刘宇飞 潘兴艳 肖爱霞
[摘要] 目的 探討甲状腺良性肿瘤患者行腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术的治疗及效果。 方法 选择2016年1月～2017年2月在我院住院的60例甲状腺良性肿瘤患者作为研究对象。入院后行常规腔镜甲状腺肿瘤切除（观察组）与开放甲状腺肿瘤切除（对照组），由患者决定手术方式。将两组患者的手术时间、术中出血量、切口引流量、术后镇痛需求、住院时间、住院费用、美容满意度进行比较。 结果 观察组的美容满意度高于对照组（P<0.05）；观察组的手术时间、术中出血量、切口引流量、住院时间、住院费用优于对照组（P<0.05）；干预前两组生存质量相近（P>0.05）；干预后观察组生存质量优于对照组（P<0.05）。观察组术后镇痛需求少于对照组（P<0.05）。 结论 甲状腺良性肿瘤患者行腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术的治疗及效果确切，可有效切除病变，减少术后镇痛需求，改善生存质量，缩短手术和住院时间，减少医疗费用，减少出血量。
[关键词] 甲状腺良性肿瘤；腔镜；出血量；生存质量
[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）12-0028-03
Clinical application effect of laparoscopic enucleation of thyroid benign tumor
LIU Yufei PAN Xingyan XIAO Aixia
Department of Thyroid，Breast，Burns and Plastic Surgery，Tongren People's Hospital in Guizhou Province，Tongren 554300，China
[Abstract] Objective To explore the treatment and effect of laparoscopic enucleation of thyroid benign tumor in patients with thyroid benign tumors. Methods 60 patients with thyroid benign tumor who were hospitalized in our department from January 2016 to February 2017 were selected as the study subjects. After the admission， conventional endoscopic thyroid tumor resection（observation group） and open enucleation of thyroid benign tumor（control group）were introduced to the patients and the surgical ways were decided by the patients. The operative time， intraoperative blood loss， incision drainage volume， postoperative analgesia requirement， hospital stay， hospitalization costs， and cosmetic satisfaction were compared between the two groups. Results The cosmetic satisfaction of the observation group was higher than that of the control group（P<0.05）. The operation time， intraoperative blood loss， incision drainage volume， hospital stay and hospitalization cost of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. The quality of life between the two groups was similar before the intervention（P>0.05）. The quality of life in the observation group after intervention was better than that in the control group（P<0.05）. The need for postoperative analgesia was lower in the observation group than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The laparoscopic enucleation of thyroid benign tumor in the treatment of patients with benign thyroid tumor has positive effect， which can effectively remove the disease， reduce the need for postoperative analgesia， improve the quality of life， shorten the operation and hospital stay， reduce medical costs and the amount of bleeding.
[Key words] Thyroid benign tumor； Endoscopy； Blood loss； Quality of life
甲状腺肿瘤是常见的甲状腺疾病，以良性肿瘤多见。近年来，甲状腺肿瘤患者的发病率以5.3%的速度在持续快速增长，其发病越来越年轻化，女性明显高于男性。甲状腺肿瘤采取外科手术治疗仍是一种安全而有效的方式，目前主要有传统的开放甲状腺手术（conventional thyroid-dectomy，CT）和腔镜甲状腺手术（endoscop icthyroidectomy，ETE）两种。传统手术后，颈部多留下6～8 cm长的手术瘢痕，既影响美观，又给患者造成较大的心理负担；腔镜甲状腺手术通过腔镜手术特有的手术病灶与切口缩小、转移与隐藏，术后颈部无切口瘢痕，美观效果好，越来越受到众多患者的青睐。另外，由于腔镜的放大作用，重要的神经和血管可以显露清楚，从而避免了这些结構的损伤[1]。本研究分析了甲状腺良性肿瘤患者行腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术的治疗及效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1月～2017年2月在我院住院的60例甲状腺良性肿瘤患者作为研究对象。入院后实施常规腔镜甲状腺肿瘤切除（观察组）与开放甲状腺肿瘤切除（对照组），由患者自行决定手术方式。入选标准[2]：①病变性质：良性：腺瘤、结甲、孤立性甲状舌管囊肿；其它良性病：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎合并结节的活检，甲状旁腺瘤。②病变大小：≥1 cm且实质肿块≤4 cm或囊性、囊实性肿块实质部分不能太大。③病变数量：单发肿块或相对集中的多发结节，散发肿块少于3～4个。④病变位置：表浅，下极能暴露。病变提起后能完全在腔镜下显露。⑤邻近关系：无粘连，界限较清楚，可辨认（无手术史）。排除标准[3]：①巨大甲状腺肿；②有颈部手术及放疗史；③有转移或局部浸润的恶性肿瘤，需行颈部淋巴结清扫术；④甲亢及甲状腺炎；⑤高龄患者；⑥难以纠正的严重凝血功能障碍；⑦不能耐受全身麻醉。观察组中，男10例，女20例；年龄15～53岁，平均（36.79±2.91）岁。对照组中，男12例，女18例；年龄23～65岁，平均（36.46±2.83）岁。两组一般资料无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照传统方法进行手术治疗。颈丛阻滞麻醉，仰卧位，垫高颈肩部，颈后伸以显露颈部，常规消毒铺巾，沿着皮纹作切口，逐层进入外科被膜，将假被膜切开在两层被膜之间分离。
观察组采用胸乳入路行腔镜手术治疗：患者气管插管全麻生效后，采用仰卧颈部过伸位，常规消毒和铺巾，在双侧乳晕上缘分别切取2个长约0.5 cm切口和任意一侧乳晕内缘作一长约1 cm的弧形切口，沿切口至胸前间隙皮下注射1%的肾上腺素盐水收缩血管，使用剥离棒经切口向上沿着深筋膜到胸骨上窝对胸前间隙进行钝性分离建立手术空间；将10 cm 30°的腔镜和10 cm的Trocar从1 cm切口置入，并向内注入4～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2，构成颈前气腔；再分别将5 mm的Trocar通过乳晕上缘5 mm的切口置入；使用电钩将皮下疏松结缔组织进行分离，使用超声刀或电刀切开颈白线，分离颈前肌群，在真假被膜之间分离，充分显露两侧甲状腺，探查病灶。用超声刀离断患侧甲状腺叶峡部，然后提起，使用超声刀采用慢档逐渐离断甲状腺下动静脉及中静脉。钝性分离甲状腺后背膜，注意确保后被膜完整，防止对喉返神经造成损伤；继续向上游离，将甲状腺的侧韧带和悬韧带离断后，使用超声刀采用慢档对甲状腺的上动脉进行离断；在完全游离标本后，将其放置进无菌标本袋内，从Trocar腔隙取出，术中送冰冻病检。对创面进行彻底冲洗和止血；使用可吸收线在腔镜下将颈前肌群缝合，在创面附近放置引流管，从乳晕切口处引出；将穿刺管拔除以及皮下气体排尽后，使用可吸收线缝合切口，术后患者采用常规护理，取半臣卧位，不用抗生素，根据引流的具体情况在手术后1～2 d将引流管拔除。
术中若损伤邻近血管发生出血，不能控制，及时中转为开放手术，行血管结扎或血管修复；术中若损伤甲状旁腺，予以立即甲状旁腺移植；术中若损伤喉返神经、喉上神经，及时中转为开放手术，行神经吻合并保护好另一侧神经，不会引起生命危险及严重并发症；若发生皮下气肿，可于术野置放引流管解除。
1.3 观察指标
将两组患者的手术时间、术中出血量、切口引流量、术后镇痛需求（疼痛评分在7分以上，常规非药物方法无法减轻疼痛，需归于镇痛药）、住院时间、住院费用、美容满意度进行对比，比较治疗前后生存质量（用SF-36量表[2]评价，其中包含8个维度共36个条目，评估其中三个维度，情感领域、社会领域、生理领域三个维度，每个维度0～100分，得分越高越好。
1.4 美容满意度评价标准
显效：临床症状消失，病变完全切除；有效：临床症状好转；无效：临床症状无改善。美容满意度为显效与有效百分率之和[3]。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0软件统计数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组美容满意度比较
观察组美容满意度高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组干预前后生存质量比较
干预前两组生存质量相近（P>0.05）；干预后观察组生存质量优于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组手术时间、术中出血量、切口引流量、住院时间、住院费用比较
观察组手术时间、术中出血量、切口引流量、住院时间、住院费用优于对照组（P<0.05）。见表3。
2.4两组术后镇痛需求比较
观察组的术后镇痛需求少于对照组（P<0.05）。见表4。
3讨论
1996年Gagner成功进行首例腔镜甲状旁腺部分切除，国内2002年2月仇明首先报道1例腔镜甲状腺瘤切除，之后腔镜甲状腺肿瘤切除因特有的优势，在国内各大医院迅猛发展，但在基层医院由于条件限制，开展较少，如何在基层医院较好开展腔镜甲状腺肿瘤切除值得进一步探讨与研究。甲状腺恶性肿瘤切除，由于需要行相应根治性切除手术，腔镜切除要求较高，基层医院更适合从腔镜甲状腺良性肿瘤切除开始，逐渐推广[4，5]。
传统开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的创伤大，术后需长时间康复。而腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术治疗具有明显的优势，其有微创性，可利用腔镜放大视野，更仔细操作，从而减少损伤和出血，减少术后镇痛需求，同时，因腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术是在颈部作小切口，切口隐蔽，美容效果良好，可满足患者爱美心理，且和传统手术比较，其并发症无增加，可显著改善患者病情和提升患者生存质量[6-8]。
本研究中，对照组进行传统手术治疗，观察组行腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术治疗。结果显示，观察组的美容满意度高于对照组（P<0.05）；观察组的手术时间、术中出血量、切口引流量、住院时间、住院费用优于对照组（P<0.05）；干预前两组的生存质量相近（P>0.05）；干预后观察组生存质量优于对照组（P<0.05）。观察组术后镇痛需求少于对照组（P<0.05）。可见，本研究的应用能显著提高甲状腺良性肿瘤的治疗效果，减少手术并发症的发生及住院时间。徐荣等[9]研究显示，腔镜辅助微创手术治疗甲状腺良性肿瘤的效果确切，218例手术均顺利完成，术中出血微创组少于传统组，术后引流量微创组明显少于对照组，美容满意度微创组明显优于传统组且无并发症发生，可见对于大多数良性甲状腺疾病，腔镜辅助小切口甲状腺手术是一种创伤小、有一定美容效果、患者易于接受的手术治疗方法[10-15]。
此项研究主要是探索腔镜甲状腺良性肿瘤的手术技巧、手术治疗效果、手术的安全性及患者的满意度。由于该项手术后手术瘢痕隐蔽，能为患者生活带来自信和提高生活质量，成功开展深受患者欢迎，会取得较好的社会效益。同时还可真正做到减轻百姓经济负担，产生较好的经济效益。该项研究成功开展后，在我市县一级医院以上均可推广开展，造福我市人民群众，解决群众“看病难、看病贵”问题，构建和谐家庭和社会，提高人民群众生活质量，推动我市甲状腺疾病的诊治水平。
综上所述，甲状腺良性肿瘤患者行腔镜甲状腺良性肿瘤摘除术的治疗及效果确切，可有效切除病变，减少术后镇痛需求，改善生存质量，缩短手术时间和住院时间，减少医疗费用，减少出血量。
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（收稿日期：2017-12-23）
