陈飚 贺友生 张子宏
[摘要] 目的 探討手术治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折的临床疗效。 方法 选择2011年10月～2018年2月手术治疗的25例髋关节置换术后股骨假体周围骨折的患者，依据Vancouver分型，B1型5例，B2型12例，C型8例，其中1例B1型患者为陈旧性，根据具体分型采用不同的治疗方法，观察术后髋关节Harris评分及膝关节Hiss评分，并对骨折愈合情况、肢体长度进行评价。 结果 随访10～46个月，平均（28.5±3.0）个月。假体周围骨折术前测量患侧肢体较对侧肢体短缩1.0～3.0 cm，平均（1.80±0.60）cm;术后随访时短缩0～1.3 cm，平均（0.90±0.35）cm，与术前相比，差异有统计学意义（P=0.003）。所有患者骨折均愈合良好，骨性愈合时间11～18个月，平均13.4个月，未发现假体松动以及内固定断裂或移位。术后髋关节Harris评分83～96分，平均（90.2±5.2）分，优良率达85.6%。术后膝关节Hiss评分85～100分，平均（94.3±3.8）分，优良率100.0%，临床疗效良好。 结论 髋关节置换术后股骨假体周围骨折临床治疗较为棘手，术前应根据患者身体情况、功能要求、骨头质量以及骨折类型制定个体化手术方案，方可取得较好临床疗效。
[关键词] 髋关节置换术;股骨假体周围骨折;Harris评分;愈合时间
[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）17-0073-03
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of surgical treatment on femoral periprosthetic fracture after hip replacement. Methods A total of 25 patients with femoral periprosthetic fractures after hip replacement who underwent surgery from October 2011 to February 2018 were classified according to Vancouver， including 5 cases of type B1， 12 cases of type B2， and 8 cases of type C. Among them， one type B1 patient had old fractures. Different treatment methods were used according to the specific classification. The hip Harris score and knee Hiss score were observed after operation， and the fracture healing and limb length were evaluated. Results The follow-up time ranged from 10 to 46 months， with an average of（28.5±3.0） months. Before the surgery of the periprosthetic fracture， the affected limb was shortened by 1.0 to 3.0 cm with an average of（1.80±0.60） cm compared with the contralateral limb. The postoperative follow-up the affected limb was shortened by 0-1.3 cm， with an average of（0.90±0.35） cm. There was a significant difference before and after surgery（P=0.003）. All patients fractures healed well， and the bone healing time was 11-18 months， with an average of 13.4 months. No loosening of the prosthesis and internal fixation fracture or displacement was found. The postoperative hip joint Harris score was 83-96 points， with an average of（90.2±5.2） points， and the excellent and good rate reached 85.6%. The knee joint Hiss scored 85 to 100 points， with an average of（94.3±3.8） points， and the excellent and good rate was 100.0%， the clinical efficacy was good. Conclusion The clinical treatment of femoral periprosthetic fractures after hip replacement is difficult. Before the operation， individualized surgical plans should be developed， according to the paitents' physical condition， functional requirements， bone quality and fracture type to achieve better clinical results.
[Key words] Hip replacement; Femoral periprosthetic fracture; Harris score; Healing time
随着人工关节技术的飞速发展，髋关节置换手术得到广泛开展，关节假体周围骨折的发生率也随之增高，文献报道全髋关节置换术后股骨假体周围骨折发生率为1%[1]。对股骨假体周围骨折的治疗根据不同分型治疗方法各异，同时更需要根据患者具体身体情况及经济情况制定个体化治疗方法，治疗过程中对假体稳定性、骨缺损的判断及处理尤为关键，本研究选择我院自2011年10月～2018年2月收治的髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者25例，均行手术治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年10月～2018年2月我院收治髋关节置换术后股骨假体周围骨折患者25例，均为初次置换术后患者，全髋关节置换术后患者14例，人工股骨头置换术后患者11例，男9例，女16例，平均年龄76.5岁（68～83岁），骨折时距离置换时间平均52个月（3～126个月），均有轻微外伤史。依据Vancouver分型：B1型5例，B2型12例，C型8例。其中1例B1型患者外院行内固定手术，术后骨折断端形成肥大型骨不连，术后6个月内固定断裂，该患者视为陈旧性骨折。
1.2 手术方法
所有患者完善术前准备，排除手术禁忌证，1例B1型患者为陈旧性骨折、骨不连患者，行断端切开取出原内固定，断端清理、骨质打磨后复位，加长LISS钢板，远端锁定钉固定，近端钛缆捆绑带固定，大粗隆处锁定钉固定（图1）。B2型因出现假体松动不稳且并无明显骨缺损，需将股骨假体取出，清除骨水泥及肉芽组织，骨折端复位后临时固定，更换加长假体，该组患者均使用link MPR组配式非骨水泥型髋关节翻修假体，假体长度需超过股骨狭窄处4～5 cm，骨折断端行多过而根捆绑带固定，固定稳固后再安装股骨假体近端，调节后角度后复位髋关节（图2）。C型患者均采用有限切开复位，加长股骨髁锁定板固定，近端采用钛缆捆绑固定（图3）。
1.3 術后处理
术后常规负压引流24～48 h，使用抗生素预防感染，术后早期行股四头肌等长收缩锻炼、床上患肢平移及非负重屈伸膝关节锻炼，不建议早期负重或力量训练，一般患肢8周后据复查X片情况行部分负重活动及站立髋外展力量训练，保护性部分负重活动至影像学检查提示骨折愈合。术后观察患侧肢体髋关节Harris评分（满分100分，90分及以上为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，小于70分为差）及膝关节Hiss评分（总分最高为100分，优：≥80分;良：70～79分;可：60～69分;差：≤59分），并对骨折愈合情况、肢体长度进行评价。
1.4 统计学方法
采用SPSS15.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
25例患者伤口均一期愈合，所有患者均获得随访，随访时间10～46个月，平均（28.5±3.0）个月。末次随访时患者骨折均愈合，对位、对线、下肢力线良好，无假体松动、内固定松动、移位及断裂情况。骨性愈合时间11～18个月，平均13.4个月，均未发现假体松动及内固定断裂或移位。
末次随访患肢髋关节Harris术后评分83～96分，平均（90.2±5.2）分，优良率达85.6%。膝关节Hiss评分85～100分，平均（94.3±3.8）分，优良率为100.0%。临床疗效良好。
术后末次随访视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、患肢髋关节Harris评分、膝关节Hiss评分、患侧肢体长度较健侧短缩程度与术前对比均明显改善，差异有统计学意义（P>0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 髋关节置换术后股骨假体周围骨折危险因素分析
髋关节置换术后股骨假体周围骨折为一类较为严重的术后并发症，与较多原因相关，一旦发生其围手术期死亡率高，甚至高于同龄的初次髋关节置换患者[2]。性别方面，股骨假体周围骨折患者中女性约占52%～70%[3]，本研究中女性患者约占65%。有资料显示高龄女性患者明显多于男性[4]，与女性患者骨质疏松程度较男性更为严重有密切关系。高龄为髋关节置换术后股骨假体周围骨折的重要原因之一，文献报道[5]年龄大于80岁患者比年龄小于80岁患者股骨假体周围骨折发生率高4.4倍。
本研究中25例患者均为老龄患者，仅2例患者小于75岁，分析其原因可能是高龄患者行动不便，加上不同程度骨质疏松，日常生活中跌倒、扭伤等低能量便可导致骨折。本研究中所有患者术前双能X线检测骨密度提示均有不同程度的骨质疏松，其中女性患者T值平均为-3.0，男性患者T值平均为-2.0。严重骨质疏松（T值<-2.5）患者18例，占72%，故骨质疏松为重要危险因素之一。患者性别、年龄、骨质疏松为股骨假体周围骨折的重要危险因素。而术中出现股骨假体周围骨折危险因素与患者性别、术前诊断、固定方式、假体类型密切相关[6]。
3.2 依据Vancouver分型治疗髋关节置换术后股骨假体周围骨折
目前临床上使用最广的分型方法为按骨折部位不同分型的Vancouver分型，该分型方法对治疗具有较好的指导意义[7]。Vancouver A型根据发生在大、小粗隆不同又分为AG与AL两型。假体稳定性良好，多数保守治疗可获得满意疗效，若骨折发生在股骨距影响假体稳定性或骨折明显移位不稳定则需手术治疗[8]。Vancouver B型为发生在股骨假体柄周围，根据假体的稳定性及骨质情况又分为B1、B2、B3三个亚型。文献报道[9]B型骨折非手术治疗有较高翻修率及骨折不愈合率。本研究对B型骨折均采用手术治疗。有研究[10]提出B1型骨折的治疗方案为骨折的解剖复位，尽可能减少组织剥离，使用锁定接骨板固定。B1型假体稳定性良好，复位固定骨折即可[11]。
本研究中1例B1型患者为陈旧骨折骨不连（肥大型），钢板断裂。将前次手术内固定物取出，断端清理，复位，锁定钢板螺钉固定，近端假体影响螺钉固定，予钛缆及单皮质螺钉固定增加稳定性，断端自体髂骨骨粒植骨以利骨折愈合。B2型骨折股骨柄假体松动，需手术更换假体。在治疗该类骨折时因骨水泥沿骨折线渗入而影响骨折愈合，应尽量避免使用骨水泥型假体。只有对于一般情况差、要求不高、预计生存时间不长、以止痛为主要目的的高龄患者才采用骨水泥型翻修假体[12]，以减少长期卧床所致的褥疮、坠积性肺炎等并发症，提高生活质量，延长生命。使用时术中应将骨折解剖复位并良好固定，使骨折线贴合紧密以减少骨水泥渗漏可能，选用高粘骨水泥，待其呈拉丝状缓慢填充。本组患者中对B2型骨折采用link MPR组配式非骨水泥型髋关节翻修假体，术中常规取出假体，髓腔清理，复位骨折，断端多根钢丝临时固定，若稳定性良好可直接捆绑带或钛缆固定，扩髓，安装假体，假体长度需超过股骨狭窄处5 cm，调节角度后复位髋关节。该假体有良好的远端稳定性，近端采用捆绑带或钛缆固定骨折块，恢复近端初始稳定性，术后可以早期进行功能锻炼，提早离床活动，减少长期卧床所致相应并发症的发生。Vancouver B3型不仅假体稳定性丢失，而且存在严重骨质缺损，治疗上更加困难，在恢复假体稳定性的同时还要有效固定骨折端。有报道[8]使用同种异体骨+假体翻修治疗该类骨折，既稳定了骨折，又增加了骨量，获得良好疗效。还有学者报道[13]采用近端股骨置换术治疗B3型骨折，但术后髋关节仍不稳定，因此主要适用于高龄且对功能要求不高的患者。Vancouver C型为发生在股骨假体柄以远的骨折，假体稳定性良好，该类骨折可以按照单纯骨折处理，但需要注意的是近端因有假体的存在，其固定方法有所不同，本研究采用加长股骨髁LISS钢板，远端进行股骨髁固定，近端采用螺钉加钛缆捆绑固定，建议近端至少使用三条钛缆捆绑固定，以增加其近端稳定性，为分散应力，骨折端附近螺钉应尽量分散置入，当有骨水泥或假体妨碍置钉时使用单皮质螺钉或钛缆固定，不建议将螺钉钻入骨水泥内，因在钻入过程中可能引起骨水泥碎裂，而影響假体稳定性。亦有文献[8]报道将该接骨板倒置，近端位于股骨粗隆处，可以用较多螺钉进行单皮质锁定固定，以增加其稳定性，远端可以双皮质锁定固定。
3.3 影响髋关节置换术后股骨假体周围骨折疗效因素分析
股骨假体周围骨折患者如何才能获得良好功能，与患者年龄、性别、骨骼质量、手术方式选择、术后功能康复密切相关。术后康复锻炼直接影响治疗效果，而且较多患者不仅仅髋关节功能受影响，膝关节功能同样受到严重影响。本研究发现在Vancouver分型中假体稳定的患者中，术后患肢膝关节屈伸功能受限，分析其原因可能为其操作与股骨干骨折类似，均使用钢板、螺钉、钛缆或捆绑带进行固定，术中对伸膝装置均有不同程度干扰，导致伸膝装置黏连[14]，从而影响膝关节屈伸功能活动。通过术后的镇痛管理，配合积极功能锻炼，在术后约1个月时均获得满意活动度。有研究报道[15-17]髋关节置换术前后股骨假体周围BMD变化越小，患者的近期疗效越好。
综上所述，本研究25例患者均获得满意临床效果，本研究认为该类患者以老年人为主，在治疗过程中必须根据每例患者的具体情况制定个体化治疗方案，可获得满意疗效。
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（收稿日期：2018-12-11）
