张钧 潘勉
[摘要] 目的 探讨剖宫产手术子宫切口缝合方式与子宫下段肌层愈合情况的相关性。 方法 选取2016年1～9月间我院收治的240例首次分娩方式为剖宫产的产妇，根据首次手术子宫切口肌层的缝合方式分为观察组（单层连续缝合）和对照组（单层连续缝合+平行褥式包埋）各120例，通过超声方式测量患者再次妊娠临产前的子宫下段瘢痕厚度，再次剖宫产术中观察切口愈合情况及盆腹腔粘连情况，对结果进行比较，并比较再次分娩选择阴道试产者的试产成功率。 结果 单层缝合组测得瘢痕处肌层厚度低于双层缝合组[（1.33±0.68）mm vs（1.89±0.71）mm]，但对比瘢痕愈合情况、盆腔粘连率及再次妊娠阴道试产成功率无显著性差异。 结论 两种缝合方法的临床效果良好，值得在临床上进一步应用推广。
[关键词] 剖宫产；子宮切口缝合；瘢痕子宫；单层缝合；双层缝合
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）24-0067-04
[Abstract] Objective To investigate the correlation between uterine incision suture methods of cesarean section and the healing of myometrium in the lower uterine segment. Methods 240 cases of puerpera whose first delivery method was cesarean section who were admitted to our hospital from January to September 2016 were selected. According to the first surgical uterine incision muscle suture approaches， the patients were divided into observation group （single layer of continuous suture） and control group（single layer of continuous suture+parallel mattress embedding）， with 120 cases in each group. The scar thickness of lower uterine segment before delivery in the re-pregnancy was measured via ultrasound. The patients were given cesarean section once again to observe the incision healing condition and pelvic abdominal adhesion. The results were compared， the success rate of trial delivery in the puerpera who selected trial vaginal delivery in the second delivery was compared. Results The thickness of the myometrium in the scar in the single layer suture group was lower than that of the double layer suture group[（1.33±0.68）mm vs （1.89±0.71）mm]， but there was no significant difference in the success rate of scar healing， pelvic adhesion and re-pregnancy trial vaginal delivery. Conclusion The clinical effect of the two suture methods is favorable， which is worthy of further application in clinical practice.
[Key words] Cesarean section；Incision uterine suture；Scar uterine；Single layer suture；Double layer suture
剖宫产作为处理产程停滞、胎位异常、胎儿宫内缺氧等难产及产科并发症的重要的分娩手段，可显著降低产妇及围产儿死亡率。然而，近年来在控制剖宫产率的同时，剖宫产术中、术后的并发症也备受重视，术后瘢痕是剖宫产后常见问题。随着“全面二胎”政策的铺开，瘢痕子宫再次妊娠成为近年来产科关注的热点问题，剖宫产术后二次妊娠时子宫破裂、胎盘植入、前置胎盘、瘢痕妊娠等问题是导致母婴死亡的严重产科并发症[1]。改善首次剖宫产的子宫切口瘢痕愈合，可为再次妊娠自然分娩提供机会[2]。本文由此出发通过研究两种不同缝合方式对剖宫产术后康复效果和二次妊娠的影响，探讨剖宫产子宫切口缝合的优选方案，为临床工作提供指导。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选择2016年1～9月间于我院住院分娩的剖宫产术后再次妊娠的足月经产妇240例，初次剖宫产均于本院施行，详细查阅病历，排除初次手术术中子宫切口延裂、产后出血、术后感染及术中行附加手术（如子宫肌瘤剜除、卵巢肿物剥除、盆腔粘连分离等）病例，根据初次剖宫产缝合方式不同分为观察组（单层连续缝合）和对照组（间断全层缝合+连续褥式包埋），各120例。观察组年龄22～38岁，平均（27.8±2.1）岁，孕周37～40周， 平均（38.2±1.6）周，距初次剖宫产时间1～5年，平均（3.1±0.9）年；对照组年龄23～39岁， 平均（28.4±3.7）岁，孕周37～40周，平均（38.3±1.4）周，距初次剖宫产时间1～5年，平均（3.1±0.6）年。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。endprint
1.2 手术方法
首次剖宫产均采用腰硬联合麻醉，均由同一手术组医生对两组产妇实施手术。进腹取耻骨联合上3 cm横切口，依次切开腹壁各层暴露子宫下段，剪开膀胱反折腹膜后将适当下推膀胱， 切开肌层，破膜，吸净羊水，钝性向两侧弧形撕开子宫肌层约10 cm，娩出胎儿、胎盘，盐水纱布擦拭宫腔后缝合子宫切口。观察组采用0号可吸收线进行缝合，应用连续单层缝合法缝合子宫肌层全层（缝线间距约1.0 cm，缝针距切缘1.0～1.5 cm 进针，注意肌层对合，不穿透内膜，缝合时注意切口角部加固缝扎，缝线松紧适度，达到止血目的），同线连续缝合子宫浆膜层和膀胱腹膜反折；观察组采用双层缝合法，同样采用0号可吸收线进行缝合操作，第一层连续缝合子宫肌层全层（同单层缝合法），第二层采用连续平行褥式缝合子宫浆肌层，同线连续缝合子宫浆膜层和膀胱腹膜反折。逐层止血关腹，均采用1-0号可吸收线缝合皮下各层。4-0号合成线皮内缝合皮肤。各个步骤解剖层次清晰，均止血彻底，缝合对合严整，不留死腔。
1.3 观察指标
患者再次妊娠临产前通过超声方式测量子宫下段瘢痕厚度；两组产妇再次分娩时，产前经综合评估并知情告知经阴道分娩及再次剖宫产两种分娩方式利弊，再次剖宫产术中观察：①子宫切口愈合情况：愈合良好（瘢痕处子宫肌层对合完整均匀）、愈合不良（原切口瘢痕组织菲薄、僵硬，局部肌层缺失、连续性中断）；②盆腹腔粘连情况：分为无粘连、轻度粘连和重度粘连三种，其中轻度粘连包括腹壁与腹膜粘连、小片腹膜与子宫粘连、部分网膜与子宫或腹膜粘连，重度粘连包括腹膜与子宫广泛粘连、膀胱与子宫广泛粘连、双侧附件与子宫广泛粘连及肠管与子宫粘连；经产前严格评估，具备阴道试产条件者签署《瘢痕子宫阴道试产知情同意书》后给予阴道试产，比较两组病例阴道试产成功率及子宫破裂率。
1.4 统计学方法
采用 SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检驗，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇再次妊娠子宫瘢痕厚度比较
两组患者再次妊娠临产前，通过超声测量对比子宫瘢痕处肌层厚度：观察组子宫下段厚度<1 mm 者26例，1～2 mm 者80例，2～3 mm 者14例，临产前瘢痕厚度平均（1.33±0.68）mm；对照组<1 mm 者12例，1～2 mm 者89例，2～3 mm 者19例，临产前瘢痕厚度平均（1.89±0.71）mm。两组病例B超检查均提示切口处肌层连续性完整，未发现肌层部分或全部缺损。观察组瘢痕厚度低于对照组，差异具有显著性（P<0.05）。见表2。
2.2 两组产妇再次剖宫产时子宫切口愈合情况及盆腔粘连情况比较
观察组中共94例产妇要求再次剖宫产，而对照组中有84例要求再次剖宫产。观察组二次剖宫产术中探查示84例患者原手术瘢痕处肌层对合完整均匀，愈合良好，愈合良好率89.4%（84/94），10例患者原瘢痕处组织菲薄，肌层弹性差，其中1例原瘢痕处肌层缺失，仅余浆膜层，范围约3×2.5 cm2，可透见胎体；对照组子宫切口愈合良好76例，愈合不良8例，愈合良好率90.5%（76/84）。对比两组切口愈合率，差异无统计学意义。见表3。
观察组术中探查发现初次剖宫产术后盆腹腔粘连28例，其中轻度粘连24例，重度粘连4例，粘连率29.7%（28/94），重度粘连率4.3%（4/94）；对照组盆腹腔粘连26例，其中轻度粘连23例，重度粘连3例，粘连率30.9%（26/84），重度粘连率4.7%（4/84）。观察组盆腔粘连率略高于对照组，两组比较无显著性差异（P>0.05）。见表3。
2.3 两组产妇阴道试产成功率比较
观察组中26例产妇要求阴道试产，对照组36例要求阴道试产。观察组试产成功22例，试产失败4例，试产成功率为84.6%，剖宫产原因：持续性枕横/后位、活跃期停滞2例，胎儿持续心动过速1例，产妇中途改变主意放弃试产要求手术1例；对照组试产成功30例，试产失败6例，试产成功率为83.3%，剖宫产原因：持续性枕横/后位、活跃期停滞3例，潜伏期延长倾向、重新评估胎儿体重>4 kg 1例，胎心监护示重度变异减速1例，产妇改变主意放弃试产要求手术1例。比较两组阴道试产成功率（84.6% vs 83.3%）， 其差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
子宫下段肌层切口缝合是剖宫产手术的关键步骤，各种缝合术式各具优势。多项研究表明：子宫下段肌层单层缝合技术与双层缝合相比，缩短了切口缝合时间，迅速恢复子宫完整性，术中腹腔暴露时间短，术后肠道功能恢复快；同时也减少了因切口处缝线过多、过密而影响瘢痕处血供，也减少了异物反应和术后粘连[3，4]。近年来随着国家生育政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠分娩已然成为产科工作的重大挑战，子宫瘢痕破裂是再次妊娠的严重并发症，直接危害母胎生命安全。因此，对于再次妊娠时前次剖宫产病理因素已不存在，有意愿选择阴道分娩的孕妇，在初次手术时子宫切口的缝合就显得尤为重要。
目前的研究表明，子宫切口的单层缝合和双层缝合对瘢痕愈合的影响存在争议：单层缝合时如肌层错位对合可能导致瘢痕愈合后厚薄不均，在子宫下段形成弯窿样缺损；而在双层缝合中第二层连续性褥式缝合有利于预防出血及血肿，并增加愈合后的瘢痕厚度，利于子宫切口的愈合[5]。然而持不同观点者认为，双层缝合因切口处缝线过多、过密而影响子宫血液循环，子宫动脉二级分支横行至下段肌层后再分出垂直分支，可预防切口处组织的缺血、坏死，双层缝合时外层以褥式缝合一定程度上阻断了垂直分支的血流，不利于子宫切口愈合；且连续褥式缝合包埋迫使内层缝合的肌层内翻向，缩短了子宫下段肌层长度，改变了宫腔的原有形态[6]；而单层连续全层缝合子宫下段切口由于减少了因缝合过多组织造成的子宫局部肌肉缺血及缝线异物反应，由于无褥式包埋缝合，子宫切口原位对合，避免了子宫切口内翻，恢复子宫平滑肌的连续性，有利于子宫愈合[7]；同时因减少了子宫下段和宫颈管的解剖位置改变，对膀胱的牵拉减轻，术后排尿困难、尿潴留的病例明显减少[8]。本次研究结果显示，两组病例B超检查均提示切口处肌层连续性完整，未发现肌层部分或全部缺损。对比瘢痕厚度，观察组低于对照组，差异有统计学意义，与既往国内外相关报道相符。术中探查原瘢痕处切口愈合情况对比观察组、对照组无显著性差异，但观察组中有1例见原瘢痕处肌层缺失，仅余浆膜层，分娩前2 d曾行彩超检查示下段肌层最薄处厚0.6 mm，追踪其初次手术后并无发热、下腹痛、异常出血等表现，考虑与初次手术单层缝合后肌层愈合不良有关。因此术中需注意分辨解剖层次，缝合时注意肌层对合，缝合肌组织适量，缝线间距适中，适当拉紧缝线，达到满意的缝合、止血效果。若术中创面肌层对合欠佳，需酌情加强缝合以改善切口肌层对合。endprint
傳统的单层缝合未包埋子宫浆膜层及膀胱腹膜反折创面，在腹膜细胞缓慢爬行愈合前，裸露的创面组织及缝线刺激炎性细胞及因子聚集、成纤维细胞及结缔组织增生以及血管再生，引发纤维蛋白沉积、机化，形成粘连[9]。本研究中的单层缝合较传统的单层缝合法缝合技巧有所改进，在连续肌层全层缝合后同线连续缝合子宫浆膜层和膀胱腹膜反折，弥补了传统的单层连缝合法不缝合子宫膀胱腹膜的缺点，包埋效果同双层缝合。结果证实两组患者盆腔粘连发生率无明显差异。
瘢痕子宫孕妇是否选择经阴道试产要经过仔细严格的筛选，既往剖宫产手术指征、手术时间、子宫缝合方法、术中具体情况、瘢痕愈合情况、新生儿体重及术后有无感染、异常出血等均是重要的参考指标[10]。既往子宫手术史尤其是剖宫产手术史是再次妊娠子宫妊娠及产时破裂的高危因素[11]。不同的缝合方法对日后再次妊娠子宫破裂的影响存在争议，然而几乎所有的研究均得出，子宫下段切口行单层缝合者再次妊娠时的子宫瘢痕厚度低于双层缝合者[12，13]。在现有的医疗环境下，产科医生为减少纠纷，在与瘢痕子宫孕妇及家属沟通中多侧重于强调子宫瘢痕破裂的风险，单层缝合组再次妊娠时相对较薄的子宫下段瘢痕厚度增加了产妇放弃阴道试产的可能性[14]。如能在进入产程后B超动态监测瘢痕的连续性与完整性，将会为瘢痕子宫孕妇提供更多的试产机会，同时大大提高阴道试产的安全性[15]。本研究中观察组及对照组瘢痕子宫经阴道分娩成功率均高于80%，未出现子宫破裂，与我院对瘢痕子宫拟行阴道分娩者加强产前、产时管理，对阴道试产适应证的严格把控有关。但因纳入病例数有限，还有待大样本量研究进一步探讨。
剖宫产术中子宫下段切口单层缝合操作时间短、异物存留少，在瘢痕愈合情况、盆腔粘连率及再次阴道试产成功率方面与双层缝合组比较无明显差异，再次妊娠时瘢痕厚度虽低于双层缝合组，但对于单层缝合是否增加日后子宫破裂风险，目前尚无统一观点[16]，如有条件在产程中动态监测瘢痕连续性与完整性的条件下，应为具备阴道试产条件的瘢痕子宫孕妇提供更多试产机会。随着国家计划生育政策的调整，越来越多的瘢痕子宫妇女有了再生育要求，为产科工作带来重大挑战。不应忽视的是剖宫产手术本质上属于侵入性开腹术，不论采用何种缝合方式都存在子宫切口愈合不良、再次妊娠及分娩时子宫破裂的隐患，因此产科医师要加强高危孕妇的孕期管理，严格把握手术指征，尽量选择阴道试产。
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（收稿日期：2017-05-11）endprint
