陈姣姣 屠奕 梁冠冕
[摘要] 目的 調查非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生应激性高血糖的情况并分析其影响因素，为术后的血糖管理提供参考。 方法 回顾性分析我院2017年5月～2018年11月收治的非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者97例的临床资料，统计应激性高血糖的发生率，并对性别、年龄、手术持续时间、气管切开、术后2次手术、输血、使用激素、BMI、营养风险、术前营养支持、血清白蛋白<30 g/L先后进行单因素分析及多因素Logistic回归分析。 结果 97例患者中术后发生应激性高血糖共76例，发生率为78.4%。术后第1日，97例患者的平均空腹血糖值达到最高点为（8.27±2.52）mmol/L;在出院时，患者的平均空腹血糖值已降至正常范围（6.04±0.89）mmol/L，但仍未恢复至术前水平。单因素分析结果显示年龄、术前营养支持为患者术后发生应激性高血糖的影响因素（P<0.05）。经多因素Logistic回归分析结果显示，手术持续时间、体质量指数为患者术后发生应激性高血糖的独立影响因素（P<0.05）。 结论 非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者应激性高血糖的发生率较高，应重视其术后血糖的管理。
[关键词] 非糖尿病;头颈部肿瘤;肠内营养;应激性高血糖;影响因素
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）25-0023-05
Analysis of postoperative stress hyperglycemia and its influencing factors in patients with non-diabetic head and neck cancer
CHEN Jiaojiao TU Yi LIANG Guanmian
Department of Head and Neck Surgery， Zhejiang Cancer Hospital， Hangzhou 310022， China
[Abstract] Objective To investigate the prevalence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition after non-diabetic head and neck tumors and to analyze the influencing factors， so as to provide reference for postoperative blood glucose management. Methods The clinical data of 97 patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck cancer admitted from May 2017 to November 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. The incidence of stress hyperglycemia was statistically analyzed. Univariate analysis and multivariate logistic regression analysis of gender， age， duration of surgery， tracheotomy， second operation after surgery， blood transfusion， hormone use， BMI， nutritional risk， preoperative nutritional support， and serum albumin <30 g/L were performed. Results A total of 76 patients with stress hyperglycemia occurred in 97 patients， and the incidence rate was 78.4%. On the first postoperative day， the average fasting blood glucose level of 97 patients reached the highest point（8.27±2.52） mmol/L; at discharge， the average fasting blood glucose level of the patient had dropped to the normal range （6.04±0.89） mmol/L， but still not restored to the preoperative level. Univariate analysis showed that age and preoperative nutritional support were the influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that the duration of surgery and body mass index were independent influencing factors of postoperative stress hyperglycemia（P<0.05）. Conclusion The incidence of stress hyperglycemia in patients with enteral nutrition support after non-diabetic head and neck tumors is high， and the management of postoperative blood glucose should be paid attention to.
[Key words] Non-diabetes; Head and neck neoplasms; Enteral nutrition; Stress hyperglycemia; Influencing factors
头颈部肿瘤是一组发病率较高的肿瘤，据收集到的国内部分资料统计，头颈部恶性肿瘤的发病率平均占全身恶性肿瘤的20%～30%[1]。肠内营养是头颈部肿瘤术后患者常用的治疗支持手段，肠内营养也因其符合生理结构，有助于维持肠道屏障功能的完整性，且经济、方便，故作为术后首选的营养支持方式。应激性高血糖（stress hyperglycemia，SHG）是指机体遭遇刺激后反应性出现的血糖浓度升高，是大型手术后的一种常见临床现象[2]。高血糖影响手术伤口的愈合，增加感染、死亡的发生率，高血糖的持续状态直接影响患者的预后，因此临床医护人员比较重视对糖尿病手术患者的血糖管理，但对非糖尿病手术患者的血糖管理却没有引起足够的重视。本文回顾性调查共97例符合入选标准的患者，对其一般资料及血糖数据进行分析，为临床术后的血糖管理提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年5月～2018年11月我科非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持的患者共97例。纳入标准：①头颈部肿瘤患者;②均为择期手术;③麻醉方式均为全麻;④根据病史及术前检验结果均为非糖尿病;⑤无肝肾功能异常;⑥术后均行肠内营养支持。排除标准：①急诊手术者;②糖尿病及术前糖耐量异常者;③术前接受过肿瘤化疗者;④术后未行肠内营养支持者。
1.2 方法
1.2.1 血糖监测及记录 空腹血糖值均为空腹毛细血管血糖值，使用雅培安妥超越血糖检测仪进行监测。监测手术日、术后第1～10日及出院日6 am空腹血糖，如血糖>10 mmol/L即启动胰岛素治疗[3]，并加测三餐后2 h血糖。统计患者手术日、术后第1～10日以及出院日空腹血糖情况。
1.2.2 SHG诊断标准[4] 非糖尿病患者入院后随机2次以上，满足空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L。
1.2.3 肠内营养方式 所有患者在内环境稳定后，术后24～48 h即开始经鼻胃管实施肠内营养，投给方式均为间歇重力型滴管滴注，先予投注少量温开水，无不适后再予投注肠内营养液，滴注的速度从（40～60）mL/h开始，逐渐调至患者能耐受的程度，一般为（100～125）mL/h，每次200～250 mL，每日滴注4～6次，肠内营养液温度控制在37℃左右。根据三大营养素比例（碳水化合物50%～55%：脂肪25%～30%：蛋白质15%）设置能量目标，卧床患者（20～25） kcal/（kg·d），活动患者（25～30 ）kcal/（kg·d）[5]。营养摄入不足部分予肠外营养的方式进行补充。
1.2.4 体质量指数（body mass index，BMI）[6] BMI=kg/m2，測量患者的身高和体质量，按照BMI的分类标准，BMI<18.5 kg/m2为体重过低，（18.5～23.9）kg/m2为正常，（24.0～27.9）kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。
1.2.5 营养风险筛查 采用欧洲肠外肠内营养学会和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养风险筛查2002方法（NRS2002）[7]，对患者的疾病状态、营养状态及年龄进行评分，营养风险的诊断标准为NRS 2002评分≥3分。
1.3 统计学方法
采用SPSS25.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;对相关因素进行单因素分析及多因素Logistic回归分析，分析得到相关的影响因素及独立影响因素，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本组97例，其中男84例，女13例;年龄25～92岁，平均（62.89±11.33）岁;住院时间15～119 d，平均（31.16±13.66）d;肿瘤类型：口腔癌41例，下咽癌26例，喉癌21例，其他肿瘤9例。
2.2 患者的血糖水平情况
本组97例患者，76例发生应激性高血糖，发生率为78.4%。术前所有患者的空腹血糖值均在正常范围内，平均（5.11±0.49）mmol/L。手术日空腹血糖值平均（5.67±0.36）mmol/L，血糖值较术前略有增高，但仍在正常范围内。术后第1日的空腹血糖平均值达到最高点（8.27±2.52）mmol/L，术后第2日～术后第7日的空腹血糖平均值逐渐下降，在术后第8日略有回升，但在术后第9日开始又逐渐下降。在出院时，患者的空腹血糖平均值已降至正常范围（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢复至术前水平。见图1。
图1 患者的空腹血糖水平情况
2.3 患者临床资料及应激性高血糖影响因素的单因素分析
将SHG作为因变量，分别以性别、年龄、手术持续时间、气管切开、术后2次手术、输血、使用激素、BMI、营养风险、术前营养支持及血清白蛋白<30 g/L作为自变量进行单因素分析，结果显示年龄、术前营养支持是非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的影响因素。见表1。
2.4 患者发生SHG的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中有统计学意义的年龄、术前营养支持因素及其他有可能的危险因素作为自变量，以SHG作为因变量再进行多因素Logistic回归分析，结果提示手术持续时间、BMI是非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的独立影响因素，见表2。
3 讨论
3.1 非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的情况调查
本组97例患者，76例发生应激性高血糖，发生率为78.4%，即大多数患者在术后出现糖代谢紊乱现象，调查情况不容乐观。97例患者术前的空腹血糖值均在正常范围内，但在术后第1日，患者的空腹血糖平均值却高达（8.27±2.52）mmol/L，与术前空腹血糖水平相比，涨幅达到61.84%;直到术后第4日开始，患者的平均空腹血糖才降至7.0 mmol/L以下，在出院时，患者的空腹血糖平均值虽降至正常范围（6.04±0.89）mmol/L，但也仍未恢复至术前水平。血糖升高或波动对患者术后恢复有不良影响，可能促使机体神经系统、内分泌系统、免疫系统等各系统处于应激状态，增加术后并发症发生率[8]。非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者SHG的发生率之高及高血糖持续状态之久，需引起足够的重视。根据中国住院患者血糖管理专家共识[9]指出，对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗方法，可考虑皮下胰岛素注射，对于分次肠内营养的患者，维持原基础胰岛素治疗方案，同时，在每次进行肠内营养时，给予短效或速效胰岛素皮下注射。
3.2 非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的影响因素
3.2.1 年龄因素 单因素分析结果显示，年龄是非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的影响因素（P<0.05）。有研究发现，在糖耐量正常人群中，随年龄的升高胰岛功能呈下降的趋势[10]。随着年龄的增长，人体各器官组织功能逐渐退化，对糖代谢的调节能力和胰岛素的敏感性逐渐减弱，在面对各种应激刺激时，发生SHG的概率也相应增高。尤其是老年患者由于身体机能的下降，胰岛素分泌量减少，在发生急性症状时容易导致髓质激素分泌量增加，往往易出现糖类代谢功能紊乱[11]。但在多因素Logistic回归分析中，年龄因素却不是患者发生SHG的独立影响因素，这可能与调查对象的年龄主要集中在一个区域段有关。虽在本次的调查中，年龄不是独立影响因素，但张然等[12]的研究显示，年龄与SHG存在着正相关性，因此应加强对非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持的老年患者的血糖监测，当出现糖代谢紊乱情况时及时处理。
3.2.2 术前营养支持 术前营养支持方式包括肠外营养、肠内营养及肠外肠内混合营养三种。本研究中单因素分析结果显示，术前有无进行营养支持是非糖尿病头颈肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的影响因素（P<0.05）。由于头颈部肿瘤病理生理的特殊性，调查对象中大多存在着术前不能进食或进食不足，疾病本身又导致营养物质吸收发生障碍及机体处于高代谢状态。本调查显示97例患者中，术前进行营养支持的患者仅为30例（30.93%），而有72例患者在整个治疗过程中曾面临营养风险，比例高达74.23%（72/97）。术前对存在营养风险的外科患者进行科学的营养支持，能够明显提高患者对手术的耐受性[13]，减少应激反应的程度与持续时间。近年来，围手术期营养支持治疗的目的不再局限于提供热氮量和营养素，还包括改善术后胰岛素抵抗及促进术后快速康复等[14]。所以术前给予存在有营养风险和营养不足的患者营养支持治疗，不仅能改善患者的营养状况，增加患者的免疫力，还能减少手术创伤和应激反应，减轻胰岛素抵抗，降低SHG的发生率，对改善患者的预后具有重要意义。因此，在临床工作中，医护人员应在患者入院时及时进行营养风险评估并判断有无存在营养不足，对存在有营养风险和营养不足的患者，尽早的开展营养支持治疗。
3.2.3 手术持续时间 本研究结果显示，手术持续时间是非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的独立影响因素。手术持续时间在一定程度上反映了手术创伤的大小。创伤应激时，引起垂体-肾上腺皮质系统和交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋。垂体-肾上腺皮质系统强烈兴奋时，肾上腺皮质分泌糖皮质激素增多，蛋白质分解加强和糖异生加强，机体对葡萄糖的利用减少;交感神经兴奋时，诱发机体儿茶酚胺释放增多，促进糖原、脂肪的分解增强，同时还作用于胰岛的α细胞使胰高血糖素分泌增多，并作用于胰岛β细胞抑制胰岛素的分泌，使血糖水平明显升高。手术创伤应激时，外周组织还会出现胰岛素抵抗，对胰岛素的反应性降低，导致血糖升高。胰岛素抵抗与手术创伤程度呈正相关，即手术创伤越大，术后胰岛素抵抗越明显，随着手術创伤程度的增大，胰岛素抵抗的持续时间也随之延长[15]。非糖尿病患者围手术期血糖变化与手术持续时间有关，某些恶性肿瘤根治术手术时间长、创伤大、应激持续时间长，使患者围手术期的糖代谢紊乱进一步加重[16]。
3.2.4 BMI 本研究结果显示，BMI是患者发生SHG的独立影响因素，随着BMI的增大，患者SHG的发生率也随之增高。营养不良包括营养不足及营养过量，BMI被公认为反映蛋白质热量营养不良及肥胖症的可靠指标[17]，本研究中非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养患者体重过低的比例为27.8%（27/97），超重和肥胖的比例为22.7%（22/97）。肿瘤患者体重过低，往往出现营养不足等情况，降低了抗肿瘤的耐受力，不利于疾病的恢复;但肥胖可导致糖代谢异常并发生胰岛素抵抗[18]，增加了SHG的发生率，同样不利于疾病的恢复，甚至并发感染及增加死亡的发生率。超重、肥胖与糖尿病的关系非常密切，虽本次研究对象均无糖尿病，术前也并不存在糖耐量异常情况，但在应激刺激下，出现SHG的风险明显较正常BMI值的患者高。陈桂凤等[19]的meta分析也显示，BMI与胰岛素抵抗之间存在中度相关性，肥胖可导致胰岛素抵抗，使组织对胰岛素的敏感性下降。
3.3术后血糖管理的重要性
SHG的危害性在某种程度上较糖尿病更严重，SHG患者的住院死亡率（16%）远高于糖尿病患者（3%），积极的血糖控制可减少高血糖不良事件的发病率和病死率[20]。据目前的调查研究显示，医护人员对非糖尿病患者术后血糖进行持续性监测的较少，而非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持的患者SHG发生率较高，应引起足够的重视。对存在有营养风险及营养不足的患者，术前应及早开展营养支持治疗;对年龄较大、手术持续时间较长、肥胖或超重的患者，更应密切关注血糖水平的波动情况;对术后发生SHG的患者，医护人员应个体化制定合理的血糖控制目标，合理使用胰岛素，在控制高血糖的同时避免低血糖的发生，以维持血糖的稳定，降低并发症的发生率，改善患者的预后。
3.4本研究的不足和思考
本研究样本量偏小，存在着局限性。非糖尿病头颈部肿瘤术后行肠内营养支持患者发生SHG的影响因素还有待于大样本的研究资料来佐证本次研究结论，并有待于对其影响因素进行深一步的分析探讨。
[参考文献]
[1] 赵学敏. 头颈部肿瘤外科护理学[M]. 郑州：河南科学技术出版社，2014：1-4.
[2] 夏海娜，牛桂林，历冰，等. 非糖尿病胃癌手术应激性高血糖对术后感染及预后的影响分析[J]. 中华医院感染学杂志，2017，27（12）：2740-2743.
[3] 中华医学会麻醉学分会. 围术期血糖管理专家共识（快捷版）[J]. 临床麻醉学杂志，2016，32（1）：93-95.
[4] Malou FP，Erik T，Peter H，et al. Kidney hypoxia，attributable to increased oxygen consumption，induces nephro-pathy independently of hyperglycemia and oxidative stress[J]. Hypertension，2013，62（5）：914-919.
[5] 邹艳辉，谢燕平，李力. 头颈肿瘤外科护理手册[M]. 北京：北京化学工业出版社，2015：25-26.
[6] 中華医学会内分泌学分会肥胖学组. 中国成人肥胖症防治专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志，2011，27（9）：711-719.
[7] Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al. Nutritional risk screening（NRS 2002）：A new method based on an analysis of controlled clinical trials[J]. Clin Nutr，2003， 22（3）：321-336.
[8] 陈阿苏，周智广. 不同血糖控制目标对腹部手术后重症应激性高血糖影响的对照研究[J].中国现代医生，2014，52（27）：144-157.
[9] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会，中国住院患者血糖管理专家组. 中国住院患者血糖管理专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志，2017，33（1）：1-10.
[10] 朱海清，杨兆军，张波，等. 中国正常糖耐量人群胰岛功能及胰岛素敏感性随增龄的变化[J]. 中华医学杂志，2012，24（6）：479-481.
[11] 许超蕊，陈海军，安丽萍，等. 应激性高血糖对老年急性冠脉综合征的预后影响[J]. 中国现代医生，2014，92（28）：1948-1953.
[12] 张然，许勤，陈丽，等. 非糖尿病胃癌手术患者营养支持期间应激性高血糖现状及影响因素分析[J]. 护理学报，2016，23（11）：9-13.
[13] 范锐心，李荣振，张晴，等. 术前营养支持对存在营养风险外科患者的影响研究[J]. 重庆医学，2017，46（20）：2833-2834.
[14] 刘淼，朱珍，律方. 消化道肿瘤患者围手术期的营养支持治疗措施[J]. 中华胃肠外科杂志，2016，19（7）：830-832.
[15] 陈旭东，张雯雯，王宏光，等. 围术期胰岛素抵抗与肝胆胰手术创伤程度的关系[J]. 解放军医学院学报，2017， 38（4）：320-322.
[16] 黄培颖.非糖尿病患者手术后的血糖管理研究进展[J]. 中华临床医师杂志：电子版，2013，7（3）：1186-1188.
[17] 陈孝平，汪建平. 外科学[M]. 第8版.北京：人民卫生出版社，2014：109.
[18] 梁爽，康静，徐亚坤，等. 不同肥胖指数与胰岛素抵抗的相关性比较[J]. 中国实验诊断学，2017，21（3）：423-425.
[19] 陈桂凤，王新亚，张明芝，等. 体重指数、腰围与胰岛素抵抗相关性的meta分析[J]. 中国血液流变学杂志，2016， 26（1）：41-44.
[20] 施咏梅，曹伟新. 重视围手术期病人的血糖管理[J]. 外科理论与实践，2014，19（1）：9-12.
（收稿日期：2019-04-23）
