吕福豹++宋文慧
[摘要] 颈椎后路椎管扩大成形术是治疗多节段脊髓型颈椎病、发育性/退变性颈椎管狭窄、颈椎后纵韧带骨化症的经典术式，手术近远期疗效好。但是有些患者在手术后可以出现轴性症状，并且发病率高，严重时会影响患者的生活和工作。术后轴性症状发生的确切机制尚不完全清楚，目前认为主要和颈椎后伸机制的破坏及颈椎活动度的减少有关。目前对轴性症状的治疗尚无特效方法，大部分学者通过对传统颈后路单开门椎管扩大成形术进行改良来减少轴性症状的发生。
[关键词] 轴性症状；单开门椎管扩大成形术；脊髓型颈椎病；研究进展
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）04-0164-05
Research progress on axial symptoms of cervical posterior open-door laminoplasty
LV Fubao1 SONG Wenhui2
1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China； 2.Department of Spinal surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China
[Abstract] Laminoplasty is a classic surgical procedure which has achieved good efficiency in both short-term and 1ong-term fellow-up result in the treatment of multi-segment cervical spondylotic myelopathy，developmental cervical spinal canal，degenerative cervical spinal canal stenosis and ossification of the posterior longitudinal ligament. However，many patients who were procedured cervical spine surgery emerge the complication of axial symptom and the rate of this complication is very high.The serious axial symptom will affect the patient's life and work.Although the precise pathological mechanism of axial symptoms is unclear yet，most of surgeons consider that it is related to the damage of cervical extension mechanism and the decrease of range of motion of cervical spine.There is no efficient treatment for axial symptom nowadays，so most of researchers reduce the incidence of this complication by improving the traditional laminoplasty.
[Key words] Axial symptom；Laminoplasty；Cervical spondylotie myelopathy；Research progress
颈椎病的发病率在逐渐上升并呈低龄化趋势。在颈椎病的分型中，脊髓型颈椎病危险最大，早期手术有良好的效果。颈后路单开门椎管扩大成形术是治疗脊髓型颈椎病（多节段）、颈椎管狭窄（发育性/退变性）、颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的一种常用手术方式，近远期随访结果证实，该术式在解除神经压迫，改善神经症状都具有切实、长久的疗效。它通过扩大颈椎管，借助“弓弦效应”使脊髓向后漂移，使颈脊髓腹侧得到间接减压，该术式对于>3 个节段的脊髓型颈椎病变有独特优势[1]。但是该手术术后常会遗留或出现颈肩背部疼痛、颈肌僵硬以及颈部活动受限等症状，Kawaguchi Y等[2]在1999年首次定义这组症状为颈椎轴性症状（axial syndrome，AS）。研究统计发现术后AS的发生率甚至高达45%～80%[3]，症状持续时间不定，有些患者甚至长达十余年，患者的生活及工作受到严重影响。因其发生率较高，持续时间长，得到患者和医师的广泛关注。本文就颈后路单开门手术后轴性症状的相关研究进行综述，进一步了解其疾病特点、发病机制，进而采取预防措施及解决方案，降低轴性症状的发生。
1 AS的临床特点
颈椎术后AS依据其临床表现即可诊断。AS主要表现为颈肩背部疼痛、颈部僵硬，肌肉痉挛及活动受限。大多患者劳累后出现，休息后可适当减轻，并且症状反复出现，影响患者生活及工作。上述症状可一种或几种同时发生，一侧或双侧同时出现。一般患者于術后下床或坐起时开始逐渐出现AS，有的发生则较晚。AS也可术前既已存在，表现为术后症状加重。AS与术后早期伤口疼痛和神经根性牵拉症状是有区别的，严重的轴性症状经理疗和药物治疗效果不佳。AS发生的主要原因并不是颈椎手术引起，但往往因手术诱发或加重，影响手术的综合疗效。Hosono N等[4]报道，AS疼痛部位出现的时间及持续时间也不尽相同，其中肩部疼痛发生较早，其次为颈部疼痛，而肌肉痉挛出现较晚；而颈部疼痛持续时间最长，其次为肩部疼痛，而肌肉痉挛恢复较快。
1.1 AS与手术切口引起疼痛的主要区别
①范围不同。手术创伤一般局限在切口周围，定位明确，而AS分布更广，一般分布于颈后部及两侧，上至头顶向下可达肩胛骨两侧，常常定位不明确。②持续时间不同。手术创伤引起疼痛常发生在术后早期，一般经理疗和肌肉功能锻炼，一般3～6个月明显缓解。而AS持续时间较长，治疗效果一般，有的甚至持续长达十余年[5]。
1.2 AS与术后根性症状的区别
Scoville WB等[6]首次报道颈后路全椎板切除患者并发C5 神经根麻痹，颈椎管扩大后，受压的脊髓向背侧漂移，使腹侧的神经根受牵拉，因C5神经根较其他颈神经根解剖最短，且颈椎前凸定点在C4～5水平，所以颈脊髓在C4～5节段向后漂移最远，所以C5神经根受牵拉损伤最严重，主要表现为术后一侧或两侧的三角肌区感觉麻木，三角肌肌力减弱，但不伴有明显脊髓压迫症状，一般6个月内逐渐恢复。而AS主要分布不确定，神经定位不明确，分布区域更广，时间更长，主要表现为疼痛，而感觉、肌力一般正常。
1.3 AS与神经症状改善的关系
大多数研究表明，术后神经功能的改善主要和患者神经损伤程度、病程长短、患者年龄、病理类型、外伤因素、开门距离及角度及门轴的稳定性有关[7]，而AS与神经功能改善无关[1]。但Yoshidatn M等[8]比较术后神经功能改善在轻、中、重度轴性症状组中的区别，发现在中度和重度轴性症状组之间神经功能改善率有差异，且均低于轻度轴性症状组，并且提出对于神经功能较差的患者，轴性症状的发生可能因脊髓向后漂移导致或加重。
2 AS的发病机制及预防措施
2.1 AS的发病机制
目前术后AS的发生机制仍不完全清楚。大量研究发现主要和颈椎曲度变化和活动度的减少有关。
2.1.1 AS与颈椎曲度的关系 颈椎的正常生理曲度为轻度前凸，可增加緩冲震荡的能力，加强脊柱稳定性。恢复及维持正常颈椎生理曲度，对维持及恢复颈椎生物力学有重要意义。Nolan JP等[9]指出维持颈椎静态稳定的主要因素由棘突、棘上和棘间韧带组成的颈椎后方韧带复合体及其上附着的肌肉组成。Maeda T等[10]的研究发现，颈椎术后正常生理曲度的维持主要靠颈后肌肉、韧带复合体，而非骨性融合或内固定物。颈后路手术常规剥离一侧或双侧椎旁肌，有的甚至切除部分棘突及其上附着的韧带，这些因素都会破坏颈椎后方韧带复合体，从而破坏颈椎结构的稳定。颈半棘肌是维持颈椎后方动力稳定的主要结构，主要附着于C2棘突上。研究[11]发现，术中损伤颈后伸肌群尤其是颈半棘肌，颈椎正常生理前凸消失，是导致AS发生、加重的主要因素。张为等[12]也认为，术中损伤颈半棘肌后，不能很好维持颈椎正常序列，生理曲度改变，从而出现AS。有学者[13]提出在颈椎前路手术后也会出现AS，AS的出现与术后椎间高度的变化显著相关。前路手术过度撑开椎体间会引起颈椎曲度的变化，从而增加颈椎后方肌肉、韧带复合体的张应力，维持颈椎曲度的肌肉、韧带以及关节囊等结构受到的纵向牵拉力会增大，颈后部生物力学状态发生改变，长时间后，颈部活动会出现肌肉、韧带等劳损并且加速退变，从而出现AS[14]。Kawakami M等[15]随访60例颈前路减压、植骨融合手术的患者，有AS者23例，AS明显者其融合节段后凸的发生率明显高于无AS者，所以推测AS的发生可能与颈椎的曲度变化有相关性。曹俊明等[16]随访颈椎前路减压、椎间植骨融合手术的患者，于颈椎人工椎间盘置换手术的患者相比，其术后颈椎后凸的发生率更高，并且其AS发生率也明显高于后者，所以推断AS的发生可能与颈椎的后凸变化有关。
2.1.2 AS与颈椎活动度的关系 有学者[17]研究发现颈椎术后AS的发生与颈椎活动度无明显相关性。但孙宇等[18]研究比较颈椎术后有无AS症状的两组患者，前者颈椎活动度下降明显高于后者。Kawaguchi Y等[2]也发现颈椎术后有AS的患者颈椎活动度明显低于AS轻的患者，因此认为颈椎术后AS的发生与颈椎活动度减少有性关性。Wade E等[19]随访接受单开门椎管扩大椎板成形术的41例患者中，AS的发生率约40%，且这些患者颈椎活动度下降了约40%。因此，认为颈椎术后活动度的减少在术后AS的发生中起着一定作用。
2.1.3 AS与的颈椎周围软组织受到刺激的关系 颈椎的小关节囊对颈椎的稳定性起着很重要的作用，颈椎正常活动时，颈椎的小关节也会活动。传统的丝线悬吊法单开门椎管扩大成形术将丝线悬吊在小关节囊周围，针线可能会刺激或损伤小关节囊周围组织中存在的颈神经后支，从而引起该神经支配的肌肉的疼痛和痉挛。此外，悬吊的小关节囊会随着颈椎的活动而产生刺激性炎症反应，出现颈部疼痛，同时悬吊的丝线也会进一步刺激其周围软组织加重炎性反应，导致颈部疼痛和肌肉痉挛[20]。
2.1.4 与术后康复治疗的关系 颈后路单开门椎管扩大成形术后常规佩戴围领制动以维持颈椎的稳定性，而长时间佩戴围领导致颈椎活动减少，颈椎后伸肌群粘连甚至萎缩，颈后韧带、关节囊组织挛缩及肌筋膜炎，使颈椎正常的生理前凸减小，从而出现或加重AS。颈椎术后不正确的颈项肌功能锻炼也会导致颈椎后凸畸形的发生[21]，出现或加重AS。因此我们应该进一步研究探讨颈部围领制动的时间，我们可以适当对术中开门侧固定坚实的患者缩短颈部围领制动时间，并尽早进行正规的功能锻炼，来减少AS的发生率，或者缓解AS的症状[22]。
2.2 预防措施
目前减少AS的发生主要是通过改良手术方式、缩短颈围固定时间、术后早期加强颈部康复锻炼。
2.2.1改良手术方式 近年来许多学者对颈后路单开门椎管扩大成形术改良来降低AS的发生，大致分为：颈椎后方韧带复合体重建手术、颈椎小范围侵袭性手术及使用内固定技术改良。Hosono N等[23]设计的重建手术为保留C7棘突的C3～6椎管扩大成形术，没有剥离C7棘突上的韧带和肌肉，发现术后早晚期AS的发生显著降低。Takeuchi K等[24]设计了C3椎板切除C4～7椎管扩大成形术，术中尽可能少的暴露C2～3间隙，完整保留颈半棘肌附着于C2棘突上，保留术后颈半棘肌功能，维持颈椎正常曲度，减少了对颈椎活动度的影响，降低术后AS症状的发生。Okada M等[25]设计保留颈后棘突韧带复合体的椎管扩大成形术，此手术在神经功能改善上有很好的优势，并且明显降低了AS的发生率。Kotani Y等[26]设计了保留颈深部伸肌的双开门手术方式，与传统双开门手术后患者比较，保留颈深部伸肌的双开门手术不仅明显缓解患者神经症状，而且AS的发生率及严重程度也显著降低。Shiraishi T等[27]设计了小范围侵袭手术，跳跃性椎板切除术，即产生压迫节段的全椎板切除和其他节段的头侧椎板切除，不损伤棘突上的肌肉，对颈椎后伸的损伤明显减小，降低了AS的发生率。Tsuji T等[28]设计出一种小侵袭性手术既选择性椎管扩大成形术，颈后部肌肉和双侧小关节的损伤明显减少，从而降低AS的发生，但该术式脊髓向后漂移距离有限，需选择合适病例。孙宇等[29]设计了改良内固定来减少AS的发生，既应用“锚定法”改良丝线悬吊法单开门椎管扩大成形术，避免了丝线悬吊对小关节囊及周围软组织的损伤，并且得到比较坚实的门轴稳定，可以早期进行术后康复锻炼，从而减少术后AS的发生。
2.2.2 缩短颈部围领制动时间、加强颈部早期功能锻炼 颈椎术后长期颈围制动可以明显保护颈椎稳定性，但完全限制了颈椎活动，使颈后伸肌群粘连甚至萎缩，颈后韧带、关节囊组织挛缩及肌筋膜炎，使颈椎正常的生理前凸减小，也是导致术后AS出现的原因之一。有研究[10]认为，对于颈后路单开门椎管扩大成形术门轴侧固定坚实的患者，鼓励早期去除颈围，并进行正确的颈部肌肉的功能锻炼是很有必要的。Takeshi M等[30]研究发现，颈椎肌肉、韧带和弹性瘢痕组织对术后颈椎生理曲度和活动度的维持起着至关重要的作用，颈后路单开门椎管扩大成形术已将脊髓后方的致压因素解除，术后早期合理的颈部功能活动不会进一步加重神经损伤而影响手术效果，所以没有必要为了促进神经功能的恢复而限制和减少颈椎的活动，并且主张术后1周即开始颈项部的功能训练。Yoshiharu K等[31]针对轴性症状发生的可能病因，提出的综合防治策略：包括减少门轴侧的植骨、缩短术后颈围制动的时间、术后早期合理的颈部功能活动等，随访发现患者颈椎曲度、活动度均得到很好的维持，术后AS的发生率明显降低。Edwards CC等[32]推荐对于接受颈椎减压手术的患者，应尽量使用软围领，并且鼓励患者早期既进行颈部肌肉的等长收缩锻炼，可以有效避免颈后肌群粘连甚至萎缩，维持颈椎正常曲度，增加颈椎活动度，进而降低术后AS的发生。
3 治疗
目前对AS的治疗还没有有效方法，多采用保守治疗或对症治疗，对于症状重的患者可以长期服用药物或结合中医治疗缓解症状。桑裴铭等[33]比较加巴喷丁胶囊和塞来昔布胶囊在治疗颈椎术后轴状症状的疗效发现，加巴噴丁胶囊疗效更好且副作用小。常晓盼等[34]研究止痛药物结合针刺疗法来治疗AS，发现效果更加确切，且操作简单。陈敢峰[35]用中药熏蒸加电子生物反馈疗法治疗颈椎术后AS，效果较单独应用电子生物反馈疗法要好，而且是体外用药，副作用更小。
4 小结
尽管目前颈后路单开门椎管扩大成形术后AS的发生机制、影响因素、预防和治疗等方面还未达成共识，但学者经过大量不断的研究，对颈椎的生物力学特性研究比较清楚，并且随着医学技术的不断发展，学者们在手术方式改良，颈围制动时间，以及术后功能训练，术后AS治疗等方面仍在继续研究，颈后路单开门椎管成形术后AS的发生率肯定会越来越低，甚至会得到有效治疗。
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（收稿日期：2016-10-06）
