沈欢欢 岳红萍 罗芳 李霞 廉阳秧
摘 要：目的 评价局部晚期宫颈癌患者行根治性手术前运用新辅助化疗的疗效。方法 制定纳入标准，检索国内外数据库，收集整理文献，评价文献质量，提取相关数据用统计软件进行meta分析。结果 与直接行根治性手术进行比较，术前运用新辅助化疗能够提高患者5年生存率;减少术后淋巴结转移;降低复发率。结论 局部晚期宫颈癌患者在根治性手术前使用新辅助化疗可提高患者预后。
关键词：新辅助化疗;宫颈癌;meta分析
中图分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-5-0017-02
宫颈癌是危害性极大的女性生殖系统恶性肿瘤。国际妇产科联盟将ⅠB2期和ⅡA2期宫颈癌定义为局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）[1]。新辅助化疗 （neoadjuvant chemotherapy，NACT）最早由Frei于1982年提出，并將其用于宫颈癌的术前治疗。我国宫颈癌临床诊疗大数据调查项目显示至2018年13年间国内34家三甲医院收录30665例LACC患者，其中17.6%的手术病例术前采用NACT，且呈现逐年上升的趋势[2]。但高丽君等[3]在循证医学报道中提出术前运用NACT与直接手术后放疗患者的1、3、5年生存率无改善。因此，对于LACC患者术前是否需要NACT还存在争议。本研究主要通过搜集国内LACC病例实施NACT相关报道，对重要预后指标进行分析，探讨NACT在LACC中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：选取RCT实验;FIGO分期限定ⅠB2期和ⅡA2期宫颈癌患者;治疗组采用NACT+RS，对照组采用RS。
排除标准：数据不全及重复发表的文献;无对照组或对照组为非手术治疗的文献;非国内医院收治患者的文献。
1.2 检索策略
查找The Cochrane Library、Pub Med、Web of Science、知网、万方等数据库（1982年1月～2020年1月）;检索词“Cervical Cancer，Cervix Neoplasm，neoadjuvant chemotherapy，stageⅠB2，stageⅡA2”“宫颈癌，新辅助化疗，宫颈肿瘤”;采用主题词和自由词相结合，对纳入文献的参考文献进行二次检索，对相关综述的参考文献进行手动检索。
1.3 文献筛选
1.3.1 资料提取
检索结果导入“endnote”软件，由2名参与研究者根据标准对文献进行独立筛选，随后交叉核查，若意见不一致则征求第三方意见。
1.3.2 提取内容
（1）基本信息：题目、作者、发表时间、研究设计类型、样本量;（2）干预措施：术前运用NACT。（3）结局指标：从文献中直接获得5年总生存率（OS）、淋巴结转移（LMN）、局部和远处复发（REC）。
1.3.3 文献质量评价
筛选文献根据改良后的Jadad量表进行质量评价，包括随机化序列的生成、隐藏、盲法、退出4个方面，评分在1～3分归为低质量，4～7分规为高质量。
1.4 统计学方法
采用 RevMan5.3软件进行meta分析。使用M-H法进行统计，采用随机效应模型，计数资料采用优势比（odds ratio，OR）为效应指标，各效应量均计算出95%可信区间（confidence interval，CI）。对纳入研究进行临床异质性和方法学异质性分析，采用χ2检验和I2检验分析纳入研究结果的异质性，若P<0.1或I2>50%时，则认为结果存在异质性，则进一步分析异质性来源，排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行分析。
2 结果
2.1 文献检索结果
初次检索共有339篇英文文献，60篇中文文献，二次检索RCT文献包含6篇英文文献0篇中文文献，通过对指标的人工筛选，最终纳入3篇RCT研究（n=270）[4-6]。
2.2 纳入研究的质量评估
根据Jadad量表对纳入文献进行评分，2篇是RCT高质量文献，1篇低质量文献，基线均有可比性，试验组为NACT+RS，对照组为RS，见表1。
2.3 meta分析结果
2.3.1 OS
3项研究（n=270）均比较术前运用NACT与单纯行手术治疗后OS的差异，各项研究间异质性较小（I2=0%，P =0.89），故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，NACT组在OS高于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），见图2A。
2.3.2 LNM
3项研究（n=270）均比较术前运用NACT与单纯行手术治疗后淋巴结转移，各项研究间异质性较小（I2=0%，P =0.65），故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，NACT组在LNM上低于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），见图2B。
2.3.3 REC
3项研究（n=270）均均比较术前运用NACT与单纯行手术治疗后术复发率，各项研究间异质性较小（I2=14%，P =0.31），故采用固定效应模型进行meta分析。结果显示，NACT组在REC上低于RS患者（OR=1.86，95%CI：1.08～3.32），见图2C。
2.4 發表偏移评估
3项国内RCT实验文献中都采用盲法，其中有1项方案缺少随机方法的操作说明，有2项分配方案隐藏方法不当，但其设计的偏倚并不能显著影响分析结果。
3 讨论
在临床实践中，NACT+RS的方式运用于LACC虽然能够减少因放疗后出现的并发症，但由于缺少足够数量的长期RCT实验证据支持，在国外的meta数据分析文献中，并未能获得足够证据得出NACT+RS优于直接RS的结论。
本研究为进一步提供临床疗效的依据，以NACT+RS治疗LACC的疗效作为指标，严格限制纳入和排除条件，运用meta分析的方法研究已经发表的3项国内临床RCT类型研究。结果显示对于LACC患者RS前使用NACT治疗，可以提升5年生存率，降低淋巴转移和肿瘤复发率。
综上所述，在我国记录并发表的RCT研究文献数据中运用meta分析，结果显示对于LACC患者RS前使用NACT治疗可提高LACC患者的预后。但由于RCT文献数目偏少，随机设计还不够完善，其分析结果仍有必要加入更多更严谨的RCT实验数据进行补充和支持。
参考文献
[1]陈春林，李朋飞.从中国宫颈癌真实世界研究临床大数据看宫颈癌术前化疗存在的问题和对策[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（11）：1185-1189.
[2]陈兰，廖科丹，陈春林，等.中国大陆部分地区局部晚期宫颈癌治疗状况调查及分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（11）：1247-1252.
[3]高丽君，成龙，刘霄，等.新辅助化疗对Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌患者预后的meta分析[J].中国医药导报，2017，14（8）：102-106+119.
[4]Cai HB， Chen HZ， Yin HH. Randomized study of preoperative chemotherapy versus primary surgery for stage IB cervical cancer[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2006，32（3）：315-323.
[5]Chen Huijun， Liang Chuan， Zhang Lei， et al. Clinical efficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced （stage IB2 to IIB） cervical cancer： randomized study[J].Gynecologic oncology，2008，110（3）：308-315.
[6]Wen Hao， Wu Xiaohua， Li Ziting， et al. A prospective randomized controlled study on multiple neoadjuvant treatments for patients with stage IB2 to IIA cervical cancer[J].International journal of gynecological cancer： official journal of the International Gynecological Cancer Society，2012，22（2）：296-302.
