林晓彦 冯梅 杨一华
[摘要] 目的 探讨T细胞亚群检测对儿童传染性单核细胞增多症（IM）的临床意义。 方法 采用流式细胞仪检测2018年1～12月我科收治的39例IM患儿和正常对照组外周血T细胞亚群，观察CD4+、CD8+淋巴细胞的表达数量和百分比，并对结果进行比较。IM组又分为肝功能正常组和肝功能异常组，比较两组结果。 结果 （1）IM组患儿CD4+淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值明显低于对照组，CD8+淋巴细胞百分比明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。（2）肝功能异常组CD4+淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值明显低于肝功能正常组（P<0.05），CD8+淋巴细胞百分比明显高于肝功能正常组，差异具有统计学意义（P<0.01）。 结论 外周血T细胞亚群的检测对儿童传染性单核细胞增多症的诊断、预后判断和免疫治疗具有重要意义。
[关键词] 儿童;传染性单核细胞增多症;EB病毒;T细胞亚群
[中图分类号] R725.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）23-0027-03
[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of T cell subsets detection in children with infectious mononucleosis （IM）. Methods Flow cytometry was used to detect the peripheral blood T cell subsets of 39 children with IM and normal controls from January 2018 to December 2018. The expression quantity and percentage of CD4+ and CD8+ lymphocytes were observed. The results were compared. The IM group was further divided into normal liver function group and abnormal liver function group， and the results of the two groups were compared. Results ①The percentage of CD4+ lymphocytes and CD4+/CD8+ in the IM group was significantly lower than that in the control group， and the percentage of CD8+ lymphocytes in the IM group was significantly higher than that in the control group， and the difference was significant（P<0.01）. ②The percentage of CD4+ lymphocytes and the ratio of CD4+/CD8+ in the abnormal liver function group were significantly lower than those in normal liver function group（P<0.05）. The percentage of CD8+ lymphocytes in the abnormal liver function group was significantly higher than that in the normal liver function group（P<0.01）. Conclusion The detection of peripheral blood T cell subsets is of great significance in the diagnosis， prognosis and immunotherapy of infectious mononucleosis in children.
[Key words] Children; Infectious mononucleosis; Epstein-Barr virus; T cell subsets
傳染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）是由EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染所致的一种单核巨噬细胞系统增生性疾病，可表现为发热、咽峡炎、淋巴结肿大、眼睑浮肿和肝脾肿大，多数患者为良性自限性疾病，预后良好，少数患者进展为慢性EB病毒感染、噬血细胞淋巴组织细胞增生症及恶性肿瘤。EB病毒感染可刺激细胞介导的免疫反应，引起免疫功能的变化，我们通过流式细胞仪对我院儿科2018年1～12月39例IM患儿的T细胞亚群进行分析，深化对疾病发病机制的认识，为疾病的诊断、危险评估和治疗提供帮助，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2018年1～12月共收治急性IM患儿39例，其中男21例，女18例。年龄10个月～10岁，中位年龄3岁。39例患儿均符合IM的诊断标准[1]：满足下列临床指标中任意3项：（1）发热;（2）咽扁桃体炎;（3）颈淋巴结肿大;（4）脾脏肿大;（5）肝脏肿大;（6）眼睑水肿。且满足下列实验室指标中任意1项：（1）抗EBV-VCA-IgM和抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性;（2）抗EBV-VCA-IgM阴性，但抗EBV-VCA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体;（3）双份血清抗EBV-VCA-IgG抗体滴度4倍以上升高;（4）外周血异形淋巴细胞比例≥0.10和（或）淋巴细胞增多≥5.0×109/L。39例IM患儿临床特征见表1，其中肝功能异常（谷丙转氨酶>40 U/L）22例，肝功能正常17例。同时选取健康体检儿童30例作为对照组，其中男15例，女15例，中位年龄4岁。两组儿童年龄和性别构成比较，无显著性差异（P>0.05）。
1.2 方法
抽取兩组儿童早晨空腹静脉血2 mL，采用乙二酸铵四乙酸抗凝，2 h内检测。取抗凝血标本和鼠抗人单克隆抗体混匀，静置15 min，用PBS缓冲液洗涤2次，加1 mL PBS上机，在流式细胞仪（Flow cytometry，FCM）上检测外周血T淋巴细胞亚群（CD4+、CD8+淋巴细胞）的表达和百分比，流式细胞仪和单克隆抗体试剂盒均购自美国碧迪医疗器械（上海）有限公司。
1.3 统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验;以P<0.05为有显著性差异。
2 结果
2.1 IM组T细胞亚群与对照组比较
IM组患儿CD4+淋巴细胞百分比明显低于对照组，CD8+淋巴细胞百分比明显高于对照组，CD4+/CD8+比值明显低于对照组，以上指标变化，差异均有显著性（P<0.01）。见表2。
2.2 肝功能异常组T细胞亚群与肝功能正常组比较
IM组患儿共有22例出现肝功能异常，另外17例肝功能正常，两组进行比较，肝功能异常组CD4+淋巴细胞百分比明显低于肝功能正常组，差异具有显著性（P<0.05）;肝功能异常组CD8+淋巴细胞百分比明显高于肝功能正常组，肝功能异常组CD4+/CD8+比值明显低于功能正常组，差异具有显著性（P<0.01）。见表3。
3 讨论
EBV进入人体口腔后先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病毒血症，继而累及周身淋巴系统，出现眼睑浮肿、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大等症状[2]。B细胞表面有EBV抗体，故EBV主要感染B细胞。导致B细胞的表面抗原发生改变，继而引发T细胞防御反应，CD4+ T淋巴细胞是辅助性T淋巴细胞，该细胞内分子发生相互磷酸化，激活信号转导过程[3]，通过分泌白介素-2（Interleukin，IL-2）、IL-4、IL-21等细胞因子，辅助B细胞、细胞毒T细胞、自然杀伤细胞等的激活，CD8+T淋巴细胞就是具有杀伤作用的细胞毒T细胞（Cytotoxic T lymphocyte，CTL），CTL通过分泌穿孔素、γ干扰素、颗粒酶等直接杀伤靶细胞或者诱导靶细胞凋亡[4-5]。本研究显示，IM患儿CD8+ T淋巴细胞明显升高，明显高于正常对照组，而CD4+ T淋巴细胞因为消耗过多，明显低于正常对照组，CD4+/CD8+比值明显下降及倒置，这与文献报道相一致[6-8]。CD8+ T淋巴细胞数量和活性增加，可以杀灭被感染的B细胞，清除大部分EBV，最终使疾病等到控制，因此大部分IM患儿病程表现为自限性过程[9]。先天性或者获得性免疫缺陷者，缺乏这种免疫机制，导致B细胞增殖失控，EBV不能得到有效清除，转化成慢性EBV感染，甚至发展为淋巴瘤及鼻咽癌。对于免疫缺陷者，应给予免疫调节、免疫过继支持治疗，而抗病毒治疗通常无效[10-11]。
CD8+ T淋巴细胞适当升高，有助于病毒的清除和疾病的自限，但过强的免疫反应也可造成免疫损伤及脏器功能的损害，出现一系列并发症[12]。本研究中，IM组患儿中共有22例出现肝功能异常，另外17例肝功能正常，两组进行比较，肝功能异常组CD4+淋巴细胞百分比、CD4+/CD8+比值明显低于肝功能正常组，CD8+淋巴细胞百分比明显高于肝功能正常组，提示过强的免疫应答造成了肝功能的损害，这与文献报道相一致[13，14]。过强的免疫反应还可并发胃肠道出血、心肌炎、肾炎、自身免疫性溶血、免疫性血小板减少等，对于重症患者，短疗程应用糖皮质激素治疗可明显减轻症状[15，16]。
少数IM患儿CD8+淋巴细胞和自然杀伤细胞存在免疫缺陷，EBV感染可刺激这些细胞异常增生，产生高细胞因子血症及巨噬细胞活化，从而造成广泛的组织损伤，出现噬血细胞组织细胞综合征（Hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），预后极差，病死率高[17]。这些患者也往往存在基因突变，包括穿孔素基因（PRF1）、突触融合蛋白11基因（STX11）、X连锁凋亡抑制蛋白基因（XIAP）等[18，19]。并发HLH的患者需要给予极强的免疫抑制治疗，包括化疗、造血干细胞移植等[20]。
综上所述，IM患儿在EBV感染后出现一系列免疫反应，CD8+淋巴细胞的升高具有重要意义，但过强的免疫反应也可造成脏器功能损伤，CD8+淋巴细胞的免疫缺陷和异常增生，可并发HLH等严重并发症。因此监测IM患儿的T细胞亚群，对IM的诊断、预后和免疫治疗具有良好的临床参考价值。
[参考文献]
[1] 中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组.儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则建议[J].中华儿科杂志，2016，54（8）：563-568.
[2] 景清.小儿传染性单核细胞增多症112例临床分析[J].四川医学，2018，39（1）：79-82.
[3] 陈正平，王志琴.小儿传染性单核细胞增多症患者外周血CD45RO+、CD45RA+T淋巴细胞亚群表达的研究[J].昆明医学院学报，2011，32（3）：38-40.
[4] 王凯，王超，王红.EB病毒感染相关性疾病患者的免疫功能变化研究进展[J].山东医药，2015，55（43）：101-103.
[5] Hagn M，Panikkar A，Smith C，et al. B cell-derived circulating granzyme B is a feature of acute infectious mononucleosis[J]. Clin Transl Immunology，2015，4（6）：e38.
[6] 张坤龙，王会平，刘亢亢，等.儿童传染性单核细胞增多症临床特征及T细胞亚群分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2017，22（6）：3491-3493.
[7] 崔强华，孙莉，吴琳，等.EB病毒感染对儿童传染性单核细胞增多症T细胞亚群的影响[J].重庆医学，2017， 46（25）：309-312.
[8] Greenough TC，Straubhaar JR，Kamga L，et al. A gene expression signature that correlates with CD8+ T cell expansion in acute EBV infection[J]. J Immunol，2015，195（9）：4185-4197.
[9] Azzi T，Lunemann A，Murer A，et al. Role for early-differentiated natural killer cells in infectious mononucleosis[J]. Blood，2015，124（16）：2533-2543.
[10] Moss DJ，Lutzky VP. EBV-specific immune response：Early research and personal reminiscences[J]. Curr Top Microbiol Immunol，2015，390（1）：23-42.
[11] 陈丹，钱家鸣.慢性活动性EB病毒感染[J].胃肠病学和肝病学杂志，2016，25（10）：1193-1197.
[12] Dunmire SK，Hogguist KA，Balfour HH，et al. Infectious mononucleosis[J]. Curr Top Microbiol Imuunol，2015，390（1）：211-240.
[13] Aslan N，Watkin LB，Gil A，et al. Severity of acute infectious mononucleosis correlates with cross-reactive influenza CD8 T-cell receptor repertoires[J]. M Bio，2017， 8（6）：e01841-e01847.
[14] 陈静，孙建新，宗东梅，等.传染性单核细胞增多症并发肝功能损害的临床特点及T淋巴细胞亚群表达的意义[J].现代实用医学，2018，30（3）：307-309.
[15] 刘瑞海，李晶，曲妮燕，等.4例EB病毒感染相关急性肝功能衰竭患儿的临床特点分析[J].中国当代儿科杂志，2018，20（12）：1030-1033.
[16] Hosoi H，Sonoki T，Murata S，et al. Successful immunosuppressive therapy for severe infectious mononucleosis in a patient with clonal proliferation of EBV-infected CD8-positive cells[J]. Intern Med，2015，54（12）：1537-1541.
[17] Tascini G，Lanciotti L，Sebastiani L，et al. Complex investigation of a pediatric haematological case：Haemo-phagocytic syndrome associated with Visceral Leishmaniasis and Epstein-Barr （EBV） co-infection[J]. Int J Environ Res Public Heath，2018，15（12）：E2672.
[18] 中华医学会儿科学分会血液学组.噬血细胞淋巴组织细胞增生症诊疗建议[J].中华儿科杂志，2012，50（11）：821-826.
[19] 童春容，刘红星，谢建军，等.难治性病毒感染和原发噬血细胞性淋巴组织细胞增多症相关基因研究突变[J].中华内科杂志，2011，50（4）：280-283.
[20] 向征，涂文伟.EB病毒相关疾病免疫治療的研究进展[J].中华儿科杂志，2016，54（8）：628-631.
（收稿日期：2019-02-19）
