刘祖春
冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称“冠心病”，是由于冠状动脉粥样硬化，使管腔狭窄、痉挛或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。世界卫生组织根据冠心病病变的部位、范围和程度将其分为5型，包括隐匿型或无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病以及猝死。
冠心病的一级预防是针对未发生冠心病疾病的危险人群，重点是建立健康的生活方式，控制各种高危因素（高血压、糖尿病、血脂紊乱、吸烟、肥胖等），以降低发病率;二级预防就是针对已经患了冠心病的人群，如何预防非致死性和致死性心血管事件，包括心绞痛、心肌梗死等。重点是早发现、早诊断、早治疗，目的是改善症状、降低冠心病病死率和致残率，同时防止发生严重的心血管事件。具体措施包括非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括一级预防的所有措施，更强调的是合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。本文仅介绍冠心病二级预防的药物治疗。
冠心病患者的二级预防用药主要指以下5种药物。在心内科门诊，经常有患者问：“医生，我虽然得了冠心病，但我现在感觉很好，没有哪里不舒服，这些药需要一直吃吗？能不能停呀？”显然，不少冠心病患者对每天必吃药并不是很了解，有些患者更是没有意识到冠心病患者若随便停药、自行减量，将会带来一些严重后果。
抗血小板药物
主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成，达到抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证，均应长期服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150毫克，每天1次，口服（常用剂量100毫克）。主要不良反应为胃肠道出血或过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
氯吡格雷为P2Y12受体抑制剂，它可以有效减少二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板激活和聚集，主要用于冠状动脉支架植入后及阿司匹林禁忌者。常用维持剂量为75毫克，每天1次，口服。主要不良反应为出血、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头晕和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、皮肤瘙痒。
替格瑞洛为新型P2Y12受体抑制剂，该药不需经肝脏代谢，直接作用于血小板ADP受体，主要用于支架植入术后、有氯吡格雷禁忌证或氯吡格雷抵抗的患者。主要不良反应有出血、呼吸困難、胃肠道症状，以及缓慢性心律失常等。既往有脑出血病史者禁用。
特别提醒如果患者被诊断为“冠心病”.但没有植入支架.口服抗血小板药物阿司匹林或氯吡格雷其中之一就可以了：如果植入了支架.通常需要同时服用阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛.一般需要维持1年以上.之后继续长期服用阿司匹林或氯吡格雷。擅自停药可能会发生支架内血栓和心肌梗死。
他汀类药物
主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。他汀类药物主要是通过抑制β-羟[基]-β-甲[基]戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少内源性胆固醇的合成。除了调脂作用外，它还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，从而能够延缓斑块进展、稳定斑块。因此，所有无禁忌证的冠心病患者都应长期口服他汀类药物。其中，稳定胜冠心病患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值应<2.60毫摩/升，极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）治疗目标应为LDL-C<1.8毫摩/升。
特别提醒用他汀类药物时.患者应监测肝功能及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时.患者更应注意监测药物安全性。
ACEI类或ARB类药物
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物主要有贝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等;血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物主要有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等。这些药物是大家所熟知的降压药，在冠心病治疗中同样重要。它们主要是通过阻断肾素一血管紧张素一醛固酮系统来改善心肌重构、减轻心室过度扩张，从而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。因此，所有无禁忌证的冠心病患者都应长期服用这些药物。
特别提醒低血压、严重肾功能不全f血肌酐>265微摩/升）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对该类药物过敏者.以及妊娠和哺乳期妇女等，禁用ACEI类或ARB类药物。ACEI类药物可能会引起干咳.如果患者不能耐受.可更换成APB类药物。
β受体阻滞剂
主要包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。这类药物主要是通过抑制心脏β1肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作，增加运动耐量;它还能有效降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的发生风险。如无禁忌证，冠心病患者应长期服用。严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、严重支气管痉挛或支气管哮喘，是使用β受体阻滞剂的主要禁忌证;周围动脉病、严重抑郁，是使用β受体阻滞剂的相对禁忌证;慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1受体阻滞剂。
特别提醒用药后.患者静息心率应降至55-60次/分：严重心绞痛患者如无心动过缓.可将心率降至50次/分。
硝酸酯类药物
短效制剂有硝酸甘油，长效制剂有单硝酸异山梨酯。硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油不仅可以用于心绞痛发作时缓解症状，也可在运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率加快和低血压等。
特别提醒硝酸甘油用于舌下含服，不可吞服。成人一次用0.25～0.5毫克.舌下给药，2～3分钟起效，5分钟达到最大效应，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如果15分钟内总量达3片后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便前5～10分钟预防性用药.可预防心绞痛。
小结
冠心病患者应该长期坚持服用上述5种药物.尤其是前面4种药物是一定要用的.除非病人有禁忌症或者无法耐受。长期服用这些药物可以有效预防心肌梗死.改善预后。当然.由于每位患者的病情不尽相同.合并的疾病也不一样.因此.应当个体化精准治疗。需要提醒大家的是.所有药物的增减都要听从专业医生指导，切忌擅自停药。
