases
GONG Zihan1，2 DUAN Yongqiang1，2，3 FU Xiaoyan1，2 BAI Ming1 MA Jun1
YANG Xiaoyi1 MOU Dehai1
1.Gansu University of Chinese Medicine， Lanzhou 730020， China; 2.Key Laboratory of Dunhuang Medical and Transformation Department， Ministry of Education， Lanzhou 730020， China; 3.Key Laboratory of Digestion and Innovation of Traditional Chinese Medicine in Gansu Province， Lanzhou 730020， China
Abstract：Chronic atrophic gastritis （CAG） is a common digestive system disease， which has a long course and is prone to occur in middle-aged and elderly patients. Modern medicine mainly focuses on symptomatic treatment.Traditional Chinese medicine believes that the liver and stomach disharmony caused by the weakness of spleen-stomach， stagnation of liver-qi and cross-invasion of the stomach is one of the basic pathogenesis of the CAG，which is mostly treated from stuffiness of stomach in most cases.Shugan Hewei decoction self-made by the authorhas the functions of soothing the liver and regulating the stomach， calming the adverse-rising energy and relieving pain.The prescription is simple and effective， and is worthy of clinical reference.
Key words：Shugan Hewei Decoction; Chronic Atrophic Gastritis; Stuffiness of Stomach
慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis，CAG）是一种临床常见病，病程迁延难愈，且中老年人群体发病率较青壮年明显增高[1]，世界卫生组织将慢性萎缩性胃炎黏膜异型增生或肠上皮化生认定为胃癌前状态[2]。现代医学认为胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少是CAG发生发展的主要病理因素，在治疗过程中逐渐显现出一定的局限性，而运用传统中医学治疗则具有独特优势，不但能有效缓解CAG临床症状，且可明显改善或逆转胃黏膜病理变化[3-5]。根据CAG所表现的特有症状群，如胃脘痞塞胀满、嘈杂难受、纳呆少食、嗳气反酸、背部胀满以及日渐消瘦等典型症状，可将其归属中医学“胃痞”“痞满”范畴。临床患者常见脘腹胀痛连及两胁，随情绪变化而加重等症状，笔者对其辨证为肝气郁结、横逆犯胃，治宜疏肝和胃、降逆止痛，采用自拟方疏肝和胃汤治疗，病症结合，疗效甚佳，现总结成文，以飨同道。
1 理论依据
中医学并无慢性萎缩性胃炎之病名，依据胃脘痞塞胀闷、嘈杂莫可名状、纳呆少食或不敢多食、反酸嗳气以及背部胀满不适等典型症状，可将其归属为中医学“胃痞”“痞满”范畴[6]。脾胃居中，为后天之本、气血生化之源，五脏之气皆禀气于胃，为人体生命活动提供了源源不断的营养供给。慢性萎缩性胃炎的发生与脾胃虚弱密切相关，诚如李杲所言“百病皆由脾胃衰而生”;而《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”，若脾胃运化失常，脾气不升，胃气不降，则洒陈于六腑之气衰，调和于五脏之血少，百病由生，诚如《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》云：“胃气一败，百药难施”，故脾胃虚弱在本病的发生发展过程中有重要意义。
又肝属乙木，法象春气，其气主升主散，人体五脏六腑之气血皆借助于肝胆之气而生发，即如《读医随笔·卷四》所云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。肝为刚脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，集阴阳气血于一身，共成阴阳统一之体[7]。《医宗金鉴·删补名医方论》云：“肝为木气，全赖土以滋培，水以灌之”，如脾土虚弱，气血化生化源，无力奉养肝木，则易成肝郁气滞之象，又肝木横逆克犯脾土，诚如《黄帝内经·素问》云：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜。其不足，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”，故患者表现为纳呆少食，神疲乏力。又如《知医必辨·论肝气》云：“肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚则作泻，又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛”，因而患者表现为胃脘胀痛连及两胁后背，厌食油腻，恶心欲呕等症状。肝为风木之脏，内寄相火而为刚脏，体阴而用阳，法象春气，其气升发，“喜条达而恶抑郁”，治疗时应尊其本性，疏利肝胆、宣通气机，正如《医学衷中参西录》所云：“有谓肝于五行属土，木性原善条达，所以治肝之法当以散为补，散者即升发条达之也”。
2 疏肝和胃汤功效与组方分析
笔者依据肝气郁结、横逆犯胃所致慢性萎缩性胃炎制定治则为：疏肝和胃，降逆止呕;处方为笔者自拟方疏肝和胃汤，其基本组成为：柴胡15g，白芍12g，枳壳12g，陈皮12g，姜半夏15g，茯苓12g，川芎10g，香附10g，苏梗12g，炙甘草6g。其中兼食滞者可加麦芽、神曲、鸡内金;气滞兼寒者加高良姜、干姜;气滞夹热者加川楝子、延胡索。方中柴胡疏解肝郁、升举清阳;芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴;枳实行气散结，香附理气解郁，川芎行气开郁，共用以增强疏畅气机之效;姜半夏燥湿化痰、和胃降逆，陈皮理气行滞、燥湿化痰，二者相辅相成，不仅增强燥湿化痰之力，又体现了治痰先理气之治法;苏梗理气宽中，兼以止痛;茯苓渗湿以祛痰湿，健脾以杜生痰之源;炙甘草缓急和中，调和诸药。诸药合用共凑疏肝和胃，降逆止痛之功。方随简约，疗效甚佳。
3 典型病例
朱某，女，47岁。2017年9月3日初诊：晨起胃脘胀痛3月余，伴口渴，口干苦喜冷饮，咽中梗塞感，胸口憋闷，易噎气，易外感，头晕恶心，口淡无味，身乏力，夜寐差，常年手足冰凉，乳房胀痛，心烦易怒，二便调，白带清稀量多，舌淡红边有齿痕苔白略厚腻，舌下络脉（++），脉沉细。2016年9月23日解放军第一医院内镜示：1.食管炎轻度;2.慢性萎缩性胃炎伴肠化I级。本病属胃脘胀痛属肝气犯胃、中阳不运之证，肝气犯胃则胃脘及乳房胀痛不适，胃失和降则易噎气;中阳不运，痰湿为患则咽中梗塞、头晕恶心、口淡无味;肝郁胸中气机不畅则胸憋闷;肝郁脾虚气血乏源则易外感、身乏力;胃不和则卧不安，故夜寐差。治宜疏肝健脾、祛痰化瘀;选方疏肝和胃汤加味。处方：柴胡15g，枳实12g，白芍12g，炙甘草6g，陈皮12g，半夏12g，茯苓15g，三七粉（冲服）6g，生黄芪30g，枸杞子15g，旱莲草15g，生姜3片，大枣3枚。予七剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
二诊（2017年9月10日）：上方后患者精神转佳，胃脘胀痛症减轻，乳房胀痛症减，刻下咽部梗塞，易外感，易自汗，夜寐转佳，心烦，二便调，白带清稀量多，舌淡红边有齿痕苔薄白，舌下络脉（++），脉沉细。药已对证，加丹参15g活血清心，玉蝴蝶15g润喉。予七剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
三诊（2017年9月20日）：药后胃脘胀痛症明显减轻，饮食无味，纳食尚可，咽部梗塞感症减轻，自汗症稍减，刻下难以入寐，二便及带下调，舌淡红边有齿痕苔薄白，舌下络脉（++），脉弱。药已对证，刻下脾胃虚弱，腐熟低下，饮食无味故加葛根以升脾胃清阳。取十四剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
四诊（2017年10月8日）：药后胃脘胀痛症减，但咽喉至胃脘部憋闷不适，胸中区压痛，口干不欲饮，后背发凉，足心热，易怒，舌淡红苔薄白，舌下络脉（+），脉右细弦，左细弱。刻下气滞痰凝，肝肾阴虚明显，故重用陈皮以理气化痰利咽，重用旱莲草以增滋补肝肾之功。取十四剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
五诊（2017年10月25日）：药后胃脘胀痛症消，咽喉至胃脘憋闷症大减，稍有口干，余无明显不适，舌淡红苔薄白，舌下络脉（+），脉弦细。守原方继服十四剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
六诊（2017年11月15日）：药后咽喉至胃脘憋闷症未见，偶有情绪不畅时自感噎塞憋闷不适，口不干，余无明显不适，舌淡红苔薄白，舌下络脉（-），脉弦。守原方继服十四剂，水煎早晚饭后各1小时分服，日1剂。嘱不宜过饱，忌食生冷刺激之品，悦情志，适寒温。
按语：《临证医案指南》中指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“情志不遂，肝木之气逆行犯胃，呕吐膈胀”。本案痞满属肝气犯胃之证，肝气不舒横逆犯胃则胃脘胀痛;肝郁痰凝则咽中梗塞感，乳房胀痛;肝郁胸中气机不畅则胸中憋闷;肝郁脾虚则气血乏源，症见头晕乏力，易外感;肝气犯胃胃失和降则恶心。故治疗过程中应谨守病机，治宜疏肝和胃，降逆止痛。故方用姜半夏、陈皮燥湿化痰，生黄芪补益中气，茯苓健脾祛湿，二者合用以增健脾除湿之效;柴胡、白芍、枳实散透邪解郁以治四肢逆冷，疏肝解郁以緩肝郁之证，又辅以三七粉活血化瘀，枸杞子、旱莲草以滋补肾阴。二诊患者精神转佳，胃脘及乳房胀痛减轻，药已对证，患者心烦及咽中不适，故加丹参以活血清心，玉蝴蝶润喉。三诊、四诊患者诸症皆减，刻下仍口淡无味，气滞痰凝，肝肾阴虚明显，故加葛根以升脾胃清阳，加重陈皮理气化痰利咽，加重旱莲草以增滋补肝肾之功。五诊患者无明显不适，故守方继服以巩固疗效。
综上，本案应用疏肝和胃汤随证加减，方证相应，治疗后患者精神渐好，诸症消失，疗效显著。
参考文献
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