郭红磊 贾彦焘
【摘 要】 介绍贾彦焘主任治疗转移性肝癌的经验。贾彦焘主任认为调气健脾应当贯穿转移性肝癌治疗的全过程，且健脾不可单纯补脾，应辅以调气之品，调补结合，再辅以活血化瘀、疏肝行气、利水渗湿等治法，兼顾多种兼证的调理，可以获得良好疗效。现通过分析以此法为核心治疗转移性肝癌，在影像学检查中获明显成效的验案一则，希冀体悟中医治疗的临床辨证思维及用药经验，并为中医治疗转移性肝癌的治疗提供新思路。
【关键词】 转移性肝癌;调气健脾;中医药疗法;名师经验;贾彦焘
【中图分类号】R249.2/.1 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）04-0074-03
Abstract：To introduce the experience of Director Jia Yantao in the treatment of metastatic liver cancer. Director Jia Yantao believes that regulating Qi and invigorating spleen should run through the whole process of treatment of metastatic liver cancer， and invigorating spleen should not only supplement spleen， but also be supplemented by regulating Qi products， combined with the treatment of activating blood circulation and removing blood stasis， soothing liver and promoting qi， diuresis and dampness. Through the analysis of this method as the core treatment of metastatic liver cancer， we hope to understand the clinical dialectical thinking and medication experience of TCM treatment， and provide new ideas for the treatment of metastatic liver cancer by TCM.
Keywords：metastatic Liver Cancer; Regulating Qi and Invigorating Spleen; TCM Therapy; Experience of Famous Teachers; Jia Yantao
贾彦焘主任为天津中医药大学第一附属医院肿瘤科主任医师，硕士生导师，临证30余年，擅长应用中医药特色疗法，辨证论治多种恶性肿瘤。对转移性肝癌，缩小肿物体积及治疗肿瘤并发症有丰富的经验及独特的见解。
转移性肝癌又称继发性肝癌，在临床上较常见，是影响肝癌临床疗效的主要因素之一[1-2]。身体各个部位的肿瘤可分别通过门静脉、肝动脉、淋巴转移和直接蔓延转移至肝脏。患者生存期短，预后差，据文献报道，转移性肝癌的5年生存率介于15%～50%[3]。死于恶性肿瘤的患者中，40%存在肝转移[4]。在治疗方面，通过肝部分切除术有可能使转移性肝癌患者得到治愈，但是，肝癌确诊后适于手术切除者仅为20%～30%[4]。中期肝癌经综合微创术后肝外转移率高，其中，肺是最常见的转移器官，占肝外转移的39.5%～53.8%[5]。射频消融、放疗、化疗、免疫治疗等治疗方法日新月异，而中医在减毒增效、提高患者生存质量方面有明显优势。贾彦焘主任认为，人体正气不足，邪毒侵袭，积聚日久，化为癌毒，留滞于经络之间，而经络是运行气血、联系脏腑器官的重要通道，也是癌毒播散的主要途径，在多个条件作用下，形成并促进了肿瘤的转移。通过分析认为，转移性肝癌的患者多处于正气极虚，邪毒亢盛之际，故不可用大剂量攻邪之药，应攻中有补，攻补结合，先扶助正气以抗邪，提高病人生活质量与身体状态，减轻患者主观痛苦;待正气渐盛之时，可增加解毒抗癌药的剂量，以加强攻邪之力，从而控制肿瘤的发展及转移。
1 临证辨思
1.1 辨证论治，灵活用药 贾彦焘主任认为转移性肝癌患者早期多为正气未衰而癌毒漸盛的状态，此时治疗可应用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、山慈菇、土茯苓等偏重于解毒消癥之品，以抑制癌毒进展。患病日久，正气亏虚，无以固摄，癌毒为实，流注于经络，当机体处于肝郁气滞，或瘀血内阻之时，气血运行不畅，癌毒淤积于肝内，损伤肝气，耗伤肝血，伤及肝阴，积聚日久，导致正气渐衰，邪气愈盛，此时应以健脾扶正为主，重用黄芪、甘草、白术、陈皮、炒枳壳、炒莱菔子等生津养血、健脾理气之品。在治疗上，不可过于滋补，也不可过于攻伐，应针对转移性肝癌的不同时期，进行辨证论治，随症加减，攻补兼施，以尽其效。若患者恶心、呕吐明显，可配姜竹茹，旋复花;若患者出现黄疸，可配虎杖，茵陈;若疼痛明显，可配醋乳香、醋没药、延胡索。尽管患者最终仍带瘤生存，但生活质量可得到明显改善。
1.2 虽当异治 固脾则一 贾彦焘主任强调脾为后天之本，气血生化之源，脾气健运，可运化食物，并将其化为精微物质，再输布至全身，使气血生化有源，以助正气恢复。正如《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之;中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”肝与脾在疏泄运化及生血藏血方面相互协调，相互依赖。在肿瘤疾病发生发展过程中，癌毒、湿热、痰饮、瘀血等实邪耗伤精微，阻碍气血运行，导致脾胃功能虚弱，营养物质与药物无法有效吸收，而加重正气损耗，疾病恶化。调气健脾应当贯穿转移性肝癌治疗的全过程，且健脾不可单纯补脾，应辅以调气之品，调补结合，防止脾土壅滞，故在治疗中将以四君子汤作为基础方，配以陈皮，焦三仙等调气之品以达调气健脾之功。现代药理学研究[6]提示四君子汤有抗肝癌细胞转移、诱导肿瘤细胞凋亡等增效减毒之功，以防止疾病进展，保护未病之脏。
1.3 肝主疏泄，行气活血 气血的正常运行，是维持机体处于“阴平阳秘”状态的必要前提，清代医家周学海在《读医随笔·卷四》中提到“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化以鼓舞之，始能条畅而不病”。贾彦焘主任认为肝主疏泄，主藏血，若肝失疏泄，气机郁结，则易导致气血与津液运行障碍，助癌毒、水湿等病理产物的聚集，故在治疗转移性肝癌时，应当注重调节肝气，配以陈皮、莱菔子健脾行气;郁金、姜黄、乳香、没药等活血化瘀之品，以促进血和津液的运行，使得气机条畅，瘀毒散行。
2 验案举隅
患者女性，36岁，2018年12月15日患者由家属推轮椅前来就诊。主诉：发现肝脏、腹腔内巨大肿物1年。2017年12月患者体检发现肝脏、腹腔肿物，于天津市肿瘤医院查PET-CT及彩超考虑为：肝、盆腔、肺、骨多处继发恶性肿瘤、胸腔积液，盆腔积液。2018年1月12日全麻下行腹腔镜探查术+双侧卵巢、膀胱后壁、大网膜肿物切除术。术后病理示腺样囊性癌，考虑转移源性可能性大。术后先后用DP方案（多烯紫杉醇+卡铂）、GP方案（吉西他滨+顺铂），间断给予化疗8次，末次化疗时间为2018年9月20日，复查腹部彩超、血清标志物等较前未见好转。2018年4月予阿帕替尼行靶向治疗，共服药7个月，因出现疲乏、尿蛋白（+）、间断呕吐等严重副反应而停药。2018年12月12日于天津中医药大学第一附属医院查全腹CT平扫示：肝脏肿物最大者径线测量约18.8cm×9.3cm×12.8cm。刻诊：乏力，低热，多汗，胸闷憋气，咳嗽，痰黏色黄，右侧腰背及肩胛部疼痛，腹胀半年余，呃逆频繁，纳差，寐欠安，排气频繁，夜尿频（5～6次/夜），便可，舌淡暗，有瘀斑，苔白腻微黄，脉弦细。西医诊断：肝继发恶性肿瘤;中医诊断：肝癌病（湿热瘀阻证）。治以清热解毒、活血化瘀、行气利水。处方：黄芪30g，甘草6g，山慈菇10g，猫爪草30g，白花蛇舌草30g，半枝莲30g，半边莲30g，龙葵10g，大血藤20g，白术15g，片姜黄15g，郁金15g， 醋乳香6g，醋没药6g，桃仁10g，土茯苓15g，陈皮6g，炒枳壳30g，炒莱菔子30g，秦艽15g，猪苓10g，葶苈子15g。14剂，每剂2煎，每日1剂，分2次服。
二诊（2019年1月9日）：呃逆频次较前减少，疼痛及腹胀症状较前减轻，仍咳嗽，痰色黄，较前易咯，夜尿频繁，纳差，寐安，舌淡暗，苔白腻微黄，脉弦细。复查全腹CT平扫示肝脏肿物最大者径线测量约：9.4cm×9.5cm。中药去炒枳壳、桃仁、猪苓，加白术15g、预知子15g、栀子15g、蛇六谷15g。14剂，煎服同前。
三诊（2019年1月30日）：乏力减轻，排气频次较前明显减少，呃逆、腹胀较前明显缓解，偶有咳嗽、痰淡黄易咯，右腰背及右肩胛部隐痛，夜尿频繁（3～4次/夜），纳少，寐安，舌淡暗，苔白腻，脉弦细。中药去栀子、秦艽、蛇六谷，加土茯苓15g，陈皮4g，金银花6g，猪苓10g。14剂，煎服法同前。
四诊（2019年2月16日）：患者自行步入诊室，未诉呃逆、腹胀，偶有咳嗽，腰部疼痛减轻，夜尿次数较前减少（2～3次/晚），大便可，纳可，寐安。舌淡暗，苔白腻，脉弦。复查全腹CT平扫示肝脏肿物最大者径线测量约：8.2cm×5.8cm。中药去黄芪15g，猫爪草15g，白术15g，山慈菇、预知子、金银花、猪苓，加重楼10g，桂枝10g，栀子15g，白芍10g。
3 按语
该患者发病时间较早，对化疗药副作用反应明显，以腹内巨大肿物，乏力虚弱，喘憋，纳少为主症，《素问·六元正纪大论》曰：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”恶性肿瘤为有形实邪，多以实证居多，但患病日久，耗伤气血，损伤脾胃，由实转虚，患者初诊时，身体虚弱，且以化疗及肿瘤毒性而产生的机体损伤症状为主要表现。故在临床治疗中，寓攻于补，以调气健脾、解毒抗癌为治疗原则，辅以活血化瘀、疏肝行气、利水渗湿等治法。方剂中黄芪、甘草片、白术相须为用，以甘温益气，健补脾胃之气;贾彦焘主任认为恶性肿瘤在中医中类似于“疮”，故以白花蛇舌草、半枝莲、半边莲为解毒抗癌主药，因其有诱导癌细胞凋亡，有直接杀伤癌细胞的作用，且可以清热养阴，以提高机体免疫力;配合山慈菇、猫爪草、龙葵、大血藤可加强解毒抗癌之力，兼以化痰散结、清热活血;患者血瘀之像较重，在应用桃仁基础上，将片姜黄、郁金二者相合，去性存用，治以行气、活血、祛瘀，以增强止痛之力，且姜黄素为二者的共同成分之一，具有抗肿瘤作用;醋乳香、醋没药两者搭配，可加强活血散结之力，更助镇痛之功。气行则血行，气的正常运行，对保证血液在脉中正常流动具有重要意义，加陈皮以疏肝理气、消食除胀，以助化瘀散结。患者腹胀、纳差症状明显，缺少原料以生化水谷精微，气血生化乏源，精神萎靡，倦怠乏力症状将难以缓解，故加炒枳壳、炒莱菔子以消食化积、行气除胀，兼以降气化痰。患者近日偶有低热，故加秦艽以清肝胆湿热、退虚热。土茯苓以清热利湿以助利尿、镇痛;伍猪苓、葶苈子以利水，渐消腹水。
二诊时患者肝内肿物较前缩小。神清，精神尚可，仍觉周身困重，多汗，为体内湿邪阻滞，正气仍虚，难以固摄之表现，故将“补气健脾第一要药”白术加至30g，继以加强健脾益气之功，固表止汗之力;加预知子，蛇六谷加强化痰利湿、散结消肿之力。腹胀及排气症状缓解，故减炒枳壳、桃仁、猪苓三药;患者咳吐黄白黏痰，舌苔白腻微黄，可见患者仍有邪热瘀滞之象，故加栀子以清热泻火。
三诊时患者神清，精神可，体力较前恢复，热象较前缓解，故去栀子、秦艽、蛇六谷;患者正气较前恢复，将土茯苓加至30g，以增强对肝癌的治疗作用;而舌淡暗，苔白腻，脉弦细，仍为脾虚湿盛之象，加猪苓，陈皮以增强理气健脾、燥湿利水之功。
四诊时患者现症状较前明显好转，自行步入诊室，肝内肿物较前明显缩小，患者正气已复，但仍有邪毒留滞，减黄芪、白术、山慈菇 、猫爪草、预知子、金银花、豬苓，加重楼、栀子以助清热解毒之力，又佐桂枝、芍药相须为用，以调和阴阳。
4 小结
贾彦焘主任分析该患者在服用中药汤剂期间，肝内肿物明显缩小，患者虽未在服用中药期间进行化疗、放疗等西医治疗手段，但不排除在一定程度上与化疗的延后作用有关。中医通过调气健脾、解毒抗癌，辅以活血化瘀、疏肝行气、利水渗湿等治法，重视多种兼证的调理，针对疾病不同时期以及患者当前状态，辨证论治，随证治之，在转移性肝癌的治疗中形成了独特治疗体系，并取得明显效果。
参考文献
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（收稿日期：2019-11-29 编辑：陶希睿）
