李和 吴艳琴 姜辉
[摘要] 目的 研究超聲引导下不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果及对患者应激指标的影响。方法 选取2017年1～11月我院收治的需要择期经腹部行全子宫切除术的患者120例，经统计患者的ASA评分为Ⅰ级或者为Ⅱ级。随机均分为：不同剂量的右美托咪定组（A1～A3组）和对照组（B组），每组患者30例。待患者行手术后，给予A1、A2、A3组患者DEX的剂量分别为0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL。给予B组患者浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL。记录手术完成后2 h、6 h、12 h、24 h患者静息或者活动时的VAS评分、Ramsay镇静评分。 结果 各组患者在术后的各个时间段无论是处于静息状态还是运动状态，均未见明显差异（P>0.05）。A组患者术后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B组，而A1组的用量高于A2、A3组（P<0.05），A2与A3组无明显差异（P>0.05）；各组患者术前各因子的浓度无明显差异（P>0.05），术后，A1组各因子的浓度明显低于B组，A2、A3较为接近皆低于A1组（P<0.05）。 结论 超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果较好，不仅可以增强术后的镇痛效果，还可以促进患者的术后恢复。这就表明浓度为1.00～2.00 μg/kg的DEX+浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL的效果最好。
[关键词] 右美托咪定；罗哌卡因；腹横肌平面阻滞；超声引导
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0102-04
Effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block
LI He1 WU Yanqin1 JIANG Hui1 LIN Shengxian2
1.Department of Anesthesiology， Wenzhou Peoples Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China； 2.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China
[Abstract] Objective To investigate the effectiveness and influence on stress indices of different doses of dexmedetomidine（DEX） combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with transversus abdominis plane block（TAPB）. Methods 120 patients who needed to be treated with total abdominal hysterectomy in our hospital from January to November 2017 were selected and assessed as grade Ⅰ and grade Ⅱ by the scores of ASA. The patients were randomized into DEX of different doses group（group A1-A3） and control group（group B）， with 30 patients each. After the operation， patients in group A1， A2 and A3 were given DEX 0.50 μg/kg， 1.00 μg/kg and 2.00 μg/kg， along with 0.25% ropivacaine 60 mL. Patients in group B were given 0.25% ropivacaine 60 mL. VAS and Ramsay in quiescent condition or in movement 2 h， 6 h， 12 h and 24 h after operation were assessed. Results There was no significant difference no matter in quiescent condition or in movement in each period after operation in each group（P>0.05）. Consumption of fentanyl in patients of group A in 24th hour and 48th hour after operation was lower than group B， whereas consumption in group A1 was more than group A2 and A3（P<0.05）. There was no significant difference between group A2 and group A3（P>0.05）. There were no statistical differences in the levels of indices between each group before operation（P>0.05）. After operation， the levels of indices in group A1 were significantly lower than group B， while those in group A2 and A3 were similar and lower than group A1（P<0.05）. Conclusion The effectiveness of DEX combined with ropivacaine guided by ultrasound in patients with TAPB is good. It could enhance the effect of analgesic after operation and promote the recovery of patients after operation. It is suggested the effectiveness of combing 1.00-2.00 μg/kg DEX and 0.25% ropivacaine 60 mL is best.
[Key words] Dexmedetomidine； Ropivacaine； Transversus abdominis plane block； Ultrasound guidance
经腹部切口行全子宫切除术，由于损伤性较大，术后患者会感觉到剧烈的疼痛。当前，我国主要用的镇痛方法分为两种，一种为患者自控静脉镇痛法（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），另一种为患者自控硬膜外镇痛（patient-controued epidural analgesia，PCEA）[1]。这两种方法镇痛效果皆尚可，但随后产生的镇痛相关性的不良反应发病率较高。近年来，随着医疗技术水平的提高，超声引导下外周神经阻滞术成为麻醉和疼痛治疗领域的热门，而经过腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）可以较好地阻滞前腹壁皮神经，以便为手术提供切口镇痛，这一阻滞用于下腹部手术镇痛有较好的效果已被证实[2]。然而，单一的局麻药物具有镇痛时间短的缺点，这就使TAP阻滞有一定的局限性。近年来我院采用超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞，镇痛效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1～11月我院收治的需要择期经腹部行全子宫切除术的患者120例。患者年齡35～55岁，平均（41.2±1.3）岁，体重40～75 kg，平均（59.1±1.2）kg；患者ASA为Ⅰ级或Ⅱ级。
排除标准：①患者患有严重的心、肺系统疾病，对手术不耐受；②患者术前行少量麻醉剂局部试敏，结果为阳性者；③患者肝、肾功能不全，手术过程中危险较大者；④待穿刺部位有皮肤的破裂、感染；⑤无法引诱、理解、表达VAS（Visual Analogue Score）评分者；⑥患者无严重的精神疾病；⑦患者依从性较好。将研究对象随机均分为不同剂量的右美托咪定（国药准字H20110085）组（A1～A3组）和对照组（B组），每组患者30例，术前静脉抽血5 mL，检测其IL-6、CRP、TNF-α的浓度。患者均知情同意本研究，组间一般资料具有可比性（P>0.05），同时经过医院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法 各组患者术前均不给药。待患者进入手术室时，首先行外周静脉的开放，随后进行常规的鼻吸氧。与此同时，对患者的心电图、脉搏、血压等基本生命体征进行检测。给予患者麻醉诱导，诱导剂组成为芬太尼（国药准字H20113508）3 μg/kg+顺苯磺酸阿曲库铵（国药准字H20060868）0.3 mg/kg+丙泊酚（国药准字H20123137）2～2.5 mg/kg。给患者行气管插管，随后接入麻醉机，这一过程中保持氧气浓度为60%，而PCO2维持在35 mmHg左右。麻醉维持时麻醉机的方案为丙泊酚4～10 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1～0.3 g/（kg·min）。术后，对各患者双侧的TAP进行阻滞，等待患者恢复清醒。随后吸氧，浓度通常为40%，或者在不吸氧的情况下维持SpO2>96% 5～10 min。对患者进行吸痰处理，待拔出气管导管后将其送至恢复室完成复苏。
1.2.2 在超声引导下行TAP阻滞 待手术结束以后的苏醒阶段，保持患者处于仰卧位，随后行超声定位。采用的仪器为便携彩色多普勒超声诊断仪（Micro-Maxx，美国索诺声公司），其线阵探头为6～13 MHz。首先对穿刺部位进行定位，根据解剖学标志，确定髂嵴、肋缘和腋中线的位置，并做标记。然后，对局部皮肤进行碘伏消毒。将超声耦合剂涂抹于超声探头上，术者此时带好无菌手套。并操作探头缓慢移动于腋前线的髂嵴至第12肋的肋骨之间，随后观察所得到的超声声像图。选择神经阻滞针（购于德国Braun公司）的型号为20 G，选择探头的一侧进针，根据超声图像将针尖缓慢移至腹外斜肌和腹横肌之间的筋膜平面。而后，注入2 mL的生理盐水，观察其变化，若发现两层肌肉筋膜层有分离现象，继续向其内注入药物。待注入的药物在间隙中扩散开来后，对另一侧进行TAP阻滞，其方法亦是如此。给予A1、A2、A3组患者DEX的剂量分别为0.50 μg/kg、1.00 μg/kg、2.00 μg/kg，并加入浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL。给予B组患者浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL。
1.2.3 术后镇痛 在所有患者行气管插管拔除后，进行PCIA镇痛泵的连接。镇痛泵内的药物设定为芬太尼10 μg/mL。其时间设定为10 min，背景剂量为2 mL/h，负荷量为2.5 mL。术后48 h，抽取静脉血，检测各患者IL-6、CRP、TNF-α的浓度。
1.3 观察指标
由于本实验的研究方法为随机双盲法，研究对象对自己所处的分组并不清楚。在术者行全身麻醉以及TAP阻滞后，由另一位不知晓患者分组情况的医师进行数据的收集与整理。同时检测各患者IL-6、CRP、TNF-α的浓度、手术时间以及手术出血量、芬太尼用量。
需要观察并记录的指标：观察患者术后2 h、6 h、12 h、24 h时在静息状态以及活动状态时的疼痛等级。若患者测定时突发咳嗽，则其测定的结果为活动状态下的疼痛等级。测定方法选用视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）。若患者无任何疼痛感，则记作0分；若患者自觉轻微的疼痛但是可以忍受，根据其表述，记作1～3分；若患者自述中度疼痛但是痛感对睡眠质量无影响，记作4～6分；若患者自述重度疼痛且对睡眠有影响，记作7～9分；若疼痛无法忍受，极大的影响了患者的睡眠，记作10分。
1.4 统计学方法
数据应用SPSS18.0进行分析，其中计数资料采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者一般情况比较
将各组患者在年龄、体重、手术时间以及手术出血量方面进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2各组患者静息状态下、活动状态下的VAS评分比较
各组患者在术后的各个时间段无论是处于静息状态还是运动状态，均未见明显差异（P>0.05），见表2。
2.3 各组患者术后24 h、48 h芬太尼用量比较
A组患者术后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B组，而A1组的用量高于A2、A3组（P<0.05），A2与A3组无明显差异（P>0.05），见表3。
2.4各组患者术前术后炎症因子比较
各组患者术前各因子的浓度无明显差异（P>0.05），术后A1组各因子的浓度明显低于B组，A2、A3较为接近皆低于A1组（P<0.05），见表4。
3讨论
经腹部切口行全子宫切除术后，大多数患者疼痛剧烈，这种疼痛感不仅使患者身心俱疲，难以忍受，而且长期的疼痛还可以引发相关的疼痛依赖性的并发症，对患者的机体造成巨大的损伤，严重影响患者术后的恢复。但是目前，临床上常单一使用镇痛方式，虽然说其镇痛效果较为满意，但容易发生不良反应。大多数患者在使用后，对其临床应用的满意度较低。针对这一情况，有学者提出，采用多模式进行镇痛，例如加入局部镇痛的方法，理论上，这一镇痛方式的改善，不仅可以降低患者的疼痛程度，还可以减少因镇痛药物的使用带来的不良反应，间接提高了患者治疗的舒适性[3，4]。因此，本研究采用此种镇痛模式，探讨超声引导下不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果及对患者应激指标的影响。
子宫全切术的切口的部位主要在下腹部，其主要支配皮肤、肌肉和壁腹膜的神经为T10～11的脊神经前支，这一神经支主要从腰大肌上部外侧缘穿出，途径腰方肌腹侧、髂嵴的上方，而后越过腹横肌腱膜，经腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面直至腹壁前侧[5]。
科学家Raft曾在2001年提出TAP阻滞这一方案，即在腹横肌这一平面注射局麻药以阻滞前腹壁的神经，从而提供较好的腹壁镇痛[6]。按照其研究结果，最后得出，经过TAP阻滞，可以为下腹部的手术提供足够的术后镇痛，如经腹部切除前列腺、肠、阑尾等。这一镇痛效果可以大大减少阿片类镇痛药物的使用量。近年来，随着医疗技术的进一步完善，超声引导穿刺在外周神经阻滞中推广使用，在行TAP阻滞时可根据超声成像时刻了解穿刺的方向以及位置，不仅可以很好地避免麻醉剂注入至血管内，也可以直观地看到局部麻醉药物注入至TAP后呈梭型扩散，增加神经阻滞的成功率，有利于对患者的镇痛效果进行评估[7，8]。而在此研究中，行超聲引导下TAP的阻滞术后，患者均未发生术后腹壁血肿、局麻药物中毒、神经损伤以及感染等常见的并发症。而本研究选择应用罗哌卡因，由于其具有毒性低、麻醉效果好的优点广泛应用于神经阻滞，可以达到感觉运动阻滞分离的效果[9]。但是以往研究皆可以证明，其作用代谢速度快、作用时间短、镇痛效果有限，这就限制了其作为TAP阻滞局麻药的使用[10]。而右美托咪定是一种新型的特异性选择性皆高的β2肾上腺受体激动剂，其主要的药理作用是镇定、镇痛、抗焦虑以及交感神经阻滞[11]。除此之外，在其使用过程中，呼吸抑制作用较弱。曾有研究证明，1 μg/kg的右美托咪定联合罗哌卡因用于神经阻滞，不仅可以延长其作用时间，还可提高镇痛效果[12]。而本研究中，各组患者在术后的各个时间段无论是处于静息状态还是运动状态，均未见明显的差异（P>0.05）。
虽然A组与B组患者在镇痛效果上无明显的差异，但是，A1组患者术后24 h、48 h芬太尼的用量均低于B组，而A1组的用量高于A2、A3组（P<0.05），A2与A3组无明显差异（P>0.05）。这可能因右美托咪定能够抑制去甲肾上腺素的释放，从而阻断了伤害性疼痛信号的传导，起到了较好的镇痛作用[13]。与此同时，其还可以抑制阳离子超极化，这就可以在一定程度上延长神经阻滞的作用时间。除此之外右美托咪定还可以抑制应激反应的发生，这就有利于患者的术后恢复[14-20]。而本研究结果显示，各组患者术前各因子的浓度无明显差异（P>0.05），术后，A1组各因子的浓度明显低于B组，A2组、A3组较为接近皆低于A1组（P<0.05），这就证明与上述机制的激发有关。
综上所述，超声引导下右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌平面阻滞的效果较好，不仅可以增强术后的镇痛效果，还可以促进患者的术后恢复。这就表明，浓度为1.00～2.00 μg/kg的DEX+浓度为0.25%的罗哌卡因60 mL的效果最好。
[参考文献]
[1]兰飞，王天龙. 右美托咪定联合超声引导下罗哌卡因腹横肌平面阻滞对经腹子宫全切术后镇痛效果的评价[J]. 北京医学，2016，38（1）：39-42.
[2]徐伟，夏瑞，王伟，等. 右美托咪定联合罗哌卡因腹横肌膜平面阻滞在子宫切除术中的应用[J]. 中国妇幼健康研究，2017，28（5）：556-558.
[3]Elkanzi NAA，Morsy NM，Aly AA，et al. New Pyrimidine-2-thiones from Reactions of Amidrazonethiols with 2-Amino-1，1，2-ethenetricarbonitrile， and Investigation of Their Antitumor Activity[J]. Journal of Heterocyclic Chemistry，2015，53（6）：1838-1842.
[4]Cepeda J，Pérezyá？觡ez S，Beobide G，et al.Exploiting synthetic conditions to promote structural diversity within the Scandium（Ⅲ）/Pyrimidine-4，6-dicarboxylate system[J].Crystal Growth & Design，2015，15（5）：150414134548001.
[5]翟明玉，李娟，谷海，等. 右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对亲属活体肾移植供肾患者术后恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32（5）：441-444.
[6]周桥灵，徐枫，李露君，等. 不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞用于腹腔镜结肠癌手术镇痛[J]. 实用医学杂志，2016，32（24）：4108-4110.
[7]张力，袁军，李继勇，等. 罗哌卡因加右美托咪定腹横肌平面阻滞用于腹腔镜术后镇痛的效果研究[J]. 中国内镜杂志，2017，23（10）：16-20.
[8]薛玉荣，陈永权. 妇科腹腔镜手术病人右美托咪定混合罗哌卡因腹横肌平面阻滞联合全麻的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2015，35（9）：1114-1117.
[9]韩佳韫，陆念红，邵勃，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠癌手术患者应激反应及免疫功能的影响[J]. 江苏医药，2016，42（3）：277-280.
[10]董盛龙，朱少飞，林赛娟，等. 超声引导腹横肌平面阻滞对结肠癌开腹手术患者循环应激及术后镇痛的影响[J]. 实用医学杂志，2017，33（2）：259-262.
[11]Imanishi S，Takahashi R，Katagiri S，et al. Teriflunomide restores 5-azacytidine sensitivity via activation of pyrimidine salvage in 5-azacytidine-resistant leukemia cells[J].Oncotarget，2017，8（41）：69906.
[12]蒋洪宇，熊继君，张玲，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞复合全麻对下腹部手术患者应激反应和术后恢复的影响[J]. 中国医师杂志，2017，19（2）：275-276.
[13]付群，阮加萍，李青，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞联合喉罩全麻在老年患者下腹部手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2015，31（8）：747-749.
[14]陈利海，斯妍娜，韩流，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞联合羟考酮在日间腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32（10）：945-948.
[15]Eryomin AN，Pietkievich AV，Abakshonok AV，et al. Associates of thioalkyl derivatives of 2-arylaminopyrimidine with hydroxyapatite-based nanocomposites[J]. Russian Journal of General Chemistry，2016，86（8）：1886-1895.
[16]周玲，杨歆璐，隋秀芳，等. 超声引导腹横肌平面阻滞在直肠癌加速康复外科手术中的应用[J]. 中国临床保健杂志，2017，20（1）：22-25.
[17]刘晓华，王燕，李立新. 羅哌卡因用于剖宫产术后横纹肌平面阻滞镇痛的效果分析[J]. 中国综合临床，2016， 32（6）：548-551.
[18]谭文斐，任宏伟，金凤，等. 腹横肌平面阻滞对患者外周血Th1/Th2比值的影响[J]. 中国医科大学学报，2016， 45（10）：898-900.
[19]徐璟，安洁，徐铭军，等. 地塞米松对罗哌卡因用于剖宫产术后TAP阻滞镇痛效果的影响[J]. 中国医刊，2016， 51（8）：27-30.
[20]贺淑君，王雷，李玲，等. 超声引导下腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的应用[J]. 中国医师进修杂志，2015，38（10）：751-754.
（收稿日期：2018-01-10）
