解品亮 殷勇 李云飞 张秋琴 高生
[摘要] 目的 探討应用1/3管型防滑钢板治疗三踝骨折中后踝骨折的手术方法及临床疗效。 方法 收集2011年9月～2015年1月间我院58例三踝骨折包含后踝骨折患者，其中男26例，女32例。年龄21～72岁，平均46.5岁。对于后踝骨折使用1/3管型防滑钢板固定48例，单纯拉力螺钉固定10例。手术入路采用外踝外侧切口，外踝骨折复位固定后，沿跟腱外侧前缘切开深筋膜，显露踇短屈肌，切开部分骨膜或部分踇短屈肌，显露近端骨折线，然后复位、透视，并放置内固定。术后1周开始无负重功能锻炼，6周后拐杖或助行器下逐步部分负重，60岁以上患者术后8周开始逐步负重。 结果 所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均13.5个月。随访期间，所有患者均获得Ⅰ期愈合，骨折愈合时间3～4.2个月，平均3.5个月。随访期内无术后复位丢失，无创伤性骨关节炎发生。术后采用Olerud-Molander评分标准对踝关节功能评分，钢板固定组术后6个月平均93.7分，单纯拉力螺钉固定组术后6个月平均91分。 结论 对于患者使用1/3管型防滑钢板治疗三踝骨折中后踝骨折具有复位精确、术后并发症少、实现早期功能锻炼及负重行走、能有效减少畸形愈合的优点，为三踝骨折中后踝骨折较理想的手术固定方法。
[关键词] 三踝骨折；后踝骨折；关节内骨折；手术；1/3管型防滑钢板
[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）36-0074-04
[Abstract] Objective To investigate the surgical method and clinical effect of applying one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture. Methods 58 patients with ankle fracture including posterior malleolus fracture from September 2011 to January 2015 in our hospital were collected， including 26 males and 32 females. And the patients were aged 21 to 72 years old， with an average of 46.5 years old. For the posterior ankle fracture， there were 48 cases of using one-third tubular non-slip steel plate for fixation and 10 cases of simple pull screw fixation. The lateral malleolus incision was used as surgical approach. After lateral malleolus fracture reduction and fixation， deep fascia was incised along lateral front edge of the achilles tendon， and short flexor was revealed. Part of the periosteum and short thumb flexor was incised. The proximal fracture line or short flexor was revealed， and then reset， perspective was performed. And internal fixation was placed. From one week after operation， no weight-bearing functional exercise was taken. 6 weeks later， gradually partial load was added under crutches or aids. And the patients over 60 years of age started to gradually take load 8 weeks later. Results All patients were followed up for 6-18 months with an average of 13.5 months. During the follow-up period， all patients got the first phase of healing， and the fracture healing time was 3 to 4.2 months， with an average of 3.5 months. No postoperative reduction loss and no invasive osteoarthritis occurred during the follow-up period. The Olerud-Molander grading standard was used to evaluate the ankle joint function after surgery. The average score was 93.7 points in the plate fixation group and 91 points in simple pull screw fixation group at 6 months after surgery. Conclusion The one-third tubular non-slip steel plate in the treatment of posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture has the advantages of accurate reduction， less postoperative complications， early functional exercise and weight-bearing walking， which can effectively reduce malunion， and is an ideal surgical fixation for posterior malleolus fracture of triple-malleolus fracture.
[Key words] Triple-malleolus fracture； Posterior malleolus fracture； Intra-articular fracture； Surgery； One-third tubular non-slip steel plate
踝关节骨折是骨科门急诊中的常见病、多发病，发病率约占全身骨折的3.9%，累及后踝骨折占14%～44%[1-3]。后踝骨折是影响踝关节骨折预后的重要因素，后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用。作者认为后踝骨折进行良好的复位和确切的固定对踝关节骨折的预后很有帮助。本研究采用1/3管型防滑钢板技术来完成对三踝骨折之后踝骨折的复位和内固定，对于粉碎骨折和存在骨折疏松的患者相对于单纯拉力螺钉在理论和实践上均具有优势。三踝骨折之后踝骨折如不能确切有效复位并固定，则导致踝关节关节不稳、关节功能障碍、创伤性关节炎[4-6]。自2011年9月～2015年1月我院应用1/3管型防滑钢板治疗三踝骨折中后踝骨折48例，对比单纯拉力螺钉固定后踝10例，均获得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例患者，男26例，女32例。年龄21～72岁，平均（46.5±4.15）岁。使用1/3管型防滑钢板固定48例，其中男22例，女26例，平均年龄（46.8±4.11）岁。单纯拉力螺钉固定10例，其中男4例，女6例，平均年龄（45.1±4.01）岁。两组间性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 术前准备
常规拍摄踝关节正侧位X片，同时行踝关节CT三维重建。患者均在伤后2～14 d内接受手术。术前予以消肿、止痛处理，包含足踝部抬高、冰敷，七叶皂苷钠、地塞米松静滴等。术前30 min 应用抗生素预防感染。
1.3 手术方法
1.3.1 钢板固定组 患者先取健侧侧卧位，患肢在上。手术在止血带下施行。常规患肢外踝外侧切口，靠近腓骨远端后侧缘，根据腓骨骨折位置选择切口位置及长短，但要保证充分显露后踝。显露外踝或腓骨远端骨折部位，将骨折复位，并用钢板部分螺钉（2～4枚螺钉）固定或克氏针临时固定。C臂机透视骨折复位情况，如外踝复位固定成功，则沿跟腱外侧前缘切开深筋膜，显露踇短屈肌，根据术前研判后踝骨折部位，切开部分骨膜或部分踇短屈肌，显露近端骨折线。一般不必全部显露骨折片或骨折块，将骨折片或骨折块复位，1～2枚克氏针临时固定，须注意克氏针进针处要避开钢板放置位置。术中透视检查骨折片或骨折块复位情况，注意踝穴曲线是否完整光滑。复位满意后，将已经进行远端适当塑形的1/3管型钢板放置在合适的位置上，必要时再次透视确定钢板位置。分别于骨折线的远端和近端的钢板螺钉孔内打入螺钉各1枚，透视检查螺钉的位置和长度，满意后适当增加1～2枚螺钉固定，去除临时固定的克氏针。透视下外踝及后踝固定满意后，将病人变换仰卧位，常规内踝处切口，显露内踝骨折，根据骨折情况，选择空心螺钉或钢板固定。透视复位及固定满意后，关闭内外踝切口。
1.3.2 单纯拉力螺钉固定组 按上述体位步骤对外踝进行复位固定，成功后，按上述同一入路显露后踝骨折，复位并应用克氏针临时固定，予以1～2枚拉力螺钉固定骨折远端透视满意，去除克氏针。转换体位后，对内踝骨折切开复位，适当固定。
1.4 术后处理
术后常规予以抗生素及消肿药使用，术后24 h内患侧予以冰敷。1周后开始无负重功能锻炼，主要以踝关节背屈-跖屈交替活动为主。术后6周内患肢不负重，6周后拐杖或助行器下逐步部分负重。60岁以上患者术后8周开始逐步负重。
1.5 统计学方法
所有数据录入统计学软件19.0，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
58例患者均获得随访。随访时间6～18个月，平均（13.5±2.3）个月。见表1，所有患者均获得I期愈合，骨折愈合时间3～4.2个月，钢板组平均（3.5±0.3）个月，螺钉组平均（3.6±0.5）个月，两组间无明显差异（P>0.05）。随访期内无术后复位丢失，无创伤性骨关节炎。采用Olerud-Molander評分标准，钢板固定组术后3个月为（91.3±4.6）分，单纯拉力螺钉固定组术后6个月为（87.6±3.1）分，两组间差异有统计学意义（P<0.05）。钢板固定组术后6个月为（93.7±3.9）分，单纯拉力螺钉固定组术后6个月为（91.0±2.4）分，两组间无明显差异（P>0.05）。图1、图2的上图为不同患者骨折的情况，下图显示骨折复位及愈合情况均较为理想。
表1 骨折愈合时间及术后踝关节功能评分
3讨论
3.1 后踝骨折的手术指征
目前在后踝骨折的处理上存在着很多争议，争议点主要集中在手术指征的把握上。传统上以后踝骨折块大小为判断标准，以其占据前后位关节面大于25%则具有手术指征，这一点主要考虑的后踝骨折块所占胫距关节负重面的比率[2，5，7-8]。而随着CT扫描技术的发展和生物力学的研究，关节面骨折块压缩，关节面粉碎，胫腓联合稳定性等因素也成为手术治疗考虑的指征[9-11]。按Lauge-Hansen分析三踝骨折多为旋后外旋型骨折，多为旋转暴力导致，这种暴力导致的后踝骨折除了有侧方的移位，也有轴向的移位，这一点可在CT扫描时发现[8，12，13]。Verhage SM等[13]对243例踝关节骨折患者进行了平均9.6年的长期随访研究发现，累计后踝的骨折患者发生慢性疼痛、创伤性关节炎的比例最高。我们将后踝骨折轴向移位大于2 mm或骨折块粉碎作为手术指征，这一点主要考虑踝关节的稳定性及术后早期功能锻炼。手术过程中按外踝手术切口，不需要另外做切口，减少了骨膜和软组织的剥离，并不明显延长手术时间及增加术中出血[9，15，16]。
3.2 钢板固定的优势
在研究之初，有8例患者采取了闭合复位，经胫前方克氏针引导下拉力螺钉固定后踝骨折块，但由于后踝骨折块较小，C臂及透视下并不能观察到理想的复位效果，经术后CT证实有6例患者的后踝骨折块复位效果不理想，移位程度较术前并没有改善，所以在后来的研究中，对于单纯螺钉固定组本研究采取了同样的入路对骨折复位，由于担心骨折固定的不确定性，也是对患者采取了负责任的态度，单纯拉力螺钉固定组的病例相对较少。1/3管型钢板固定可以防止后踝骨折片向上向后移位，主要表现为钢板远端可适当塑形，使之与后踝形状相适配，固定面积比较合适，既有点状固定，又有面积固定。随着给螺钉拧紧加压，可以使钢板较好贴伏于骨折块表面，并对骨折复位起到一定作用。在临床应用之前，我们通过生物力学测定结果表明[17]，钢板固定既能满足踝关节的轴向压缩强度、刚度和扭转力学稳定性的要求，又使踝关节接触面积增大，应力分布更均匀，足部生物力学性能能得到有效的改善。钢板近端螺钉起到防止骨折片向后移位的作用，钢板远端螺钉起到防止骨折片向上移位的作用。而单纯螺钉固定不能有效防止骨折片向上移位，后踝远端部分为松质骨，且部分患者骨折或呈粉碎性，螺钉固定加压后导致骨折粉碎加重，不加压则不能固定住骨折块，尤其是对于老年骨质疏松患者，固定失败几率较大。因此单纯螺钉固定要求骨折片没有粉碎，且强度相对硬度能承受拉力螺钉的加压力。单纯螺钉加压固定要求螺钉穿出胫骨前骨皮质，否则导致加压力不足，而螺钉突出于胫前皮下，容易给患者带来较多不适，且容易损伤胫前血管、肌腱，带来严重的并发症。有学者指出桡骨远端钢板固定后踝骨折也能收到较好的效果[18]，而本研究则显示1/3管型板固定可以减少显露的范围和面积，减少创伤及手术时间，且此板塑形更为容易，因为钢板的塑形主要在远端0.5～1.0 cm部分，T型钢板更厚，远端需要两个方向的塑形，而且水平面塑形较困难，矢状面塑形距离远端较远，不能有效控制后踝远端碎片的固定。还有1个优势就是T型板为锁定板，价格昂贵，容易更患者带来更大的负担。1/3管型钢板固定稳定性的增加同时让早期踝关节的活动更为安全。患者可在术后早期进行功能锻炼，有利于术后的关节功能尽快恢复，使术后康复变得容易迅速。也因为上述原因，对于手术耐受性差、骨质疏松的老年人尤为适用[19]。图1及图2显示两组患者手术前后的对比，尽管在术后3个月所有骨折都能达到临床愈合，根据表1的统计的结果，从术后功能恢复情况看，钢板固定组患者术后早期获得了更好的功能。早期负重及功能锻炼能更早的恢复患者的社会角色，从而获得更高的满意度[20，21]。由于单纯螺钉固定的不可靠性，部分患者术后需石膏固定，此组患者术后负重锻炼的时机往往被延后。虽然早期也有无负重的功能锻炼，其功能的恢复最终取决于下地负重行走的锻炼的结果。
综上所述，对于患者使用1/3管型防滑钢板治疗三踝骨折中后踝骨折具有复位精确，术后并发症少，实现早期功能锻炼及负重行走，能有效减少畸形愈合，减少创伤性关节炎的发生。为三踝骨折中后踝骨折较理想的手术固定方法。能较好地恢复踝关节功能，患者满意度高，是一种安全、有效的手术方法。
[参考文献]
[1]Su AW，Larson AN. Pediatric Ankle Fractures：Concepts and treatment principles[J]. Foot & Ankle Clinics，2015， 20（4）：705.
[2]劉子双一，王德利，李海峰，等. 后踝骨折治疗的研究进展[J].实用骨科杂志，2014（8）：732-735.
[3]何锦泉，马信龙，马宝通，等.后踝骨折分型及治疗的研究进展[J].中华骨科杂志，2016，36（13）：863-870.
[4]Goost H，Wimmer MD，Barg A，et al. Fractures of the ankle joint：Investigation and treatment options[J]. Deutsches Arzteblatt International，2014，111（21）：377-388.
[5]Palmanovich E，Brin YS，Laver L，et al. The effect of minimally displaced posterior malleolar fractures on decision making in minimally displaced lateral malleolus fractures[J]. International Orthopaedics，2014，38（5）：1051-1056.
[6]Comat G，Barbier O，Ollat D. The posterior malleolar fracture：A parachute injury not to be overlooked[J]. Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research，2014， 100（4）：419-422.
[7]尹建文，王旭，王成伟，等. 后踝骨折内固定方法的选择[J]. 中华创伤骨科杂志，2016，18（6）：545-549.
[8]Alonsorasgado T，Jimenezcruz D，Karski M. 3-D computer modelling of malunited posterior malleolar fractures：Effect of fragment size and offset on ankle stability，contact pressure and pattern[J]. Journal of Foot & Ankle Research，2017，10（1）：13.
[9]张东，薛锋.后外侧入路手术治疗Maisonneuve损伤并后踝骨折[J]. 中华创伤骨科杂志， 2016，18（9）：765-768.
[10]冯晓冰，罗轶，张龙. HaraguchiⅡ型后踝骨折两种内固定方式的生物力学研究[J]. 中国矫形外科杂志，2017， 25（12）：1129-1133.
[11]王志生，吴志新. 26例特殊后踝骨折的诊断及治疗[J]. 实用骨科杂志，2016，22（3）：277-279.
[12]Tartaglione JP，Rosenbaum AJ，Abousayed M，et al. Classifications in brief：Lauge-hansen classification of ankle fractures[J]. Clinical Orthopaedics & Related Research，2015， 473（10）：3323-3328.
[13]Verhage SM，Schipper IB，Hoogendoorn JM. Long-term functional and radiographic outcomes in 243 operated ankle fractures[J]. Journal of Foot and Ankle Research，2015，8（1）：1-6.
[14]Min BK，Lee YH，Kim JH，et al. Lateral transmalleolar approach and miniscrews fixation for displaced posterolateral fragments of posterior malleolus fractures in adults[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2014，29：105-109.
[15]付解辉，张玉富，王金辉，等. 后外侧入路手术在三踝关节骨折患者中的应用[J]. 山东医药，2015（36）：75-76.
[16]杨国跃，江汉，刘智，等. 跟腱旁后内侧入路治疗HaraguchiⅡ型后踝骨折[J]. 中华骨科杂志，2016，36（21）：1348-1354.
[17]解品亮，李云飛，高生. 1/3管型防滑钢板治疗后踝骨折的生物力学研究[C]//长三角地区创伤学术大会暨2014年浙江省创伤学术年会，2014.
[18]李洪飞，严锋合，李二虎，等. 桡骨远端掌侧解剖钢板在老年骨质疏松性后踝骨折脱位中的应用[J]. 实用老年医学，2016，（2）：147-149.
[19]Rammelt S. Management of ankle fractures in the elderly[J].Efort Open Reviews，2016，1（5）：239-246.
[20]Smeeing DPJ，Houwert RM，Briet JP，et al. Weight-bearing and mobilization in the postoperative care of ankle fractures：A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and cohort studies[J]. Plos One，2015，10（2）：e0118320.
[21]Briet JP，Houwert RM，Smeeing DP，et al. Weight bearing or non-weight bearing after surgically fixed ankle fractures，the WOW！ Study：Study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2015，16（1）：175.
（收稿日期：2017-09-12）
