任钰萍 王连方 项文莉
[摘要] 目的 探讨不同人工泪液对白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术后干眼的临床疗效及预防。 方法 选取2016年10月～2017年10月就诊于我院眼科诊断为白内障且行超声乳化吸除聯合人工晶体植入术后发生干眼的患者57例（57眼），随机均分为三组：玻璃酸钠组、聚乙二醇组、对照组。所有患者均行超声乳化吸除联合人工晶体植入术，术后对照组给予常规治疗，其余两组在常规治疗基础上分别给予玻璃酸钠滴眼液、聚乙二醇滴眼液，观察术前、术后1周、1个月、3个月干眼症状评分、泪膜破裂时间、SchirmerⅠ试验、角膜荧光素染色评分，评价其治疗效果。 结果 三组术后干眼症状评分、角膜荧光素染色评分较术前降低，术后泪膜破裂时间、SchirmerⅠ试验较术前增高。两组用药组相比对照组干眼恢复差异显著，其中玻璃酸钠组恢复最为显著。 结论 白内障超声乳化术对泪膜稳定性产生影响，导致术后干眼发生，可应用人工泪液进行预防与治疗，玻璃酸钠滴眼液相比较疗效更好，值得临床应用。
[关键词] 白内障；超声乳化术；干眼；人工泪液
[中图分类号] R799.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0075-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and prevention of different artificial tears in dry eye after cataract phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. Methods Totally 57 patients（57 eyes） with dry eye after phacoemulsification combined with intraocular lens implantation who were diagnosed with cataract in the Department of Ophthalmology in our hospital from October 2016 to October 2017 were randomly divided into 3 groups including sodium hyaluronate group， polyethylene glycol group and control group. All patients underwent phacoemulsification combined with intraocular lens implantation. The control group was given conventional treatment after surgery. The other two groups were given sodium hyaluronate eye drops and polyethylene glycol eye drops on the basis of conventional treatment respectively. The dry eye symptom score， tear film rupture time， Schirmer Ⅰ test， corneal fluorescein staining score before surgery， at 1 week， 1 month and 3 months after surgery were observed. The therapeutic effect was evaluated. Results In the three groups， the dry eye symptom score and corneal fluorescein staining score after surgery was lower than that before surgery， and the tear film rupture time and Schirmer Ⅰ test after surgery increased compared with that before surgery. There was significant difference in the recovery of dry eye between the two groups and the control group， of which the sodium hyaluronate group recovered most significantly. Conclusion Cataract phacoemulsification has an effect on the stability of tear film， which leads to postoperative dry eye. Artificial tear can be used for prevention and treatment. Sodium hyaluronate eye drops are more effective and worthy of clinical application.
[Key words] Cataract； Phacoemulsification； Dry eye； Artificial tear
白内障唯一有效治疗方式是手术，超声乳化吸出联合人工晶体植入术因切口小、手术时间短、术后恢复快等特点已成为主流术式[1]。研究发现，白内障超声乳化术对患者泪膜稳定性及眼表微环境产生影响[2，3]，致使患者出现干涩感、异物感、烧灼感、流泪等干眼症状，影响患者工作及生活[4]。为探讨不同人工泪液对白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术后干眼症的疗效及预防，本研究通过对2016年10月～2017年10月就诊于我院眼科诊断为白内障且行超声乳化吸除联合人工晶体植入术后发生干眼症的患者57例（57眼）分析，采用不同种类人工泪液治疗，观察其疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年10月～2017年10月就诊于我院眼科诊断为白内障且行超声乳化吸除联合人工晶体植入术后发生干眼症的患者57例（57眼）為研究对象，其中男33例，女24例，年龄59～82岁，平均（67.18±5.62）岁。所有患者均为老年性白内障患者，均符合干眼诊断标准[5]，术前无长期眼部用药史，无眼睑及泪道疾病史，无眼部手术史，不伴有青光眼、葡萄膜炎等其他眼病，无服用抗胆碱药物、抗组胺药物等可引起干眼的药物，无自身免疫性疾病史。将所有患者随机均分为三组：玻璃酸钠组、聚乙二醇组、对照组，每组各19例（19眼），各组患者年龄、性别统计学无显著差异（P>0.05），具有可比性。
超声乳化吸出联合人工晶体植入术，术前常规行眼部检查、生物参数测量，术前3 d左氧氟沙星滴眼液4次/d滴术眼，采用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，于10：00位作3.0 mm透明角膜缘切口，前房注入粘弹剂，于2：00位作侧切口，行连续环形撕囊，水分离，应用超声乳化仪囊袋内超声乳化吸出晶体核，吸出残余皮质，注入粘弹剂，囊袋内植入人工晶状体一枚，吸除粘弹剂，水密切口，纱布包盖，术毕。术后第2天给予复方妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d点眼，1周后减为3次/d，再1周后减为2次/d，1个月后停药。对照组按上述常规治疗，其余两组在常规治疗基础上分别给予玻璃酸钠滴眼液（德国URSAPHARTM Arzneimittel Gmb H出产的海露，规格5 mL，进口药品注册证号：H20150150）、聚乙二醇滴眼液（美国ALCON出产的思然，规格5 mL，进口药品注册证号：H20160105），3次/d，1个月后停药。
1.4 观察指标
观察记录术前、术后1周、1个月、3个月干眼症状评分、泪膜破裂时间、SchirmerⅠ试验、角膜荧光素染色评分。
干眼症状评分[5]：采用眼表疾病指数量表（Ocular surface disease scale score，OSDI量表）[6]，该量表包含三个维度：视觉功能、眼部症状、环境触发，分为12条评价症状，每条为0～4分，OSDI值=（所有项目得分总和）×100/（回答的项目数）×25，其分值为0～100分。
泪膜破裂时间（break time，BUT）[5]：采用生理盐水浸湿荧光素钠试纸条，滴入下睑结膜囊内荧光素钠，嘱患者眨眼3～4次，裂隙灯钴蓝光下观察患者自最后一次瞬目平视睁眼至角膜出现第一个黑斑的时间，正常泪膜破裂时间>10 s。
SchirmerⅠ试验[5]：患者于安静的暗室中，采用5 mm×35 mm试纸条，一端弯折5 mm，置于下睑中外1/3交界处结膜囊内，5 min后取出试纸条，观察试纸条浸湿长度。正常浸湿长度>10 mm。
角膜荧光素染色评分[5]：用生理盐水浸湿荧光素钠试纸条，滴入下睑结膜囊内荧光素钠，嘱患者眨眼后于裂隙灯钴蓝光下观察角膜染色情况，采用12分法：将角膜分为4个象限，每象限0～3分，0分为角膜无染色，1分为可见1～30个点状着色，2分为角膜有>30个点状着色但染色并未融合，角膜出现点状着色融合、丝状物及溃疡等为3分。
1.5 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间数据比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组干眼症状评分比较
三组术前干眼症状评分差异无统计学意义（P>0.05），两组用药组术后1周、1个月、3个月干眼主观症状评分低于对照组，差异有统计学意义（F=18.038，P<0.01），重复测量的四个时间点差异有统计学意义（F=625.492，P<0.01）；三组在术前、术后1周、1个月和3个月进行多重比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。
2.2 三组泪膜破裂时间比较
三组术前泪膜破裂时间差异无统计学意义（P>0.05）。两组用药组术后1周、1个月、3个月泪膜破裂时间长于对照组，差异有统计学意义（F=8.633，P<0.01），重复测量的四个时间点差异有统计学意义（F=216.690，P<0.01）；三组在术前、术后1周、1个月和3个月进行多重比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表3。
2.3 三组SchirmerⅠ试验比较
三组术前SchirmerⅠ试验比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组用药组术后1周、1个月、3个月SchirmerⅠ试验滤纸湿长高于对照组，差异有统计学意义（F=1.627，P<0.05），重复测量的四个时间点差异有统计学意义（F=212.210，P<0.01）；三组在术前、术后1周、1个月和3个月进行多重比较，差异均有统计学意义（P<0.01）。见表4。
2.4 三组角膜荧光素染色评分比较
三组术前角膜均无荧光染色。两组用药组术后1周、1个月、3个月FL评分高于对照组，差异无统计学意义（F=0.030，P>0.05），重复测量的四个时间点差异有显著统计学意义（F=135.357，P<0.01）；三组在术后1周、1个月和3个月进行多重比较，无统计学差异（P>0.05）。见表5。
3 讨论
年龄相关性白内障（age-related cataract，ARC）是致盲的首要原因[7，8]，多发于60岁以上人群，是老年人群最常见的眼部疾病。随着白内障手术技术的进步，超声乳化技术普遍应用，切口由普通切口到小切口再进展到微小切口[9]，同时人工晶体制作技术也不断改进[10]，白内障手术已进入屈光手术时代[11]，手术者和患者不仅对术后视力要求更高，对手术引起的干眼症等并发症也越来越关注。白内障术后患者常存在干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等干眼症状[12]，降低患者对手术的满意度，因此如何预防并治疗白内障术后干眼症值得进一步研究。
干眼为一系列由于泪液量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，进而引起眼部不适及视功能障碍的疾病[13]。泪液基础分泌量减少、泪液质量降低、泪液蒸发速度过快等均可引起角结膜干燥，引起干眼症，其中泪膜稳定性下降是引起干眼症主要原因[14]。白内障手术对泪膜稳定性的影响主要表现为：（1）手术切口损伤角膜感觉神经，神经递质转运功能受损，致使角膜知觉及敏感性下降，泪液分泌异常，进而泪膜稳定性下降[15]；（2）手术切口改变角膜表面规则性，手术后切口组织水肿、愈合均会影响眼表光滑度，导致泪膜稳定性下降[16]；（3）手术切口致使眼表上皮释放炎性因子，改变了泪液渗透压及电解质，手术引起的炎症反应与干眼发生互相影响[17]；（4）手术损伤角结膜上皮细胞、杯状细胞的相关腺体分泌，损伤眼表组织完整性及泪膜的黏附性[18]；（5）手术操作时间长短、显微镜灯光暴露时间过长均会引起术后干眼发生；（6）手术前后使用的眼药水，包括术前散瞳药、表麻药，术中平衡盐冲洗液，术后激素眼药水、散瞳药等，均会引起干眼发生，主要与其中防腐剂有关，致使眼表上皮细胞凋亡，影响泪膜脂质层和粘蛋白层，破坏泪膜的稳定性；（7）高龄、高血糖、焦虑状态、睑板腺功能障碍等也与白内障术后干眼有关。
白内障术后干眼症的治疗主要有应用人工泪液、泪点或泪小管栓塞、口服刺激泪液分泌药物、病因治疗等方法[19]，以人工泪液使用最为普遍，临床上有玻璃酸钠、聚乙二醇、聚丙烯酸等多种人工泪液。玻璃酸钠类似天然泪液，其黏滞性、伸缩性、生物耐受性良好，使BUT延长，增强泪膜稳定性；玻璃酸钠还具有抗炎及保湿作用，于角膜表面形成透气保护膜，促使角膜上皮细胞修复愈合。聚乙二醇滴眼液含聚乙二醇和丙二醇，其具有活性润滑作用，可在眼表形成凝胶性保护层，从而延长BUT，改善泪膜稳定性。聚丙烯酸为水质性凝胶，其中包括卡波姆等多种成分，类似于生理泪液，从而改善脂质层，修复白内障术后干眼症眼表损伤[20]。本研究中三组白内障患者术后使用人工泪液，干眼症状评分、泪膜破裂时间、SchirmerⅠ试验、角膜荧光素染色评分，均优于未使用人工泪液的对照组，且玻璃酸钠疗效更好，表明白内障术后应用人工泪液疗效明确，与多项研究[21，22]类似；而且术后应用人工泪液与术前相比，干眼症相关指标有所改善，提示白内障手术患者可应用人工泪液提前预防术后干眼症发生。
综上所述，白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入术对泪膜稳定性产生影响，导致术后干眼症发生，对此可应用人工泪液进行预防与治疗，玻璃酸钠滴眼液相比较疗效更好，值得临床应用。
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（收稿日期：2018-01-30）
