张国强 万玛太
[摘要] 目的 探討不同药物麻醉对胃癌根治术患者的麻醉效果及术后凝血功能的影响。 方法 选择我院2016年4月～2018年4月收治的124例患者随机分为观察组（n=62）和对照组（n=62）。观察组给予0.5 μg/kg右美托咪定麻醉，对照组于同期给予等量生理盐水。观察比较两组手术时间、术中输液量、麻醉药（丙泊酚、舒芬太尼）的剂量、住院时间及术后不良反应情况;麻醉诱导前和术后3 h凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血浆凝血酶时间、血浆纤维蛋白原及D-二聚体。 结果 术后，观察组手术时间、术中输液量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;住院时间、丙泊酚、舒芬太尼剂量明显低于对照组（P<0.05）。观察组各凝血指标与术前比较得到改善（P<0.05），对照组各凝血功能指标与术前比较差异无统计学意义（P>0.05），且观察组术后各指标均优于对照组（P<0.05）。观察组患者出现发热、感染等不良反应共7例（11.29%），明显低于对照组的14例（22.58%）（χ2=4.324，P=0.038）。 结论 右美托咪定在胃癌根治术中麻醉效果显著，可有效减轻机体应激反应，对凝血功能影响小，安全性高，值得推广应用。
[关键词] 右美托咪定;胃癌根治术;麻醉;应激反应;凝血功能
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）23-0106-04
[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effects of different drug anesthesia in the patients undergoing radical gastrectomy and the effect on postoperative coagulation function. Methods A total of 124 patients who were admitted to our hospital from April 2016 to April 2018 were selected and randomly divided into observation group（n=62） and control group（n=62）. The observation group was given anesthesia with 0.5 μg/kg dexmedetomidine. The control group was given the same amount of normal saline at the same time. The operation time， the intraoperative fluid volume， the dose of anesthetic（propofol， sufentanil）， length of stay and postoperative adverse reactions were observed and compared. Prothrombin time， activated partial thromboplastin time， plasma thrombin time， plasma fibrinogen and D-dimer before induction of anesthesia and 3 hours after surgery were observed and compared. Results After operation， there was no statistically significant difference in the operation time and intraoperative fluid volume between the observation group and the control group（P>0.05）; the length of stay， propofol and sufentanil doses were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The coagulation parameters in the observation group were improved compared with those before operation（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the coagulation function indices in the control group compared with that before operation（P>0.05）， and the indicators in the observation group were better than that in the control group after operation（P<0.05）. There were 7 cases（11.29%） of adverse reactions such as fever and infection in the observation group， which was significantly lower than 14 cases（22.58%） in the control group（χ2=4.324， P=0.038）. Conclusion Dexmedetomidine has a significant anesthetic effect in radical gastrectomy， which can effectively alleviate the body's stress response， has little effect on coagulation function， and has high safety. It is worthy of popularization and application.
[Key words] Dexmedetomidine; Radical gastrectomy; Anesthesia; Stress response; Coagulation function
胃癌（gastric carcinoma）是消化系统常见恶性肿瘤，其发病多与环境、饮食及胃部病变等相关[1]。研究数据发现，胃癌发病率呈逐年上升趋势，且随年龄增长而增加;好发于老年人群，且男性多于女性[2]。患者临床中多以恶心、反酸及嗳气等为主要表现，严重影响患者生活质量。
临床中胃癌的治疗以手术根治术为主要方法，可达到清除病灶、缓解瘤负荷的临床效果[3]。另一方面，手术创伤刺激机体产生应激反应，同时对机体凝血功能产生一定影响，血液呈高凝状态，进而增加了术后深静脉血栓等并发症的发生风险，影响患者预后[4]。研究表明，围术期麻醉药物的使用，可不同程度影响患者机体应激及免疫反应等;因此，合理的麻醉尤为关键，有效改善控制术后高凝状态，最大限度减轻应激损伤，保证手术顺利进行[5，6]。右美托咪定是一种新型的高效能高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，镇静、镇痛效果明显，有效阻滞交感神经中枢兴奋;抗炎、抗氧化作用明显，有效减少缺血性再灌注损伤及机体应激反应，最终达到保持机体内环境稳定的目的[7]。我院于2016年4月～2018年4月共收治胃癌患者124例，所有患者均行胃癌根治术，手术采用右美托咪定进行麻醉，探讨其麻醉效果及对术后凝血功能的影响，旨在为此类患者的临床麻醉提供科学理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本试验研究对象选自2016年4月～2018年4月于我院就诊的124例胃癌根治术患者，采用随机数字法按1：1比例随机分为观察组（n=62）与对照组（n=62）。两组患者性别、年龄、病程、TNM分期、癌症分类均无统计学差异（P>0.05），具有可比性（表1）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合《胃癌诊断标准（WS 316-2010）》关于胃癌的诊断标准[8];②均行病理检测确诊;③年龄≥18岁;④患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①伴有其他恶性肿瘤，或癌症转移者;②严重心、脑、脾、肝、肾功能障碍者;③因死亡、病情变化，或主动要求退出试验者。
1.3 麻醉方法
1.3.1 术前准备 所有患者术前禁食禁水6 h，无术前用药。入室给予心电监护，对心率、呼吸频率、平均动脉压、血压、心电图及脑电双频指数等生命体征实时监测，右颈内静脉穿刺建立静脉通路。
1.3.2 麻醉方法 观察组患者在麻醉诱导前10 min，0.5 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg）静脉泵入，气管插管后维持剂量0.4 μg/（kg·h），术前30 min停止泵入。对照组于同样时间给予等量生理盐水。
随后，所有患者均全身麻醉，依次给予0.04 mg/kg咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2 mL∶2 mg）、0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H2005 4171，规格：1 m L∶50 μg）、0.5～1.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H19990282，规格：20 mL∶200 mg）及0.15 mg/kg顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg）静脉注射麻醉诱导。0.04～0.4 μg/（kg·min）舒芬太尼及1.5～2.5 mg/kg丙泊酚静脉泵入麻醉维持，5 mg顺阿曲库铵间断静脉注射，必要时可给予麻黄碱及阿托品。
1.3.3 术后管理 术后给予0.3 μg/（kg·d）芬太尼（江蘇恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 mL∶0.1 mg）混合与0.9%的氯化钠注射液静脉自控镇痛，负荷剂量1 mL，持续剂量1 mL/h。
1.4 观察指标
①比较两组患者的手术时间、术中输液量、麻醉药（丙泊酚、舒芬太尼）的剂量、住院时间。②麻醉诱导给予右美托咪定或生理盐水前（麻醉诱导前）和术后3 h从中心静脉导管留取血样，采用血凝分析仪（普朗，PUN-2048B）分析凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶时间（TT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（d-2-dimer，D-D）。③比较两组患者术后不良反应情况，主要包括发热、感染、肠梗阻及切口脂肪液化。
1.5 统计学处理
所有数据采用SPSS22.0进行统计学处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中输液量、住院时间和麻醉药剂量比较
术后，观察组手术时间、术中输液量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组住院时间、丙泊酚、舒芬太尼剂量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.2 两组凝血功能比较
术后，观察组凝血指标PT、APTT、TT、FIB、D-D与术前比较得到改善，差异有统计学意义（t=-9.518，P=0.000;t=-3.412，P=0.001;t=-3.194，P=0.002;t=-8.268，P=0.000;t=9.835，P=0.000），对照组各凝血功能指标与术前比较差异无统计学意义（t=-1.756，P=0.082;t=-0.694，P=0.489;t=-1.724，P=0.087;t=-1.957，P=0.053;t=1.469，P=0.145）。且观察组术后各指标均优于对照组，差异有统计学意义（t=7.127，P=0.000;t=2.055，P=0.042;t=2.361，P=0.020;t=6.680，P=0.000;t=2.938，P=0.004）（表3）。
2.3 两组不良反应比较
观察组患者出现发热、感染等不良反应共7例（11.29%），明显低于对照组（22.58%），差异有统计学意义（χ2=4.324，P=0.038）（表4）。
3 讨论
胃癌是消化系统常见疾病，具有发病率高、病死率高等特点;流行病学数据显示，70%以上的胃癌新发病例集中在发展中国家，中国男性居多，我国胃癌死亡人数占所有消化系统恶性肿瘤的50%左右[9，10]。近年来，随着外科手术的不断发展成熟，胃癌根治术作为治疗胃癌的主要手段，在清除原发病灶及周围淋巴结的基础之上，重建消化道以保持机体一定的消化吸收能力，最终可提高患者的生存率[11]。另一方面，临床手术对麻醉要求较高，既要保持一定的麻醉深度，同时不能影响患者术后苏醒时间;因此，如何确保麻醉质量安全，减轻应激损伤及对机体的干扰，成为近年来临床麻醉领域研究的热点内容[12]。本研究对观察组胃癌根治术的患者采用右美托咪定进行麻醉，探讨其麻醉效果及对术后凝血功能的影响，旨在为此类患者的临床麻醉提供科学理论依据。
在手术麻醉药物选择中，瑞芬太尼起效快，但药物半衰期短，会出现痛觉过敏;丙泊酚诱导快、苏醒快，但容易出现心肌负性效应，患者血压不稳定[13]。本研究给予右美托咪定麻醉，该麻醉药物对中枢和外周交感神经突触前膜与后膜的α2受体进行调节，抑制去甲肾上腺素的分泌释放，交感神经活性下降，儿茶酚胺浓度降低，疼痛信号传递受到抑制，进而起到镇静、抗焦慮的效果，疼痛引起的应激反应减轻[14]。右美托咪定于肝脏代谢，半衰期较短，药代动力学可控性好，不受肾功能及体重、年龄等因素的影响[15]。有研究表明，胃癌手术的麻醉需要联合用药才可满足麻醉需求，而右美托咪定与其他麻醉药物可起到协同作用，有效增加麻醉反应的稳定性，保持机体血流动力学稳定[16]。
手术麻醉可以引起机体应激反应出现，适度的应激反应可以减轻机体手术损伤，但过度应激则影响患者机体代谢及术后恢复[17]。右美托咪定可一定程度控制机体应激反应的发生，考虑与该麻醉药物对外周神经产生阻滞作用，负反馈调节肾上腺素分泌等相关。其次，机体的应激反应可对凝血系统激活，儿茶酚胺浓度升高，血小板功能增加，导致机体高凝状态[18]。纤维蛋白原（FIB）是凝血因子的一种，在应激反应发生后生成增加，导致纤溶及凝血系统发生紊乱，血小板激活，血液凝固性增加[19]。FIB的升高与机体创伤密切相关，随着机体应激反应的大小及凝血纤溶系统激活程度的不同而不同。凝血酶原时间（PT）可反映机体凝血状态及血小板的聚集状态，参与机体应激反应[20]。本研究结果显示，观察组各凝血指标与术前比较得到改善，且均优于对照组，提示右美托咪定可有效减轻麻醉对机体凝血系统的影响;考虑与右美托咪定可对血小板激活产生抑制作用，进而调节机体凝血功能相关。最后，观察组术后并发症发生率明显下降，提示右美托咪定安全性高，可有效预防治疗恶心、呕吐等。
综上所述，右美托咪定在胃癌根治术中麻醉效果显著，可有效减轻机体应激反应，对凝血功能影响小，安全性高，值得推广应用。
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（收稿日期：2019-03-28）
