王琪 李夏芳 徐敏娟 康桂红 龙园
[摘要] 目的 研究腹主動脉球囊暂时阻断术在前置胎盘并植入剖宫产术中的临床应用效果。 方法 选择2014年4月～2018年4月在我院就诊的剖宫产术后确诊为前置胎盘并植入的患者作为研究对象，分为观察组和对照组，各39例。观察组剖宫产术中行腹主动脉球囊暂时阻断;对照组未行腹主动脉球囊阻断，直接行剖宫产。分别观察两组术中的出血量、输血量、子宫切除率、手术时间及术后24 h内出血情况、术后住院天数及新生儿结局，最后对结果进行统计分析比较。 结果 观察组术中出血量、输血量、子宫切除率、手术时间等均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术后情况比较，观察组术后24 h内出血量、术后住院天数及新生儿是否转入新生儿科等情况与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿体重不存在显著性差异，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 对前置胎盘并植入的患者剖宫产术中行腹主动脉球囊暂时阻断可以降低术中出血量、输血量以及子宫切除率，减少由于出血导致的相关并发症，对新生儿结局不存在不良影响，值得临床推广。
[关键词] 前置胎盘;剖宫产术;腹主动脉球囊暂时阻断;出血量
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）36-0061-03
[Abstract] Objective To study the clinical application effect of temporary blockade of abdominal aortic balloon in the placenta previa and implantation cesarean section. Methods The patients who were diagnosed with placenta previa and implantation after cesarean section at the People's Hospital of Ganzhou were selected as the study subjects. They were divided into observation group and control group， with 39 cases in each group. The observation group was treated with temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section. The control group underwent cesarean section directly without abdominal aortic balloon blockade. The amount of bleeding， blood transfusion， hysterectomy rate， operation time， bleeding within 24 hours after surgery， postoperative hospital stay and neonatal outcome were observed in the two groups. Finally， the results were statistically analyzed. Results The intraoperative blood loss， blood transfusion， hysterectomy rate， and operation time were significantly lower in the observation group than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with the control group， there was significant difference in the amount of bleeding within 24 hours after operation， the number of postoperative hospital stays， and whether the neonates were transferred to neonatology in the observation group（P<0.05）. There was no significant difference in neonatal weight（P>0.05） between the two groups. Conclusion Temporary blockade of abdominal aortic balloon during cesarean section in patients with placenta previa and placenta can reduce the amount of intraoperative blood loss， blood transfusion， and hysterectomy， and reduce the complications associated with bleeding. There is no adverse effect on the outcome of the child. And it is worthy of clinical promotion.
[Key words] Placenta previa; Cesarean section; Abdominal aortic balloon temporary block; Bleeding volume
近年来我国调整生育政策，越来越多的剖宫产史的妇女再次妊娠，与之相关的子宫瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入等问题日益突出。有剖宫产史的妇女发生前置胎盘时，易合并胎盘植入[1-2]。前置胎盘并胎盘植入易造成剖宫产术中术后出现难以控制的大出血，子宫切除对孕产妇生命安全产生严重影响[3]。国际上有专家采用剖宫产术中腹主动脉球囊暂时阻断术对孕产妇进行治疗，减少了术中出血，保护了孕妇及胎儿的生命安全[4]。本文中我们将对腹主动脉球囊暂时阻断术在前置胎盘剖宫产术中的应用进行总结。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2014年4月～2018年4月在我院就诊的78例剖宫产术后确诊为前置胎盘患者作为研究对象进行回顾性分析，将其分为观察组和对照组。观察组：自2016年4月开始实施剖宫产术中球囊暂时阻断术，至2018年4月术中确诊前置胎盘并植入患者共39例。对照组：2014年4月～2016年4月期间未开展腹主动脉球囊阻断，以及2016年4月～2018年4月因各种原因未行腹主动脉球囊阻断，直接行剖宫产术患者，共39例。观察组年龄25～41岁，平均（30.23±3.75）岁，其中 1 次剖宫产 28 例，2次剖宫产 11 例;流产次数0～4 次，平均（2.53±1.38）次;孕周32.6～37.5 周，平均（35.34±1.87）周。对照组年龄24～41岁，平均（29.68±3.82）岁，其中1次剖宫产29例，2次剖宫产10例;流产次数 0～3 次，平均（2.23±1.35）次;孕周31.8～37.9周，平均（35.98±1.91）周。兩组患者在年龄、体重指数、孕周等一般情况方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组术前均行彩超或MRI，了解胎盘位置、是否植入以及植入程度，行磁共振腹主动脉平扫，测量腹主动脉宽度，手术均由高年资医生主刀。
1.2 纳入标准和排除标准[5]
纳入标准：①有剖宫产史，此次妊娠 28 周后经 B 超诊断为前置胎盘;②切除子宫标本或在胎盘基板上可见胎盘绒毛直接侵犯子宫肌层，最终经术后病理确诊为胎盘植入;③单胎妊娠。
排除标准：①合并高血压、肺炎或其他内科疾病者;②不同意参与此次研究。
1.3 方法
1.3.1 观察组 ①剖宫产术前至数字减影血管造影手术室行腹主动脉球囊预置，Seldering技术穿刺右股动脉，穿刺成功后引入导丝，经导丝引入6 F导管鞘（泰尔茂）预扩穿刺道后再经导管引入8 F血管鞘（COOK），经血管鞘引入猪尾巴管至腰2椎体处手推造影剂明确腹主动脉与髂总动脉开口;撤出猪尾巴管，引入直径12 mm PTA5-35-12-4.0球囊扩张导管（COOK），抽取生理盐水与对比剂1∶1混合液预扩球囊将充盈状态下的球囊下端置于腹主动脉下方髂总动脉开口处，预扩压力为5个大气压，抽出混合液释放球囊，将球囊导管体外固定，连接三通预备充盈球囊，送手术室行剖宫产术。②胎儿娩出后，立即通过压力泵以5个大气压充盈球囊阻断腹主动脉主干，间接证实球囊封堵有效指标如下：双足趾血氧逐渐下降，下降至80%左右，血氧曲张变平直，足背动脉搏动消失，术野出血明显减少，阻断10 min释放球囊一次，释放时间1 min，记录总阻断时间。③药物促宫缩，手剥胎盘，尽可能清除植入肌层的胎盘组织，根据胎盘剥离面渗血情况、胎盘植入位置及程度等情况，决定是否行其他手术方式止血，对于大面积穿透性植入以及阻断状态下仍无法控制出血者行子宫全切术。④手术完毕，撤出球囊扩张导管后，压迫止血且缝合，加压包扎穿刺点，穿刺侧肢体制动6 h。术后常规使用缩宫素及抗生素，按摩双下肢，观察足背动脉搏动，术后12 h予低分子肝素皮下注射，预防下肢血栓，术后24 h常规行双下肢彩超，排除下肢血栓。
1.3.2 对照组 未行腹主动脉球囊预置，直接行剖宫产术，根据术中出血情况决定手术及止血方式，术后处理同观察组。
1.4观察指标
观察两组患者术中的出血量、输血量、子宫切除率、手术时间及术后24 h内出血情况、术后住院天数及新生儿结局。
1.5统计学分析
采用SPSS16.0统计学软件包进行分析[12]。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，呈正态分布的计量资料两组间采用t检验;计数资料采用χ2检验，以[n（%）]表示，χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术中情况
观察组出血量、输血量、子宫切除率、手术时间等均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后情况
观察组患者在术后24 h内出血量、术后住院天数及新生儿是否转入新儿科等情况与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿体重不存在显著性差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3讨论
前置胎盘并胎盘植入是引起产时、产后出血致子宫切除的重要原因，关于前置胎盘并胎盘植入的处理一直是产科的棘手问题[6-7]。有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘时，如胎盘附着在原子宫切口位置，称为凶险性前置胎盘，容易合并胎盘植入，并发胎盘植入时将进一步增加出血的风险，导致剖宫产术中难以控制的出血[8-9]。前置胎盘并胎盘植入采用传统方法进行剖宫产，常因术中出血凶猛、止血困难，导致失血性休克，需切除子宫[10]。对年轻孕产妇，切除子宫意味着生育功能丧失，并可能造成卵巢的内分泌功能失调，给孕产妇造成身心创伤[11]。
随着介入技术的不断发展，介入治疗在产后出血止血的应用日益广泛。剖宫产术中胎儿娩出后采取栓塞子宫动脉或髂内动脉，可减少术中出血。前置胎盘并胎盘植入，尤其是凶险性前置胎盘，胎盘附着部位血管增生异常，侧支循环丰富，且部分子宫存在髂外动脉异常供血，因此栓塞子宫动脉或髂内动脉难以达到止血目的[12]。腹主动脉阻断基本上阻断了大部分盆腔血液供应，控制出血效果优于子宫动脉或髂内动脉栓塞。子宫动脉栓塞阻断了卵巢部分血供，影响到卵巢功能，且术后子宫供血不足，大多数患者出现下腹疼痛等现象[13]。腹主动脉球囊阻断仅在剖宫产术中胎儿娩出后暂时阻断盆腔血供，短时间阻断不会造成盆腔脏器及下肢的缺血坏死。子宫动脉或髂内动脉管道预置需双侧进行，所需时间明显长于腹主动脉球囊预置[14]。腹主动脉球囊预置操作相对简单，可减少胎儿放射线暴露，且止血迅速，术中术野清晰，但存在动脉血栓及腹主动脉破裂等风险。缩短球囊放置时间、术后按摩下肢以及使用抗凝药物，可在一定程度上预防动脉血栓形成，术后24 h常规彩超检查双下肢，对发生血栓者进行积极治疗。
本次研究结果显示，观察组术中出血量、输血量、子宫切除率、手术时间等方面均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与其他报道一致[15]。实验证明腹主动脉阻断在阻断大部分盆腔血液供应、控制出血效果方面有很大疗效，不仅如此，腹主动脉球囊阻断仅在剖宫产术中胎儿娩出后暂时阻断盆腔血供，短时间阻断不会造成盆腔脏器及下肢的缺血坏死，大大增加了子宫的成功切除率。另外其操作相对简单，可减少胎儿放射线暴露，且止血迅速，使得手术时间缩短。观察组术后24 h内出血量、术后住院天数及新生儿是否转入新儿科等情况与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿体重不存在显著性差异。
综上所述，对前置胎盘并胎盘植入的患者剖宫产术中行腹主动脉球囊暂时阻断可以减少术中出血量、输血量以及子宫切除率，减少由于出血导致的相关并发症，对新生儿结局不存在不良影响，值得临床推广。
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（收稿日期：2018-09-17）
