陈再平 吴崇山 朱雄文 吴贵阳
[摘要] 目的 分析腹腔镜与开放手术治疗结肠癌远期疗效存在的差异。 方法 随机选取2010年1月～2013年1月由同一手术组医师实施的150例结肠癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，根据手术方式的不同分为腹腔镜手术组（n=77）和开腹手术组（n=73），分析两组患者2年和5年生存率、局部复发和远处转移情况、术后随访期间（6个月～5年）的并发症。 结果 腹腔镜手术组2年生存率为79.22%，5年生存率为31.17%；开腹手术组2年生存率为79.45%，5年生存率为30.14%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜手术组术后转移复发率为20.78%，开腹手术组术后转移复发率为17.81%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。腹腔镜手术组随访期间并发症发生率为5.19%，与开腹手术组（17.81%）比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 采用腹腔镜术式治疗结肠癌与开腹手术的远期疗效无显著差异，但腹腔镜手术术后远期并发症少，具有一定优势，值得进一步研究和推广。
[关键词] 腹腔镜；开腹术式；结肠癌；远期疗效；随访评价
[中图分类号] R735.35 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0045-04
[Abstract] Objective To investigate the difference on long-term effect of laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. Methods Medical records of 150 patient who nderwent radical operation of colon cancer by the same team of surgeons in our hospital from January， 2010 to January， 2013 were randomly selected and reviewed retrospectively. Patients were divided into laparoscopy operation group（77 patients） and laparotomy operation group （73 patients） according to the type of operation. Rates of 2-year and 5-year survival， the incidence of local recurrence and distant metastasis as well as the incidence of complications during follow-up period（6 months to 5 years）. Results Rates of 2-year and 5-year survival in laparoscopy operation group were 79.22% and 31.17% respectively. Rates of 2-year and 5-year survival in laparotomy operation group were 79.45% and 30.14% respectively. There were no statistical differences between two groups（P>0.05）. The incidence of recurrence and metastasis in laparoscopy operation group was 20.78%， which was not statistically different from that in laparotomy operation group （17.81%） （P>0.05）. The incidence of complications during follow-up period in laparoscopy operation group was 5.19%， which was statistically different from that in laparotomy operation group（17.81%）（P<0.05）. Conclusion There was no significant difference between laparoscopy and laparotomy operation in patients with colon cancer. However， there were fewer complications after laparoscopy operation. Laparoscopy operation enjoyed advantages over laparotomy operation and it was worth further study and promotion.
[Key words] Laparoscope； Laparotomy； colon Cancer： Long-term Effect； Follow-up evaluation
結肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，好发于结肠黏膜上皮，属于恶性程度较高的占位性病变。王阿静[1]研究表明，结肠癌的发生与饮食习惯关系密切，多食用高脂肪食物、对纤维素及维生素等摄入较少易引发结肠癌。结肠癌的早期临床表现主要为腹胀和排便习惯改变，随着疾病的进一步发展，可能会出现低热、贫血、全身乏力、体质量减轻等症状。临床治疗以外科手术为主，传统开腹手术和腹腔镜手术是较为常用的治疗方式。传统开腹手术在开腹后可清晰地观察病变位置，便于彻底的清除病灶，但创伤大、术后并发症多。李晓阳[2]报道了开腹结肠癌手术后的吻合口瘘、造口肠管出血、输尿管损伤、吻合狭窄等并发症情况，提出预防和处理并发症是降低手术死亡率、提高术后生存质量的关键。有报道显示，结肠癌手术治疗过程中的风险及术后并发症较多，故寻找更为安全有效的治疗方式十分必要[3]。腹腔镜技术治疗结肠癌在国内开展已20余年，疗效逐渐获得临床的广泛认可，因其创伤小、恢复快等优势而获得医生和患者的青睐。现阶段，关于这两种术式治疗结肠癌的近期疗效文献报道较多，远期疗效的相关文献较少。基于此，本文选取我院部分结肠癌患者的临床资料进行回顾性分析，重点研究腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的远期疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本研究随机选取2010年1月～2013年1月由同一手术组医师实施的150例结肠癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析，其中男96例，女54例，年龄35～70岁，中位年龄（52.75±7.26）岁。肿瘤分化程度：高分化腺癌22例，中分化腺癌49例，低分化腺癌79例；肿瘤位置：升结肠53例，横结肠22例，降结肠27例，乙状结肠48例。根据手术方式的不同将150例患者分为腹腔镜手术组（n=77）和开腹手术组（n=73），两组患者在性别、年龄、肿瘤分化程度、肿瘤位置方面比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审查后批准，研究过程受伦理委员会的监察指导。两组患者一般资料比较见表1。
纳入标准[4]：①术前根据临床症状、体格、肠镜、CT、超声等确诊为结肠癌，且明确肿瘤的位置、直径、浸润程度等；②入选病例无局部进展期或晚期表现、无远处肿瘤转移、腹部粘连、完全性肠梗阻、穿孔和腹部手术史；③入选病例无糖尿病及心、肝、肾等严重器官功能障碍性疾病；④入选病例均为择期手术患者，无腹腔镜转开腹患者。排除标准[5]：①排除瘤体过大，体检可触及或CT、B超等检查证实肿瘤外侵病例；②排除合并糖尿病及严重器官功能障碍病例；③排除合并腹部粘连、急性肠梗阻病例；④排除远处肿瘤转移病例。⑤排除合并腹部手术史、不能耐受长时间气腹病例。
1.2方法
1.2.1 腹腔镜手术组 术前准备与常规开腹术式一致，确定病变部位后建立相应辅助孔，于左、右上腹置5 mm Trocar各1个，脐下两侧腹部置10 mm Trocar各1个，将脐部作为镜孔，气管内插管麻醉下CO2建立气腹，腹压为12～14 mmHg，插入腹腔镜后全面探查腹内，以内、外侧法按解剖层次游离结肠使结肠呈腹腔游离状态，清除引流区域淋巴结，结扎切断血管，遵循无瘤原则（肿瘤及周围组织整块切除、不接触肿瘤、足够的切缘、彻底的淋巴清扫），彻底切除病变部位，吻合器吻合，放置引流，常規缝合切口[6]。
1.2.2 开腹手术组 采用开腹根治术，在下腹正中进行入腹切口，切开腹部后全面探查寻找病变部位，确定病变部位后根据肿瘤位置和大小、遵循无瘤原则彻底切除病变组织，完成结肠游离、区域淋巴结清除、肿瘤肠段切除等手术操作后逐层缝合关闭腹部切口，留置引流管[7]。
1.2.3 随访 所有患者术后均通过门诊复诊及电话等方式进行随访，随访时间截止至2017年12月31日，随访内容主要包括：生存时间、转移复发时间与部位、死亡原因等，随访时间为术后6～60个月。
1.3观察指标
比较分析两组患者2年、5年存活情况、肿瘤复发情况、随访期间（6个月～5年）并发症发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者远期生存率比较
腹腔镜手术组与开腹手术组患者2年、5年生存率比较，无明显差异（P>0.05），见表2。
2.2两组患者肿瘤转移复发情况比较
腹腔镜手术组与开腹手术组肿瘤远处转移及局部复发情况比较，无明显差异（P>0.05），见表3。
2.3两组患者随访期间并发症情况比较
随访6～60个月内，腹腔镜手术组77例患者中5例发生并发症，发生率为6.49%；开腹手术组73例患者中13例发生并发症，发生率为17.81%；两组并发症发生率比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
3 讨论
结肠癌是肠道常见恶性肿瘤，始发于直肠与乙状结肠交界处，其发生与生活方式联系密切，目前结肠癌发病率有逐年升高的趋势，患者年龄多在30岁以上[8-10]。依照目前医疗水平，早期或中期结肠癌的治疗一般采用手术切除方式。最常见的手术方式是开腹式根治术，但在切除过程中伴创口大、组织损伤大、并发症多等问题，对患者术后恢复和术后生活质量等均产生一定影响。腹腔镜根治术属于一种微创术式，在一定程度上弥补了开放式切除术的不足[11]。与传统开腹术式比较，腹腔镜放大的视野可以使医生更清楚的辨认机体组织解剖结构，实现准确的组织分离和重要组织脏器保护[12-14]。腹腔镜结肠癌手术过程不会大面积触及腹腔内脏器，对腹腔内器官的干扰较少，对肿瘤不会产生大面积的挤压，可避免肿瘤转移的发生。腹腔镜根治术对机体免疫功能影响较小，患者术后恢复快、机体损伤小。吴刚等[15]研究表明，腹腔镜结肠癌根治术术中出血量少于开腹手术患者，术后排气时间、肠鸣音恢复时间短于开手术患者，秩和检验结果提示腹腔镜手术患者腹胀程度轻于开腹手术患者，且切口脂肪液化、感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症发生率低于开腹手术患者，提示腹腔镜结直肠癌根治术患者预后较好，胃肠功能恢复较快。
夏连钱等[16]报道，采用腹腔镜治疗结直肠癌，术中出血、住院时间、术后肠道功能恢复均显著优于开腹手术患者，远期疗效与开腹手术患者比较无显著差异。李太原等[17]认为腹腔镜结肠癌术式与开腹手术在无瘤生存、远期生存、复发情况方面相差无几，腹腔镜结肠癌手术患者在预后方面或略优于开腹手术患者，但无统计学差异。本组研究中腹腔镜组与开腹组结肠癌患者2年生存率、5年生存率、肿瘤远处转移和局部复发发生率对照无显著差异，与夏连钱[16]、李太原等[17]研究结果相似，再次肯定了腹腔镜技术治疗结肠癌的效果及优势。
腹腔镜辅助结肠癌手术地位的确认，20世纪美国、英国能欧美国家开展了大量关于腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的临床研究，其取得的临床研究成果为确定腹腔镜治疗结肠癌奠定了坚实基础。腹腔镜结肠癌根治术与开放结肠癌手术都能严格遵循肿瘤根治原则，而且腹腔镜手后短期恢复快，远期存活率也较为理想，因而2010年我国在《结直肠癌诊疗规范》中明确提出了可由经验丰富的外科医生施行腹腔镜结肠癌手术。Dowson HM等[18]研究表明腹腔镜辅助手术能够降低术后并发症发生率。本研究中腹腔镜组粘连性肠梗阻发生率显著低于开腹手术组（P<0.05）。精细关闭手术切口可明显减少切口疝的发生率，本研究结果显示，腹腔镜手术组切口疝的发生率为1.29%，低于开腹手术组的6.85%，但两组比较无显著差异（P>0.05）。切口肿瘤种植和穿刺口转移是临床对腹腔镜结肠癌手术最具争议的问题，行腹腔镜结肠癌手术的肿瘤种植率明显高于开腹手术组。一些学者认为经CO2气腹后肿瘤散播方式发生改变，影响了切口的局部生物学症状，导致腹腔镜结肠癌切除术切口种植率较高，使腹腔镜治疗结肠癌的效果受到质疑。目前，随着临床经验的逐渐积累，关于腹腔镜结肠癌根治术后切口种植已经鲜有文献报道，已有研究表明CO2气腹并不会促进肿瘤的生长和转移，而多认为腹腔镜器械及手术操作是导致切口种植的关键因素，即切口种植是一种技术性并发症，术中加强保护可以避免切口种植的发生。本研究中腹腔镜手术组术后13周发生1例皮下转移，笔者认为注重保护切口可降低切口种植的发生。
相对于传统开腹结肠癌手术，腹腔镜结肠癌根治属于一种技术上的改进，在国内已开展20余年。很多学者认为腹腔镜手术可取得与传统开腹手术相似的临床效果，但操作难度大，医师需要具备丰富经验、精湛技术，还需要手术室护士的密切配合，以确保手术顺利完成。小切口下直视术与腹腔镜下游离术是腹腔镜结肠癌根治术的两个关键部分，其中腹腔镜下游离术是结肠癌根治术开展初期的重中之重[19]。术中首先要确定游离范围，为了更好的辨认位置可以用纱布条结扎肠管切缘处作为标志，便于显露肠管位置和提拉肠管；游离时还要分辨解剖标志，注意解剖层次，保证输尿管、十二指肠、性腺血管等组织不受损害；必须在第一营养血管分支根部结扎切断，给予充分肠管和肠系膜切缘；切口位置和长度的确定需要兼顾淋巴结清扫和肠系膜血管的处理；开腹后需再次探查确保游离无副损伤、确保止血彻底；术中尽量减少对肠道和肿瘤本身的操作。本组研究中无中转开腹病例，但临床操作实践中可根据手术进程、操作难度、解剖清晰度、副损伤等掌握中转开腹的指征和时机[20-21]。
目前关于腹腔镜治疗结肠癌远期生存情况的研究较少，且存在一定争议。乔正博等[22]针对腹腔镜与开腹手术治疗结肠癌的远期疗效进行一项纳入篇文献的meta分析，结果表明，腹腔镜手术术中出血量少、住院天数短、术后肠瘘发生几率低，3年生存率、5年生存率、5年复发率与开腹手术患者相似，进一步肯定了腹腔镜治疗结肠癌的临床意义。临床病理研究表明，腹腔镜辅助结肠癌可达到结肠癌根治的目的，腹腔镜对机体组织有放大作用且操作范围大，与开腹手术的根治效果相似，是一种微创、安全、有效的术式，因此提倡在客观情况允许时采用腹腔镜进行治疗。
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（收稿日期：2018-02-23）
