唐涛++李伟平++王大禹
[摘要] 目的 探讨经肠镜逆行阑尾造影及治疗术（Endoscopic Retrograde Appendicitis Therapy，ERAT）在疑诊急性阑尾炎腹痛中的临床诊治效果及安全性。 方法 将32例临床疑诊急性阑尾炎腹痛的患者按随机自愿原则分为治疗组（n=17）及对照组（n=15）。对照组常规行腹腔镜阑尾切除手术（laparoscopic appendectomy，LA），治疗组肠道准备后行结肠镜下逆行阑尾造影术，并根据具体情况选择行阑尾粪石清理、支架引流、清洗闌尾腔等操作，比较临床应用效果及安全性。 结果 治疗组患者无一例发生并发症，与对照组无显著差异（P>0.05），但治疗组平均住院费用低[（5401.07±916.69）元 vs （8217.67±1313.02）元]，术后体温恢复快[（6.81±3.89）h vs （34.21±9.78）h]，白细胞恢复正常快[（1.50±0.73）d vs （3.00±0.88）d]，平均住院天数短[（1.06±0.25）d vs （5.50±1.70）d]，均与对照组有显著差异（P<0.01）。 结论 经结肠镜逆行阑尾炎造影及治疗术对疑似急性阑尾炎腹痛具有良好的诊断价值，并具有微创、恢复快及安全等优点。
[关键词] 急性阑尾炎；内镜下逆行阑尾炎治疗术；腹腔镜阑尾切除手术
[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）04-0054-04
Effects of endoscopic retrograde appendicitis therapy on acute appendicitis
TANG Tao1 LI Weiping1 WANG Dayu2
1.Gastroenterology Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.General Surgery Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of ERAT on patinents with suspected acute appendicitis. Methods A total of 32 patients with clinically acute appendicitis were randomly divided into experimental group（n=17） and control group（n=15） for different treatment methods. And control group accepted laparoscopic appendectomy. Experimental group was treated by endoscopic retrograde appendix therapy after bowel preparation. According to the specific sutiation， taking out the fecalith， implanting the appendix stent or douching the appendix cavity was choosed. Then clinical curative effect and adverse reactions between two groups were observed. Results Patients treated by ERAT all had no complications， and had no stastisties difference（P>0.05） with patients treated by LA. They were also associated with low fee[（5401.07±916.69） yuan vs （8217.67±1313.02） yuan， P<0.01）， faster body temperature recover[（6.81±3.89） h vs （34.21±9.78） h， P<0.01）， faster leucocyte descent [（1.50±0.73） d vs （3.00±0.88） d， P<0.05）]， shorter median hospital stay[（1.06±0.25） d vs （5.50±1.70） d， P<0.01）]. Conclusion ERAT technology can effectively cure the patients with suspected acute appendicitis， and is a trauma， safe and rapid recovery treatment.
[Key words] Acute appendicitis； Endoscopic retrograde appendicitis therapy； Laparoscopic appendectomy
急性阑尾炎（acute appendicitis，AA）是临床上最常见的急腹症，一直以来阑尾切除术是AA最基本和首选的治疗方法。据不完全统计，临床上约20%急性阑尾炎症状、体征不典型。一开始诊断为急性阑尾炎行手术的患者，术后发现约30%是正常阑尾。经研究表明，阑尾对维持机体免疫功能、防止病毒等感染、预防肿瘤发生、发展有着一定的积极作用。因此不得不考虑传统阑尾切除手术带来的医疗费用支出、患者负担、切除后阑尾免疫功能丧失等方面的影响。近年来随着内镜技术的普及及发展，使结肠镜下诊治阑尾炎成为可能。我院近年来对临床诊断急性阑尾炎的部分患者实行经结肠镜逆行阑尾炎造影及治疗术，取得良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象 选择2014年6月～2015年6月间就诊于湖州市中心医院的32例急性阑尾炎患者，其中男19例，女13例，年龄21～59岁，平均37.1岁。根据随机自愿的原则，分为对照组15例及治疗组17例。对照组男9例、女6例，年龄16～56岁，中位年龄32岁；治疗组男10例、女7例，年龄16～66岁，中位年龄30岁。两组患者年龄性别统计学均无明显差异（P>0.05）。
1.1.2 诊断及纳入标准 主要依靠病史、临床症状、体征和辅助检查诊断。典型的腹痛起始于上腹，逐渐向右下腹转移，6～10 h后转移并局限在右下腹。腹部平软，无腹肌紧张及膈下游离气体。白细胞计数和中性粒细胞比例增高或正常。B超检查阑尾直径>7 mm且<15 mm，压之不能缩小，阑尾腔内结石或气体影、阑尾周围肠管壁增厚（盲肠>4 mm，小肠>2 mm）。彩色多普勒显示充血，阑尾壁有较丰富的彩色血流信号；考虑急性单纯性阑尾炎和急性化脓性阑尾炎的诊断。
1.1.3 排除标准 （1）有阑尾穿孔征象者：腹部有明显压痛、反跳痛、肌紧张者；B超检查阑尾直径>15 mm；（2）彩色多普勒提示为急性坏疽性阑尾炎者：阑尾壁彩色血流明显减少甚至消失；（3）阑尾周围积液，腹腔积液，阑尾腔外气体影；（4）患有肝脏病、心脏病等特殊病史，或者有慢性阑尾炎病史患者。
1.2 治疗方法
本研究得到患者及家属的知情同意，也获得医院伦理委員会批准。（1）治疗组所有患者，将顶端带有透明帽的结肠镜采用单人肠镜操作法插镜至回盲部，用透明帽推开半月瓣瓣膜，使阑尾开口显露，在肠镜直视下将导丝及造影导管通过内镜活检孔道送入阑尾腔内，X线监视下向阑尾腔内注入造影剂，使阑尾腔显影，明确腔内有无粪石梗阻或管腔狭窄。如存在粪石梗阻，通过取石网篮或球囊将其解除；如存在管腔狭窄，放置阑尾腔内支架，解除狭窄并行阑尾腔引流，保持阑尾腔通畅。然后用庆大霉素24万单位（稀释为50 mL）清洁阑尾腔、控制炎症，之后再次X线造影确认阑尾腔通畅后退出结肠镜。放置阑尾支架的患者待阑尾炎症自行消散后取出阑尾支架，即可达到治愈阑尾炎的目的。（2）对照组所有阑尾炎患者均在我院实施腹腔镜阑尾切除术。
1.3 观察指标
观察两组患者住院天数、平均费用、术后体温恢复正常时间、白细胞降至正常时间及并发症发生率。
1.4 统计学处理
应用SPSS 18.0统计学软件完成，计量资料以（均数±标准差）表示，比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组与对照组中，在治疗过程中1例肠镜治疗患者造影阑尾基本正常，而升结肠中段见一憩室，憩室内有粪块梗阻，经内镜取出后患者腹痛缓解。另1例手术病例手术过程中发现阑尾基本正常，考虑肠脂垂炎，终止手术。余下两组患者比较：在16例治疗组患者中，12例患者伴有阑尾粪石（10例块状粪石，2例碎渣样粪石），均以取石球囊或网篮成功取出，4例患者有阑尾腔狭窄，置入阑尾支架并引流，术后患者腹痛明显缓解，白细胞（WBC）水平在术后0～24 h恢复正常。治疗组患者均顺利完成内镜手术，无一例并发症，无一例转外科手术治疗。14例对照组患者均顺利完成手术，但有1例患者在术后恢复过程中出现切口感染，经抗感染治疗后很快恢复，所有患者均未出现其他严重并发症。治疗组患者住院天数、平均费用、术后体温恢复正常时间及白细胞降至正常时间均与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），见表1。两组并发症发生率相比无显著性差异（P=0.48>0.05）。
出院后半个月4例治疗组留置支架患者住院欲行阑尾支架取出术，复查腹部立位平片未见支架影，考虑自行脱出。治疗组术后所有患者随访8～15个月，l例患者于ERAT术后5个月复发，并至外科行LA，随访期间阑尾炎复发率为6.25%。
3 讨论
阑尾炎是因多种因素而形成的阑尾炎性改变，临床上急性阑尾炎较为常见，是最常见的急腹症之一，人群发病率约为7%[1]。其临床主要表现为转移性右下腹痛，除临床表现，合理选用影像学检查也能够迅速诊断急性阑尾炎。作为治疗急性阑尾炎的经典治疗，开腹手术及腹腔镜阑尾切除术在临床被广泛使用，手术在急性阑尾炎治疗中的地位毋庸置疑，但手术带来的并发症也不可忽视。术后感染是最常见的术后并发症，阑尾未穿孔者发生率较低，穿孔者明显升高1倍以上，主要原因有手术时切口污染、血肿或异物存留、引流不畅所致。感染部位多在腹膜外，也可在皮下，严重时有腹膜炎、腹腔脓肿等发生。由于阑尾周围渗液或手术影响等因素，有少部分患者术后出现粘连性肠梗阻，病情严重者需手术治疗。腹腔内出血、粪瘘等并发症也非少见。手术后住院并发症总体达11%左右[2，3]，阑尾阴性切除率高达8%[4]，加之急性阑尾炎的高人群患病率，其带来的医疗费用及资源支出是相当可观的。近来研究认为阑尾具有重要的分泌及免疫功能，Laurin M等[5]曾经系统论述了阑尾在维持机体免疫功能方面发挥一定的功能。有报道认为阑尾切除后不仅可能导致肠癌的发病率升高，而且可以导致全身多种系统疾病的发生，缺血性心脏病、肺结核、肝脓肿、胆石症、2型糖尿病、类风湿性关节炎发病率均有不同程度的升高[6-13]。因此，更加简单、微创、低医疗费用支出及保留阑尾的方法是目前急性阑尾炎治疗的主要方向及目标。
曾有相关报道通过结肠镜诊断急性阑尾炎，描述急性阑尾炎时阑尾开口的情况[14，15]。受ERCP治疗急性化脓性胆管炎的启发，哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科主任刘冰熔教授在全球首创经结肠镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT），是一种新的无创治疗阑尾炎的方法。即在X线和结肠镜合作下，对阑尾炎的管腔进行插管、冲洗、减压、取石、引流等操作，或者说在X线监视下，向阑尾腔内注入造影剂使管腔显影，找出腔内是否存在梗阻或管腔狭窄，之后根据病因，选择通过网篮、球囊解除腔内粪石梗阻或者放置支架解除腔内狭窄并引流，保持管腔通畅，再以抗生素冲洗管腔，最后经X线造影确认去除阑尾炎病因后退出结肠镜。
Liu CH等[16]报道了采用内镜下引流措施试验性治疗1例急性阑尾炎。而且如果有粪石或者狭窄存在，暂时性的引流治疗是不充分的，阑尾炎会复发。此后，其报道了通过一系列技术改进来决定下一步的治疗方案[17]：（1）通过内镜下阑尾造影术辨别急性阑尾炎发作时是由于腔内粪石或者狭窄。（2）采用塑料支架来引流脓汁，并且观察在放置内支架引流后，通过内镜下阑尾造影术证实阑尾管腔的持续通畅。研究表明，除被粪石所造成的损伤外，还发现了难以解释的阑尾管腔狭窄。如果狭窄是由于淋巴滤泡引起的，支架引流后狭窄会消失，支架引流可能缓解任何阻塞，并且是治疗阑尾急性感染的关键因素，还可以减少或预防穿孔。（3）因为Gerlach瓣对阑尾开口的覆盖，原本很难或者根本看不到阑尾腔，因此插管难度较大。侧视镜被首先使用在1例患者身上，但是证明很困难且耗时，而且穿孔几率增加。因此修改阑尾插管的方法，率先使用透明帽，使得可以通过透明帽推开瓣膜，露出阑尾开口，使得插管变得容易且安全。2012年10月，其单中心临床报道在国际权威的《美国胃肠内镜》（Gastrointestinal Endoscopy，GIE）杂志上刊载，其创新性的治疗理念引起国际医疗界的广泛关注。国内外众多学者随即开展了相关研究[18，19]。有学者甚至应用此技术治疗阑尾残株结石，并获取了成功[20]。笔者在浙北地区率先使用结肠镜下阑尾造影及进一步治疗术，在本研究实施的患者中，均症状缓解快、花费少、术后恢复良好，无一例出現并发症，该治疗方法具有不开刀、创伤小、无瘢痕等优点，并且保留了潜在的阑尾生理功能。
目前结肠镜已在全国各级医院广泛使用，而在现有X线和内镜技术条件下，可以判断阑尾炎的病因及其位置、炎症的轻重缓急，也有足够多的手段去除病因，对阑尾腔进行充分引流。随着多中心随机对照临床试验的进一步开展以及新的内镜配件的研发，ERAT技术将能造福更多的阑尾炎患者，避免不必要的阴性阑尾切除，可能成为急性单纯性阑尾炎诊治的首选方法。但这一消化内镜新技术目前缺乏大样本资料，其未来的应用前景还有待更多的临床研究提供可靠经验及数据。
[参考文献]
[1]Daly CP，Cohan RH，Francis IR，et al.Incidence of acute appendicitis in patients with equivocal CT findings[J].AJR Am J Roentgenol，2005，184（6）：1813-1820.
[2]Guller U，Hervey S，Purves H，et al.Laparoscopic versus open appendectomy：Outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ann Surg，2004，239（1）：43-52.
[3]Minutolo V，Licciardello A，Di Stefano B，et al.Outcomes and cost analysis of laparoscopic versus open appendectomy for treatment of acute appendicitis：4-years experlencein a district hospital[J].BMC Surg，2014，14（1）：1-6.
[4]Seetahal SA，Bolorunduro OB，Sookdeo TC，et al.Negative appendectomy：A 10-year review of a nationally representative sample[J].Am J Surg，2011，201（4）：433-437.
[5]Laurin M，Everett ML，Parker W.The cecal appendix：One more immune component with a function disturbed by post-industrial culture[J].Anat Rec（Hoboken），2011，294（4）：567-579.
[6]Chen CH，Tsai MC，Lin HC，et al.Appendectomy increased the risk of ischemic heart disease[J].J Surg Res，2015，199（2）：435-440.
[7]Wu SC，Chen WT，Muo CH，et al.Association between appendectomy and subsequent colorectal cancer development：An Asian population study[J].PLoS One，2015， 10（2）：e0118411.
[8]Lai SW，Lin CL，Liao KF，et al.Increased risk of pulmonary tuberculosis among patients with appendectomy in Taiwan[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2014，33（9）：1573-1577.
[9]Liao KF，Lai SW，Lin CL，et al.Appendectomy correlates with increased risk of pyogenic liver abscess：A population-based cohort study in Taiwan[J].Medicine（Baltimore），2016， 95（26）：e4015.
[10]Tzeng YM，Kao LT，Kao S，et al.An appendectomy increases the risk of rheumatoid arthritis： A five-year follow-up study[J].PLoS One，2015，10（5）：e0126816.
[11]Wei PL，Tsai MC，Hung SH，et al.Risk of new-onset type II diabetes after appendicectomy[J].Br J Surg，2015，102（10）：1267-1271.
[12]Chung SD，Huang CC，Lin HC，et al.Increased risk of clinically significant gallstones following an appendectomy：A five-year follow-up study[J].PLoS One，2016， 11（10）： e0165829.
[13]Perone JA，Riall TS.Commentary：Appendectomy and increased the risk of ischemic heart disease[J].J Surg Res，2016，200（1）：36-38.
[14]Ferlitsch A，Puespoek A，Gasche C.Endoscopic imaging of the vermiform appendix（with video）[J].Gastrointest Endosc，2014，80（6）：1156-1160.
[15]Zimmer V，Juengling B，Lammert F.Colonoscopy in acute appendicitis[J].Intern Med，2010， 49（20）：2273.
[16]Liu CH，Tsai FC，Hsu SJ，et al.Successful colonoscopic drainage of appendiceal pus in acute appendicitis[J].Gastrointest Endosc，2006，64（6）：1011-1012.
[17]Liu BR，Song JT，Han FY，et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy：A pilot minimally invasive technique[J].Gastrointest Endosc，2012，76（4）：862-866.
[18]Li Y，Mi C，Li W，She J.Diagnosis of acute appendicitis by endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT）：Combination of colonoscopy and endoscopic retrograde appendicography[J].Dig Dis Sci，2016，61（11）：3285-3291.
[19]Liu BR，Ma X，Feng J，et al.Endoscopic retrograde appendicitis therapy（ERAT）：A multicenter retrospective study in China[J].Surg Endosc，2015，29（4）：905-909.
[20]Kimdu J，Park SW，Choi SH，et al.A case of endoscopic removal of a giant appendicolith combined with stump appendicitis[J].Clin Endosc，2014，47（1）：112-114.
（收稿日期：2016-11-26）
