陈晓琴 徐小群 谢张黄 吴蒸
[摘要] 目的 探讨改良侧卧位在临床胸腔镜食管癌手术中的应用效果。 方法 选择2015年11月～2016年11月胸腔镜下食管癌手术患者100例，将其随机分为对照组和观察组。对照组实施常规侧卧体位安置，观察组实施改良后的体位安置，比较两组患者术前、术后的血流动力学稳定性、SpO2及平均气道压力，术后体位并发症与手术医师满意度的情况。 结果 与对照组相比，观察组患者术前、术后的血流动力学较稳定；观察组体位并发症发生率显著低于对照组（χ2=7.98，P<0.05）；观察组手术医师的满意度显著高于对照组（χ2=19.64，P<0.05）。 结论 改良侧卧位可以有效地提高术中患者生命体征的稳定性，降低体位并发症的发生率，增加患者的舒适与安全性，提高手术医师的满意度，满足手术室优质护理的需求。
[关键词] 改良侧卧位；胸腔镜食管癌手术；体位并发症；应用研究
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）21-0076-04
Study on the application of modified lateral position in the operation of thoracoscopic esophageal cancer
CHEN Xiaoqin1 XU Xiaoqun2 XIE Zhanghuang1 WU Zheng2
1.Operation Room， Wenzhou Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Operation Room， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To investigate the application effect of modified lateral position in the operation of clinical thoracoscopic esophageal cancer. Methods A total of 100 patients receiving thoracoscopic esophageal cancer surgery from November 2015 to November 2016 were selected. They were randomly divided into control group and observation group. The control group was given conventional lateral position， and the observation group was given the modified position. The hemodynamics stability， SpO2 and mean airway pressure， postoperative postural complications and satisfaction of the surgeon were compared between the two groups before and after the surgery. Results Compared with the control group， the hemodynamics of the patients in the observation group were stable before and after operation. The incidence rate of postural complications in the observation group was significantly lower than that in the control group （χ2=7.98， P<0.05）； the satisfaction rate of the surgeon in the observation group was significantly higher than that in the control group （χ2=19.64， P<0.05）. Conclusion The modified lateral position can effectively improve the stability of vital signs in the patients， reduce the incidence rate of postural complications， increase the comfort and safety， improve the satisfaction of the surgeon and meet the needs of quality care in the operation room.
[Key words] Modified lateral position； Thoracoscopic esophageal cancer surgery； Postural complications； Application study
我國是世界上食管癌高发区之一，每年新发病例数占全球1/2以上，占肿瘤发病率第5位，病死率第4位[1]。随着微创技术的不断发展，胸腔镜手术逐渐取代了传统开胸手术，成为了目前研究的热点[2]。在医疗技术不断进步的同时也给我们手术室护理提出了更高的要求。为适应手术需要，术中患者多取不同体位，正确合理地放置患者体位，是手术顺利进行的保证。90°侧卧位是胸腔镜食管癌手术中胸部操作最常用的体位[3]。但临床观察发现，传统的侧卧位摆放方法影响医生的站立及手术操作，上下两腿之间以软垫相隔易移位，手术视野暴露不充分等，加之食管癌患者多为老年人，本身由于疾病的消耗、营养物质摄入不足、手术创伤等原因，机体常呈现负氮平衡状态[4]，且手术时间普遍较长，在这种状态下极易引起压疮、血管神经损伤、肩膀酸痛等诸多的体位并发症[5]。因此，如何对手术体位进行改良，既能满足手术的需要，又能保证患者安全舒适，是本手术室关注和研究的方向。本课题利用温州医科大学附属第一医院的病例资料，以2015年11月至2016年11月期间收治的行胸腔镜食管癌手术的100例患者作为研究对象，旨在探讨改良侧卧位摆放在胸腔镜食管癌手术中的临床应用效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年11月～2016年11月在我院实施胸腔镜下食管癌根治术的患者100例。纳入标准：（1）经胃镜检查，细胞学或病理学证实为食管癌；（2）采用气管插管全身麻醉；（3）一般情况较好，全身条件能耐受手术者；（4）Waterlow[6]压疮危险评分15～20 分；（5）未患有影响皮肤观察的疾病。将患者随机分为对照组与观察组，各50例。对照组：男35例，女15例；年龄39～81岁，平均（58.5±9.3）岁；体质量40～80 kg，平均（59.6±7.9）kg。观察组：男32例，女18例；年龄42～79岁，平均（59±8.1）岁；体质量41～78 kg，平均（62.5±7.5）kg。两组患者在性别、年龄、体质量、Waterlow 压疮危险评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者本人及家属知情同意。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取传统侧卧位摆放方法。全麻后患者取左侧卧位，下胸壁垫一腋垫，双侧手臂前伸固定在双层木制手托架上，双臂与躯干保持90°，臀部前后用骨盆固定架支撑，左侧下肢伸直，右侧下肢屈曲，两腿之间放置一软垫。
1.2.2 观察组 采取改良侧卧位摆放方法。全麻后患者先取左侧卧位，再使身体稍向前倾30°～45°，于腋窝10 cm处放入合适的胸垫，放置硅胶头圈，使耳廓置于中空的凝胶头圈中，头与身体处于同一轴线上；左侧手臂前伸固定放置在托手板上，将托手板向患者头颈部方向旋转，手臂下垫凝胶垫并使远端关节高于近端关节，保持肩关节屈曲小于90°；右侧手臂放于头部的小枕垫上，用事先放入枕垫下的小单反折包裹固定手臂，将其反折端放入患者头圈下即可，两只手臂呈自然弯曲环抱，处于睡眠舒适状态[7]。患者前胸后背分别放置一长方形体位软垫（90 cm×35 cm×15 cm）固定，左腿伸直，右腿屈曲放置于长方形垫子上，使身体重心落在长垫子上，最后分别在髋关节与膝关节处用宽约束带加以约束固定。男性患者注意避开阴囊处，女性患者注意乳房的保护，防止受压。最后将手术床摇至头低脚低（10°～15°），胸壁切口位置稍拱起似折刀位。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学指标和SpO2及气道阻力 观察两组患者术中血流动力学各项指标的变化。使用麻醉监护仪记录体位改变前、体位改变后有创血压（动脉收缩压、舒张压）、心率、SpO2及气道压力变化。
1.3.2 术后并发症情况 观察术后体位并发症发生情况，如压疮、术后神经损伤、手臂酸痛等；由2名经过培训的专科护士于手术结束后评定，分别记录两组患者的体位并发症发生情况。
1.3.3 手术医师满意度 自制满意度调查表，调查内容包括术野暴露情况、体位安置稳定性、操作舒适度、体位摆放时间4项。评价分为非常满意、一般满意、不满意3个等级，总满意为非常满意与一般满意之和。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS17.0对上述数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检驗；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者体位安置前后血流动力学指标的比较
体位安置前，两组间患者的血压、心率、SpO2及气道压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；体位安置后，两组患者的血压、心率、SpO2及气道压比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示，观察组的血压、心率、SpO2及气道压在整个手术期间的变化比较小，生命体征相对较平稳。
2.2 两组患者体位并发症发生率比较
观察组的患者术后神经损伤、手臂酸痛、压疮发生例数均明显少于对照组，其中观察组1例压疮（Ⅰ期），对照组6例压疮（Ⅰ期5例，Ⅱ期1例），两组体位并发症总发生率相比，差异有统计学意义。
2.3两组患者医师满意度比较
观察组的手术医师满意度（96.00%）显著高于对照组（58.00%），差异有统计学意义。
3 讨论
由于食管解剖位置的特殊性，胸腔镜食管癌手术常常需要联合颈、胸、腹部三个手术野来达到肿瘤的根治性切除[8]。其中胸部操作的时候，需要在左侧卧位下进行，但因手术时间较长，术后并发症多，视野暴露不充分等，传统的侧卧位已远远不能满足手术中的需求。因此，我们通过合理安置术中体位，有效避免了上述的问题，将手术中的不利之处降到了最低。
改良侧卧位能使患者术中血流动力学更加稳定。传统侧卧位安置时，为了更好地暴露手术视野，医生常常挤压平伸放于双层木质托手架上的手臂，致使手臂肌肉长时间遭受压迫而引发血液循环、呼吸功能障碍等并发症。并且食管癌病人大多是老年人，大部分合并心肺功能不良，加上麻醉的抑制以及心输出量的降低，致使血流减少，通气血流比异常而出现低氧血症[9-10]。随着手术时间的延长，术中血流动力学变化越明显，胸廓受压后导致气道压力升高，SpO2下降。改良侧卧位中通过合理放置腋垫，双上肢处于自然舒适的功能状态，有效分散了胸廓压力，对患者肺部的压力相对较低，术中气道压力平稳，较容易保持术中血氧饱和度和动脉血氧分压的平稳。合理利用人体力学原理，术中患者肌肉松弛顺应患者自然规律，肌肉张力较传统体位低，肢体无过度伸拉，心脏静脉回流也较好，因此体位安置后不会引起血流动力学产生较大的变化[11-12]。本文研究结果显示，体位安置前，两组在血压、心率、SpO2及气道阻力方面比较，差异有统计学意义（P均>0.05）；但在体位安置后两组比较，差异有统计学意义（P均<0.05），观察组在整个手术期间的血压、心率、SpO2、气道阻力方面变化相对平稳些。提示，采用改良侧卧位能提高患者对手术的耐受性，有利于手术顺利平稳地完成。
改良侧卧位能有效降低体位并发症的发生率。在麻醉状态下，患者的肌肉松弛，肢体无调节能力，如果过度牵拉或外展，或在安置体位时，选择不合适的体位垫，则可损伤臂丛神经，使机体受损。传统侧卧安置方法是将双侧上肢固定在双层木质托手架上，身体与上肢呈90°，此种方式肢体易受到与肩臂牵拉方向相反的力量，长时间的上肢过度外展外旋，容易使患者的肩及手臂受压而造成臂丛神经损伤，患者术后出现肩臂酸痛、上肢麻木等不适症状[13]。而改良侧卧位中双侧手臂处于自然舒适的生理功能位置，两手臂均屈曲向头部前伸，呈睡眠舒适状，有利于上侧手臂及肩膀肌肉的放松，提高病人术中的舒适度。侧卧位是术中压疮的易发体位[14]。由表2可知，观察组中发生压疮例数明显少于对照组，这可能与改良体位中重视人体力学原理有关，设置腹部和患侧单腿放置体位垫，增加髋部和腹部受力面积，减少髋部和胸廓受力，维持身体相对处于稳定平衡体位；身体受力点处予以凝胶软垫重点保护，有效地分散了受力部位皮肤的压力，从而有效缓解了皮肤压疮[15]。而传统侧卧位时患者的受力面积集中分布于耳廓、腋下侧胸壁置腋垫处、肩峰、髂前上棘等受力点处；这些部位均为骨隆突处，肌肉脂肪比较薄，若长时间受压，没有采取适当的体位保护措施将会促进压疮形成[16-17]。本文研究结果显示，观察组中术后神经损伤、手臂酸痛、压疮发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
改良侧卧位提高了手术医师的满意度。传统体位安置时，将双上肢固定于托手架上，臀部前后用骨盆固定架支撑，需反复调整，达到手术野暴露的要求，操作麻烦，费时费力。改良后的侧卧位，只需一个下侧手臂的托手板即可，上侧手臂自然放于头部，用小单反折固定即可。髂部用宽约束带代替传统的骨盆固定器来固定，体位更加稳定，术中更换体位时，无需再花很多时间去拆卸托手架和骨盆固定架，只需松开约束带即可，缩短了体位摆放时间，提高了体位摆放的便捷性和效率性。传统的侧卧位，患侧胸壁和手术床处于水平位置，肋间隙处于自然状态下不易撑开，腔镜器械操作幅度受到限制。而改良后的体位在侧卧基础上再向前侧俯30°～45°，在重力作用下，右肺自然前坠，不需要助手的牵引就可充分暴露后纵隔，方便医生术中灵活操作；配合手术床的操控，头脚稍低使患侧胸壁切口处拱起，肋间隙自然增宽，增宽的肋间隙有利于胸腔镜手术中的器械操作及肿瘤标本的取出[18]；相对传统的手术体位导致的手术空间狭窄，改良侧卧位大大增加了术者站立的空间，有利于术中腔镜器械的操作，一定程度上缩短了手术医生的操作时间，提高了工作效率[19-20]。本文研究结果显示，观察组中手术医师的总满意度（96.00%）明显高于对照组（58.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，通过对比研究改良侧卧位和传统侧卧位在胸腔镜手术中的应用效果，充分证实了改良侧卧位的优越性、可行性，不但操作简单方便，节省体力，而且便于术者操作，保证了病人的舒适与安全，满足了手术室优质护理的需求，值得在临床推广应用。
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（收稿日期：2017-03-08）
