张磊 徐建 高照猛
[摘要] 目的 評估wIRA联合高压氧（HBO）治疗系统性红斑狼疮（SLE）患者股骨头缺血性坏死（ANFH）的安全性和临床疗效。 方法 以随机数字表法将56例SLE并ANFH的患者分为HBO治疗组（A组）和wIRA联合HBO治疗组（B组）。A组28例患者接受HBO治疗（10 d为一个疗程，间隔5 d后进行下个疗程），B组28例患者接受wIRA（每天1次，每次30 min）联合HBO治疗。经过25 d治疗后，比较两组的临床治疗效果。 结果 在疼痛评分、功能评分、活动评分、Harris总分、旋股内动脉血流速、RI和疼痛VAS评分方面，A组治疗前后相比，差异具有统计学意义（P均<0.001），B组具有相同的结果。相较于A组，B组有更高的疼痛评分、功能评分、活动评分和总分（P值分别为0.016，0.004，0.011和0.003）。治疗后，B组较A组有更低RI、疼痛VAS评分和更高的旋股内动脉血流速度（P值均<0.05）。 结论 wIRA联合HBO治疗能改善SLE患者ANFH的功能状态和缓解疼痛，较单独应用HBO治疗更有效，wIRA可安全、有效的用于ANFH治疗。
[关键词] 威伐光；高压氧；缺血性股骨头坏死；红斑狼疮；系统性
[中图分类号] R681.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）12-0083-05
Clinical study on water-filtered infrared-A （wIRA） combined with hyperbaric oxygen in the treatment of SLE complicated with avascular necrosis of femoral head
ZHANG Lei XU Jian GAO Zhaomeng
Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China
[Abstract] Objective To evaluate the safety and clinical efficacy of wIRA combined with hyperbaric oxygen（HBO） in the treatment of patients with systemic lupus erythematosus（SLE） complicated with avascular necrosis of femoral head（ANFH）. Methods 56 patients with SLE and ANFH were randomly divided into HBO treatment group （group A） and wIRA combined with HBO treatment group（group B） according to the random number table method. 28 patients in group A were given HBO treatment（10 days for a course of treatment， followed by a subsequent course of treatment with an interval of 5 days）. 28 patients in group B were given wIRA（once daily for 30 minutes） combined with HBO. After 25 days of treatment， the clinical effects were compared between the two groups. Results The pain scores， function scores， activity scores， Harris scores， intra-articular arterial blood flow velocity， RI and pain VAS in group A were compared before and after the treatment， and the differences were significantly significant（all P<0.001）. Group B showed the same results. Group B had higher pain scores， function scores， activity scores and total scores compared to Group A（P values were 0.016， 0.004， 0.011 and 0.003 respectively）. After treatment， group B had lower RI， pain VAS， and higher intra-articular arterial blood flow velocity than group A（all P<0.05）. Conclusion wIRA combined with HBO can improve functional status and relieve pain for the patients with SLE complicated with ANFH， which is more effective than HBO alone. wIRA is safe and effective in the treatment of ANFH.
[Key words] Water-filtered infrared-A（wIRA）； Hyperbaric oxygen （HBO）； Avascular necrosis of femoral head （ANFH）； Lupus erythematosus； Systemic
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种发病机制不明的累及多组织器官的自身免疫性疾病，4.6%～30%的患者可以出现缺血性骨坏死，其中90%以上累及股骨头[1-3]，导致缺血性股骨头坏死（avascular necrosis of femoral head，ANFH），严重影响患者的生活质量，早期、合理有效的治疗可以改善患者的预后。为探讨新的治疗措施，本研究对SLE并ANFH患者予以高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）联合威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）治疗，临床效果显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有对象来源于2015年11月～2017年5月我院风湿免疫科门诊及住院患者。入选标准：（1）符合1982年美国风湿病协会SLE的诊断标准[4]；（2）至少一侧经放射性证实的缺血性骨股头坏死，符合2012年中华医学会骨科学分会关节外科学组拟定的诊断标准[5]；（3）临床表现有患侧髋关节疼痛感、不同程度跛行及功能障碍等。排除标准：（1）16岁以下和60岁以上的患者；（2）有明确的长期饮酒史；（3）髋部外伤史；（4）感染、结核、肿瘤引起的股骨头病变者；（5）合并严重心肺及肝肾功能不全者；（6）凝血功能异常者；（7）活动性肝炎病毒感染及获得性免疫缺陷病毒感染者。共56例患者入组，病程（4.15±2.50）年，年龄24～57岁，平均（37.90±8.40）岁。将所有患者随机分为HBO治疗组（A组）、HBO联合wIRA治疗组（B组）。按国际骨循环研究学会（ARCO）分期标准[6]进行分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期9例，Ⅲ期45例。所有观察对象均知情同意，试验方案经院级课题专家组讨论通过，并通过本院伦理委员会审查通过。
1.2 治疗方法
1.2.1 高压氧治疗 A组均给予2个疗程高压氧治疗。设备采用宁波产DG 2600型多人空气加压舱。治疗压力：舱内用空气加压至0.25Mpa（2.5ATA），然后戴面罩吸纯氧，2次共60 min，中间休息10 min，最后分阶段减压出舱，全程110～130 min，每日1次，10 d为一疗程。间隔5日后，进行第2个疗程。
1.2.2 wIRA治疗 设备为北京海特科技有限公司生产的德国进口 HydrosunTM 750H 型海特光治疗仪（产品编号15700081）。B组在给予HBO治疗基础上联合wIRA照射，治疗仪光源距离髋关节皮肤25 cm，强度100 mW/cm2，每日1次，每次30 min，连续25 d。治疗时佩戴护目镜，避免直视光源。
1.3 超声检查
由独立的具有肌骨超声检查5年以上经验的超声科医师检查。超声仪器为西门子S2000，探头型号14L5，探头频率7～14 MHz。嘱患者俯卧位，将探头置于股深动脉处，沿着血管走行进行扫查，CDFI探测到旋股内侧动脉外血流信号。在脉冲多普勒状态下，探测旋股内侧动脉的血流频谱，测量血流速度时作角度校正，使声束与血流方向平行。动脉血流速度包括收缩期峰值速度及舒张末期血流速度，并测量血流阻力指数（Resistance index，RI）。髋关节单侧受累者测量患者，双侧受累者取较重一测，均测量2次，取平均值。
1.4 疗效判定
（1）Harris评分[7]用于评价两组治疗前后的临床疗效。（2）疼痛VAS评分：采用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，0分表示无痛和10分为最剧烈疼痛，嘱患者根据自身穿刺部位疼痛情况移动游标至相应位置并计分。
1.5 统计学分析
所采用 SPSS17.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。不符合正态分布、方差不齐的计量资料或等级资料采取秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般资料比较
A组28例，年龄（37.75±9.23）岁，病程（4.15±2.56）年。B组28例，年龄（38.21±7.69）岁，病程（4.05±2.46）年。两组在性别分布、SLIDAI评分、疼痛VAS评分、旋股内侧动脉血流速度（cm/s）、RI （正常0～1）、Harris评分、ARCO分期等无显著差异，见表1。
2.2两组患者治疗前后Harris评分比较
在疼痛评分、功能评分、活动评分及Harris总分方面，治疗前两组比较差异无统计学意义，治疗后联合治疗组（B组）疼痛评分（34.05±4.87）分、功能评分（36.68±6.99）分、活动评分（3.48±0.75）分和总分[（78.00±12.18）分]分别高于HBO治疗组（A组）的疼痛评分（29.98±7.17）分、功能评分（30.96±7.07）分、活动评分（2.99±0.63）分和总分（66.73±14.73）分，差异均有统计学意义（P值分别为0.016、0.004、0.011和0.003）。A组患者治疗前后在疼痛评分、功能评分、活动评分及Harris总分方面比较，差异均有统计学意义（P均<0.001）；B組患者治疗前后在上述四方面比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001），见表2。
2.3两组治疗前后旋股内动脉血流速度、RI及疼痛VAS评分比较
在旋股内动脉血流速度、RI及疼痛VAS评分方面，治疗前两组比较差异无统计学意义（P值分别为0.373、0.205和0.791），治疗后两组比较差异均有统计学意义（P值分别为0.000、0.029、0.000）。对于A组患者，治疗前后在上述三方面比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001）； 对于B组患者，治疗前后上述三方面比较，差异均有统计学意义（P值均<0.001），见表3。
3 讨论
SLE是一种好发于育龄期女性的系统性免疫性疾病，ANFH是患者致残的重要原因，严重影响患者的劳动能力和生活水平，显著增加患者痛苦和个人及社会的经济负担。在SLE治疗过程中，激素的使用被认为是造成ANFH的重要原因。糖皮质激素可使体内脂代谢紊乱，出现高脂血症，脂肪细胞肥大，骨髓内脂肪组织增生，造成骨内高压，骨内血窦、毛细血管受压，骨细胞缺血缺氧而发生坏死[8，9]，同时高脂血症致使骨组织细胞脂肪变性，干扰了细胞的修复重建功能[10]，随着激素应用时间的延长，使纤维蛋白原升高，血液呈高凝状态，血液瘀滞，骨髓间质出现水肿，加重股骨头缺血坏死[11]。
激素还可以通过诱导成骨细胞、骨细胞凋亡等[12]途径影响骨代谢，可以通过内毒素激活的Toll样受体（TLR）信号转导通路引起股骨头坏死[13]。TLR信号的活化可激活NF-κB信号通路，进一步促进破骨细胞形成及其骨吸收活性[14]。Tse SM等[15]研究证实低密度脂蛋白升高和激素的应用是SLE发生骨坏死的危险因素，同时Sekiya等[16]研究发现复发的SLE患者也出现ANFH，说明SLE疾病活动本身也是发生ANFH的一个危险因素。SLE活动性炎症可致血管内皮损伤，以及血管周围炎性细胞浸润、栓塞，甚至影响侧枝循环的建立，最终会使患者发生ANFH[17]。国内外研究[18，19]均证实血管炎、口腔溃疡、雷诺现象、抗磷脂抗体等因素是SLE發生ANFH的风险因素。基于上述复杂的机制，内科保守药物治疗临床疗效不确切，例如Glueck等[20]发现应用依诺肝素抗凝治疗可延缓骨坏死的发生，但华法林却不具有相同的疗效[21]。体外冲击波[22]、HBO[23，24]等物理治疗广泛应用于早期ANFH的辅助治疗。本研究中单独应用HBO治疗的28例SLE并ANFH患者在疼痛评分、功能评分、活动评分及总分方面均有改善，治疗前后差异具有统计学意义（P值分别为0.016，0.004，0.011和0.003），证实HBO具有一定的临床治疗价值。本研究发现，单纯接受HBO治疗的患者经过2个疗程的HBO治疗后，旋股内动脉血流速度由（33.35±3.58）cm/s增加到（41.07±4.13）cm/s，RI由（0.86±0.04）下降至（0.83±0.03），差异具有统计学意义（P均<0.05），提示HBO治疗可改善股骨头局部血液循环。研究发现[25-27]，高压氧可迅速提高血氧张力，增加氧的有效弥散半径，纠正缺血缺氧，改善坏死股骨头的血流灌注状态，以及通过收缩外周血管，减轻组织水肿，降低骨髓内压，恢复静脉回流，从而改善局部微循环，但也正是HBO此种缩血管效应导致临床应用过程中出现不良反应，尤其对肺血管、视网膜血管等毒性作用，限制了其应用。本研究中B组应用wIRA联合HBO治疗ANFH，结果发现此组患者治疗后旋股内动脉血流速度增加至（46.11±5.03）cm/s，RI降低至（0.80±0.05），分别与HBO治疗组相比，差异具有统计学意义（P<0.001和P=0.029），提示wIRA可增强HBO的临床治疗效果，wIRA联合低压力或短疗程HBO是否能取得同样疗效，还需要将来进一步大样本随机对照试验证实。
目前国内未见wIRA治疗ANFH的相关研究，但国外研究[28]证实wIRA可有效治疗皮肤外伤、烧伤、血栓性皮肤溃疡、慢性静脉淤积性溃疡、褥疮等疾病。wIRA可以增加局部组织温度，但又不过度加热皮肤组织，改善组织灌注和氧合代谢，可能有助于病情的改善[29，30]。wIRA治疗系统是德国免疫医学技术的最新研究成果，属于水滤红外线A应用技术，即应用水滤层有效滤除紫外线和绝大多数的远红外线波段，同时保留了可见光波段和红外线A，并充分运用最具治疗价值和人体组织效果吸收最佳的560～1400 nm波长波段，其能量可达到皮下7 cm左右的距离，可有效激活病灶区免疫系统，使白蛋白、免疫球蛋白合成增加，起到组织修复和免疫调节作用。总结其作用机制[28，31，32]如下：（1）扩张毛细血管，局部血液循环加快，物质代谢旺盛，调节血脂，降低血液黏度，血液流体动力学效应得到改善。增强黏膜及血管内皮的修复功能，提高愈合速度和受伤处的张力，使受伤处的淋巴阻塞和毛细血管正常修复。（2）将光子能量通过细胞色素体向线粒体内膜转移电子并加速氧化磷酸化过程，从而增加ATP合成，提高组织细胞中ATP浓度，刺激氨基酸跨膜运输，加速成纤维细胞和内皮细胞的增殖和胶原蛋白合成，增加细胞的新陈代谢，促进细胞合成，从而加速炎症组织和创伤的愈合。（3）提升细胞线粒体利用氧的能力，减少5-羟色胺等引起疼痛介质的数量，快速修复发炎组织，改善局部组织营养，降低交感神经的兴奋，减少致痛的炎症因子的刺激，通过神经-体液通路，激活脑内啡肽系统，使脑内类吗啡样物质释放加快，而缓解疼痛。H？觟hn等[33]研究证实威伐光有效渗透深度可达7 cm以上，局部组织血流量增加，甚至可以达到正常的8倍，有助于减轻局部炎症。另外，Leite等[34]发现威伐光可以与组织内源性原卟啉 Ⅸ 相互作用，诱导细胞信号转导和趋化因子，有效抑制炎症因子形成，威伐光的这种内源性光动力治疗效果（非热效应）有助于抗炎、镇痛的治疗，同时也是其他物理性治疗所不具备的。本研究中发现B组患者疼痛VAS评分较A组下降明显[（3.64±1.34）和（5.21±1.19），P<0.001]。同时，在髋关节Harris评分各方面（疼痛评分、功能评分、活动评分及总分）相比，联合治疗组效果均优于单纯HBO治疗组（P值分别为0.016，0.004，0.011和0.003）。Johnsson AA等[35]研究也发现虽然HBO可以促进骨的愈合和修复，但对于严重酸胀痛患者，特别是疼痛VAS评分在9分以上者，HBO治疗的缓解效果不理想，而本研究的结果证实wIRA联合HBO治疗可显著增强镇痛效果，其对改善患者肢体功能、提高患者治疗依从性有重要的意义，但是wIRA治疗的远期疗效仍需进一步观察。
国内刘英[36]随访180例经HBO治疗后的股骨头坏死患者，是迄今随访时间较长的一项研究，证实HBO治疗ANFH的远期疗效，但是HBO治疗有较高的设备要求，需严格培训的专业人员操作，对相关适应证也有一定的要求，这些均限制了地方医院的开展。而wIRA设备操作简单且治疗安全、有效，同时对于无条件接受HBO治疗的ANFH患者来说，是一种有价值的替代治疗措施。本研究同样存在着不足之处，如旋股内动脉是股骨头血供的重要血管，但是其存在一定變异[37]，以该血管的超声血流速度及RI的变化为评价标准会对结果产生一定影响。Harris评分中疼痛和关节功能的权重过大也会使评分结果重复性受到影响。
综上，wIRA联合HBO治疗SLE并ANFH安全、有效，能有效缓解疼痛，改善受累关节的功能状态，近期效果显著。
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（收稿日期：2018-01-25）
