宗德斌 赵积晔 田兵 荆孝东 李猛 李勇 胡明宇
[摘要] 目的 探讨妊娠期中期输尿管结石合并上尿路感染的治疗方法与疗效。 方法 回顾性分析2010年1月～2016年12月间收治的13例妊娠中期输尿管结石合并上尿路感染患者的治疗方法。 结果 保守治疗成功5例，输尿管留置双J管引流6例，输尿管镜碎石术2例，上述孕妇均顺利度过围生期。 结论 输尿管留置双J管引流或联合输尿管镜碎石术是治疗妊娠中期输尿管结石合并上尿路感染的有效方法。
[关键词] 输尿管结石；妊娠；尿路感染
[中图分类号] R714 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0042-03
[Abstract] Objective To explore the treatment method and efficacy of ureteral calculi combined with upper urinary tract infection in the middle of pregnancy. Methods The treatment methods of 13 patients with ureteral calculi combined with upper urinary tract infection from January 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results There were 5 cases of successful conservative treatment， 6 cases of ureteral double J tube drainage and 2 cases of ureteroscopic lithotripsy. The above pregnant women successfully passed perinatal period. Conclusion Ureteral double J-tube drainage or the combination of ureteroscopic lithotripsy is an effective method for the treatment of ureteral calculi and upper urinary tract infection in the middle of pregnancy.
[Key words] Ureteral calculi；Pregnancy；Urinary tract infection
婦女妊娠期的尿路结石大部分是在妊娠期间形成的，妊娠合并输尿管结石在临床上并不多见，但输尿管结石可引起梗阻、感染及肾绞痛等症状。孕妇易发生尿路感染，妊娠合并输尿管结石后发生感染的几率增高，可导致肾内感染扩散、脓毒素血症等，对孕妇及胎儿的安全产生一定的危害，严重者危及患者及胎儿生命[1]。本文回顾性分析我院2010年1月～2016年12月间收治的13例妊娠中期输尿管结石合并上尿路感染患者的临床资料，治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
我院2010年1月～2016年12月间收治的妊娠中期输尿管结石合并上尿路感染患者共13例。妊娠中期孕妇（孕龄12～28 周，平均21周），年龄22～37岁，平均29.4岁。均行泌尿系统彩超检查明确诊断输尿管结石。所有患者均有不同程度的腰痛、发热、尿频、尿急、尿痛，4例伴有严重的恶心、呕吐等症状；尿常规：镜检白细胞+～+++/HFP；血常规：白细胞计数正常4例，白细胞升高9例；输尿管上段结石5例，输尿管中下段结石8例，其中结石直径<5 mm 3例，5～10 mm 7例，直径>10 mm 3例。
1.2治疗方法
保守疗法：叮嘱产妇多喝水、给予解痉、镇痛、补液、利尿等对症治疗[2-3]。
双J管置入术：患者取截石位，表面麻醉下置入膀胱镜或输尿管镜，找到患侧输尿管口，逆行置入5F的双J管，置管成功后，有时可见混浊尿液自患侧输尿管口流出。如置管不顺利，双J管难以通过结石处上行时，则可先在膀胱镜下先置人导丝，待导丝通过输尿管结石处后，再沿导丝置入双J管。每3个月更换双J管，定期复查B超[4]。
经尿道输尿管镜碎石术：对2例输尿管中、下段结石患者（结石>10 mm），在斑马导丝引导下置入8.0/9.0F输尿管硬镜，控制灌注压力，使视野清晰即可，行进至结石下方，根据需要，可放入阻石篮，用气压弹道碎石，将结石粉碎，取石钳可根据需要取出部分结石，置入5F双J管引流2～3周[5]。
2 结果
本组13例患者保守治疗成功5例；抗感染的同时行膀胱镜或输尿管镜下输尿管留置双J管引流6例；抗感染的同时行输尿管镜碎石术2例；上述孕妇均顺利度过围生期，婴儿健康。
3讨论
尿路结石是我国，特别是在南方地区泌尿外科的常见疾病。青壮年高发，高发年龄为25～40岁。该年龄段在女性为孕龄期。研究表明，妇女妊娠期的尿路结石大部分是在妊娠期间形成的，多见于妊娠中、晚期。女性妊娠期特殊的生理变化也存在结石发生的有利因素，如激素因素、机械梗阻因素。妊娠期输尿管结石的发病率约为0.52%，占上尿路结石的2/3，主要的结石成分是磷酸钙，其次是草酸钙[6]。孕妇输尿管结石的发病率2倍于肾结石。输尿管结石可以导致梗阻、感染和肾绞痛的发作，给孕妇及胎儿带来一定的危险性，如肾绞痛、梗阻、感染均与早产和流产有关。孕妇易发生尿路感染，妊娠合并输尿管结石后发生感染的几率也较高。女性患者尿路结石同时合并感染的几率是男性的2倍。输尿管结石梗阻后常伴有肾盂内压力升高，可导致肾内感染扩散；鹿角状结石或高结石负荷、感染和尿路梗阻是单侧肾功能丢失的三大原因，另外，由于脓毒素的吸收，细菌、毒素进入血液，可造成胎儿缺氧、宫内窘迫、流产、早产等，严重者危及患者及胎儿生命。
大多数研究证实，超声检查是诊断输尿管结石的一线检查方法。孕期患者应避免CT检测，因为该检查的放射线量太大。由于放射线检查对胎儿的发育存在一定的损害作用，主要有畸形发生、致癌作用和诱发突变作用，一般不采用，特别是妊娠的最初3个月，是器官形成和细胞快速分化的关键时期，胚胎对放射线极为敏感。对于超声分辨率存在不足，超声诊断不能确定的病例，也选择核磁共振成像技术（MRI）。到目前为止，尚未发现电磁波对胎儿发育确切的损害依据，但输尿管结石在MRI影像中仅表现为一种在高密度信号尿液中的充盈缺损。MRI对于显示较小体积的结石极为困难。核素扫描也是一项评估孕期患者受怀疑侧输尿管梗阻的功能检查，而且受到放射的影响也有限，但是排入膀胱的同位素蓄积后对胎儿有很大的影响，因此，接受该检查的孕妇患者需要大量喝水、频繁排尿以减低这种影响，遗憾的是这种检查方法不能良好地显示结石及其解剖改变，所以临床很少应用。
目前普遍认为，对于妊娠期输尿管结石，首选保守治疗，主要以解痉、止痛为主、抗感染治疗等。妊娠早期胚胎尚不稳定，容易在手术刺激下导致流产，而妊娠晚期可导致早产[8]。而由于体外冲击波碎石治疗对胎儿会产生不利的影响，可能有致畸作用，因此，体外冲击波碎石治疗妊娠合并输尿管结石的患者治疗中禁忌应用，为绝对禁忌证。本组保守治疗成功5例。对症处理包括嘱产妇多饮水、适当多活动、可肌内注射黄体酮，盐酸哌替啶解痉及镇痛、补液、利尿、应用抗生素抗感染等。然而，也有研究表明，保守治療中的解痉、镇痛药物亦可对胎儿产生影响，还可使胎盘老化，引起早产率升高。同时，对于持续存在的输尿管梗阻引起的感染，在梗阻未解除的情况下，其治疗效果往往不佳，导致感染加重，出现尿脓毒症或感染性休克[7]。
但当药物治疗效果不佳时，及时解除尿路梗阻对于控制感染，对孕妇及胎儿安全有重要意义。由于患者处于急性感染期，一期手术风险较大，并发症多。多数的观点还是认为手术的安全性更重要，主张一期引流，二期手术取石。本组经膀胱镜放置双J管4例，经输尿管镜放置双J管2例，均使患者症状得到有效控制。输尿管置管引流可通过引流尿液，解除梗阻，减轻肾盂内的压力，可较快缓解肾绞痛，控制感染[9-10]。因此，输尿管置管引流可以作为保守治疗失败后的首选治疗方法。待妊娠结束后再进一步处理结石。但是如果大结石或结石崁顿时间较长，可能双J管无法通过结石，出现置管失败的情况，另外，也有双J管移位或脓苔堵塞双J管，引起再次梗阻的情况，对此种情况，可以改为经皮肾造瘘术。
一般认为妊娠中期是外科干预的较为理想的时机，该时期妊娠相对较稳定，流产发生率比较低。同时输尿管下段结石的手术结石清除率较高，可考虑较为积极的输尿管镜下取石或者碎石术治疗，以清除结石，避免肾绞痛复发。术前需要行尿细菌培养及药物敏感试验检查，进行规范抗感染治疗后再手术。术后应用敏感抗生素积极抗感染治疗。本组病例对2例输尿管中、下段结石患者（结石>10 mm）行经尿道输尿管镜碎石术，手术顺利。妊娠中期输尿管平滑肌舒张，管腔增大，有利于手术操作。术中留置双J管，术后2周拔除双J管，有利于缓解输尿管结石梗阻所至的疼痛、发热、恶心等症状。随访至妊娠结束，均无复发。但注意和麻醉科及妇产科医师紧密合作，做好围手术期抗感染以及孕妇宫缩和胎儿情况的监测[11-12]。目前已大量文献证实在妊娠患者行输尿管镜术的安全性[13]。在手术操作过程当中动作宜轻柔，遇到上镜困难时不勉强，而是改为置管引流，尽量缩短手术的时间，减少了手术刺激。也可以使用输尿管软镜，输尿管软镜尤其适宜处理输尿管硬镜手术失败，输尿管结石向上移动至肾脏的结石，但治疗费用要高一些。输尿管软镜手术时，术前可置入输尿管支架1～2周，提高输尿管软镜置入成功率。无论输尿管硬镜还是软镜手术，术前均控制尿路感染；操作时严格遵循无菌操作原则；术中可利用注射器人工注水或灌注泵灌洗保持视野清晰即可，需要注意液体的压力和流量，尽量保持在低压的条件下手术，尽量缩短手术时间；仔细操作，减少输尿管损伤，避免尿外渗；注意术后引流通畅；同时注意控制好糖尿病等慢性疾病。对于凝血机能差，肝肾功能不全的患者，手术出血风险高，更应慎重。
由于妊娠本身可导致不同程度的输尿管扩张，孕妇常合并生理性肾积水，妊娠期的生理性肾积水也可以引起肾绞痛，因此B超检查发现肾积水和输尿管扩张并不能确诊输尿管结石。妊娠期的生理性肾积水的原因仍未十分明确，一般认为可能是体液因素的机械因素作用。妊娠期孕激素的增加，作为一种体液因素，可引起输尿管平滑肌松弛，减少输尿管的蠕动，另外，妊娠期的子宫压迫可能是导致输尿管扩张的主要原因。右侧输尿管比左侧更容易扩张，但这种扩张很少发展到骨盆边缘。临床上应避免没有结石的患者被误诊为尿路结石[15]。也有一些输尿管结石的患者被误诊为阑尾炎、憩室炎。因为输尿管结石患者的症状和体征，可能被妊娠子宫所掩盖，随着妊期的进展，疼痛的感觉和定位也会随之改变，孕妇的尿石症的诊断及鉴别诊断也是一个挑战。
总之，对于妊娠中期输尿管结石合并感染的患者，采用逆行输尿管插管是安全有效的治疗方法；同时对于下段输尿管结石，感染不重的患者，抗感染后有选择进行输尿管镜手术，也是安全有效的方法。
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（收稿日期：2017-12-22）
