邹永红 李勇铁
[摘要] 目的 研究甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）聯合米非司酮治疗异位妊娠的效果。 方法 选取我院2011年10月～2017年10月收治的98例异位妊娠患者进行研究，根据治疗方式不同分为两组，各49例，其中对照组单独使用甲氨蝶呤，研究组在此基础上联合使用米非司酮，对比两组患者治疗前后激素、包块大小、各项水平好转情况及症状时间。 结果 两组治疗前各项激素比较，两组治疗前包块直径与血β-HCG水平比较，两组治疗后LH、FSH比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗总有效率（91.84%）高于对照组（77.55%），研究组治疗后E2低于对照组，研究组治疗后包块直径与血β-HCG水平低于对照组，研究组治疗后包块直径小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 针对异位妊娠患者实施甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮连续用药保守治疗，患者包块大小显著缩小，激素得到有效好转，治疗效果显著，值得应用。
[关键词] 甲氨蝶呤;米非司酮;保守治疗;异位妊娠
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）11-0085-04
Clinical effect of methotrexate combined with mifepristone in the treatment of ectopic pregnancy
ZOU Yonghong1 LI Yongtie2
1.Department of Obstetrics and Gynecology， People's Hospital of Ji'an City in Jiangxi Province， Ji'an 343000， China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery， People's Hospital of Ji'an City in Jiangxi Province， Ji'an 343000， China
[Abstract] Objective To study the effect of methotrexate（MTX） combined with mifepristone in the treatment of ectopic pregnancy. Methods A total of 98 ectopic pregnancy patients admitted in our hospital from October 2011 to October 2017 were enrolled. According to different treatment methods， the patients were divided into two groups（n=49）. The control group was treated with methotrexate alone. The study group was treated with mifepristone in combination with the above basis. The hormone， mass size， improvement of various levels and symptom time between two groups before and after treatment were compared. Results There was no significant difference in various hormones before treatment， mass diameter and blood β-HCG level before treatment， LH and FSH levels after treatment between the two groups（P>0.05）. The efficiency was 91.84% higher than that of the control group（77.55%）. The E2 in the study group was lower than that in the control group after treatment. The diameter of the mass and the blood β-HCG level in the study group were lower than those in the control group. The diameter of the mass in the study group was smaller than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion For ectopic pregnancy patients with methotrexate （MTX） and mifepristone continuous medication conservative treatment， the size of the patient's mass is significantly reduced， the hormone is effectively improved， the treatment effect is significant， and the treatment is worth applying.
[Key words] Methotrexate; Mifepristone; Conservative treatment; Ectopic pregnancy
异位妊娠属于常见妇科急腹症，主要指孕卵在子宫腔外发育生长，一般又称为宫外孕。近年来临床异位妊娠发病率正在逐年上升，目前发病正在趋于年轻化，严重失血会导致失血性休克，死亡率也在不断攀升，临床需要加强诊断并及时开始有效治疗[1]。一般异位妊娠妊娠的0.6%～1%，会引起患者腹腔内出血，最终出现的破裂会威胁患者生命安全，需要进行有效治疗，挽救患者生命，避免不良事件出现[2]。随着医疗诊断技术的不断进步，B超、血β-HCG在诊断中均具有较高的地位，使得临床诊断率较为准确，为保守治疗创造了有利条件[3]。为了进一步探讨保守治疗的效果，本研究选择我院2011年10月～2017年10月收治的98例患者进行分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年10月～2017年10月我院收治的异位妊娠患者98例，根据治疗方式不同分为研究组与对照组，各49例。其中对照组：年龄21～45岁，平均（29.41±4.43）岁，停经时间35～60 d，平均（45.43±5.22）d，初产妇40例，经产妇9例，孕次2～5次，平均（3.32±0.41）次;研究组：年龄21～45岁，平均（29.55±4.40）岁，停经时间为35～60 d，平均（45.32±5.32）d，初产妇41例，经产妇8例，孕次2～5次，平均（3.32±0.41）次。纳入标准：①均经B超与血β-HCG获得诊断;②患者一般情况良好，伴有该疾病明显症状;③均自愿参加保守治疗;④均知情本文研究项目并自愿参加;⑤均经医学倫理委员会批准。排除标准：①检查发现宫内存在并发症;②凝血功能障碍者;③存在宫内节育器者;④对临床研究药物过敏者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组仅甲氨蝶呤（广东岭南制药有限公司，国药准字H20074238）50 mg/m2肌注用药，2周为1个疗程，治疗1个疗程。
研究组采用联合治疗，其中甲氨蝶呤与对照组一致，同时口服米非司酮片（上海新华联制药有限公司，国药准字H10950202）100 mg，患者在晨起服药，用药后2 h进食，晚餐2 h后再次给与相同剂量，连续服药3 d，2周为1个疗程，均治疗1个疗程。
1.3 观察指标
1.3.1 激素水平 抽血化验观察并记录患者在治疗前后激素水平，包括血清雌二醇（serum estradiol，E2）、促黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）水平、促黄体生成激素（luteinizing hormone，LH）水平[5]。选择月经第2～5天检查，称为基础性激素水平，雌激素、孕激素均静脉血清分离后检查，分别需要2 mL。检查黄体生成素，选择放射免疫法检查，但由于黄体生成素是脉冲式分泌，标本采集最好在1 h内采集3～4次，然后混合一起进行测定，这样更加准确。
1.3.2 其他指标 并记录治疗前后包块大小、血β-HCG指标水平，各项症状的消失时间与住院时间[6]。其中血β-HCG指标水平检测，需要采血前禁食12 h，采集血清，使用一次性真空采血管常规采集血液标本备用，分离血清，不能立即检测的，4℃可保存3 d或-20℃保存，采用化学发光免疫法检测，制备β-HCG单克隆抗体，利用抗原抗体特异性结合反应，计算所测标本β-HCG值。包块大小采取超声诊断。
1.4 疗效判定标准
有效：治疗后下腹部疼痛与不适表现消失，血孕酮与β-HCG水平降低，B超显示包块缩小或没有扩大，孕酮<15 nmol/L;好转：治疗后患者症状出现好转，B超显示包块出现增长，血孕酮与β-HCG水平出现降低;无效：患者症状无明显改善甚至加重，血孕酮与β-HCG水平未降低，包块未出现缩小，需要进一步治疗[4]。总有效率=（有效+好转）例数/总例数×100%。
1.5 统计学处理
本文所有数据均使用SPSS19.0统计软件，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较
研究组治疗总有效率为91.84%，高于对照组的77.55%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗效果比较[n（%）]
2.2 两组治疗前后各项激素情况比较
两组治疗前各项激素比较，两组治疗后LH、FSH比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后E2低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者包块直径、血β-HCG 指标水平比较
两组治疗前包块直径与血β-HCG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组治疗后包块直径与血β-HCG水平低于对照组，研究组治疗后包块直径小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者相关症状好转时间比较
研究组治疗后各项症状消失时间及住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
随着我国经济与社会的发展，现代人群处于开放状态，二胎政策的不断开放，妊娠人数也达到较高水平。异位妊娠是指卵巢在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，常见输卵管妊娠，而剖宫产术后子宫切口部位妊娠（CSP）较为罕见[7]。由于异位妊娠属于妇科的急腹症，通常指孕卵在子宫腔外发育生长，目前发病正在趋于年轻化。患者表现为停经、腹痛，如不及时治疗，即会导致阴道出血，甚至休克，近年来发展较快[8]。治疗异位妊娠的关键在于早期诊治，外科是治疗该病最有效的手段，但患者会产生紧张等不良情绪，也具有一定的风险[9]。
究其发病原因多是由于剖宫产术对子宫壁造成了一定破坏，使得再次妊娠时孕卵种植在宫腔窦道，从而出现了异位妊娠[10]。常规一般采取清宫术进行治疗，首先通过药物方式杀死胚胎，随后进行清宫，虽然具有一定治疗意义，但风险程度较大，极易产生难以控制的大出血现象[11]。加之部分患者术中需要切除子宫，从而失去生育能力，不仅术后并发症较多，同时无法满足年轻女性日后的生育能力。随着医疗技术不断进步与完善，临床在诊断准确率上已不断提高，保守治疗技术也得到进一步提高[12]。本文通过将甲氨蝶呤与米非司酮纳入其中，结果显示两组治疗前各项激素比较，两组治疗前包块直径与血β-HCG水平比较，两组治疗后LH、FSH比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗总有效率（91.84%）高于对照组（77.55%），研究组治疗后E2低于对照组，研究组治疗后包块直径与血β-HCG水平低于对照组，研究组治疗后包块直径小于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中甲氨蝶呤属于二氢叶酸还原酶抑制剂，能够与机体细胞中的二氢叶酸还原酶结合，对嘧啶与嘌呤的合成起到一定的抑制作用，实现抑制蛋白质合成的效果，促使胚胎死亡[13]。米非司酮属于合成类固醇，具有抗孕酮的效果，与受体结合后为孕激素受体，阻断孕酮活性，短期内降低血β-HCG，促进黄体萎缩，使得依赖黄体发育的妊囊坏死，与输卵管剥离，导致胚胎死亡，达到治疗目的[14]。目前甲氨蝶呤用于异位妊娠的治疗，但单一治疗效果并不理想，需要加大疗程，且患者副作用较高，与米非司酮联合后，能够发挥良好的协同作用，加速绒毛胚胎坏死。临床多项研究表明[15]，联合治疗后杀死胚胎组织效果确切，患者能够直接避免创伤，保留了患者的生育能力，缩短恢复期，对于需要生育能力的患者适用性较高。张媛艳等[16]研究中，通过采用米非司酮联合甲氨蝶呤和中药汤剂治疗，临床疗效确切，患者附件包块消失时间及各项症状消失时间均明显好转，与本文研究内容相符。且甲氨蝶呤对滋养细胞增生产生了良好的阻止作用，有效促进胚胎组织的脱落，在手术中使用具有双重治疗效果，康复较快，对周围组织影响较少。术后相关症状均消失后，患者减少了一系列不良反应，使得性生活质量出现明显提升。
综上所述，通过对异位妊娠患者实施甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗，患者各项症状有效好转，包块大小有效缩小，值得临床应用。
[参考文献]
[1] 徐珊珊，龙成英，陈春芹，等.腹腔镜下异位妊娠局部注射甲氨蝶呤与患侧输卵管切除术对卵巢功能影响的比较[J].广州医科大学学报，2018，46（2）：30-33.
[2] Bottin P，Gnisci A，Crochet P，et al.Prognostic value of early hCG changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy[Valeur pronostique de la cinétique précoce du taux d'hCG après injection de méthotrexate pour grossesse extra-utérine][J].Gynecol Obstet Fertil，2014， 42（1）：3-7.
[3] 張堃，周鹏军，吕向坤，等.甲氨蝶呤与米非司酮联合血府逐瘀胶囊治疗异位妊娠疗效及安全性分析[J].河北医药，2016，38（7）：1026-1028.
[4] 林丽珍.米非司酮联合甲氨蝶呤与单纯甲氨蝶呤治疗异位妊娠的临床疗效分析[J].实用妇科内分泌电子杂志，2017，4（25）：116，118.
[5] 贾桂英，路玲，沙青，等.宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守治疗中的疗效观察[J].中国生育健康杂志，2015，26（Z1）：13-15.
[6] Odeh M，Qasoum A，Tendler R，et al.Ovarian reserve and subsequent assisted reproduction outcomes after methotrexate therapy for ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location[J].Rev Bras Ginecol Obstet，2014，101（2）：413-419.
[7] 郑华，张雁，郭宏霞，等.不同治疗方案对异位妊娠所保留输卵管形态及功能影响的研究[J].中国计划生育和妇产科，2017，9（1）：51-54.
[8] Frates MC，Doubilet PM，Peters HE，et al.Adnexal sonographic findings in ectopic pregnancy and their correlation with tubal rupture and human chorionic gonadotropin levels[J].J Ultrasound Med，2014，33（4）：697-703.
[9] 曹元秀.甲氨蝶呤联合米非司酮改善异位妊娠生育需求患者内分泌功能及再次妊娠结局的作用[J].河北医药，2018，40（7）：994-998.
[10] 杨凤芝，秦立国.甲氨蝶呤不同给药方案联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效比较[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（3）：369-370，373.
[11] 王艳，方俊华，佐满珍，等.腹腔镜开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射与药物保守治疗异位妊娠后再次妊娠的临床对比研究[J].腹腔镜外科杂志，2017，22（3）：223-226.
[12] 王玲云，夏淑华，金蕾，等.腹腔镜手术与甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠的效果及对再孕影响的比较分析[J].中国妇幼保健，2016，31（23）：5104-5106.
[13] 郑锦萍，林燕秋，马莹，等.甲氨蝶呤治疗异位妊娠罕见急性中毒致外阴部溃疡伴感染的护理体会[J].齐鲁护理杂志，2018，24（5）：120-121.
[14] 符婕，陈慧娟，栾莹，等.宫腔镜下输卵管插管注射甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守治疗中的效果观察[J].中国医学前沿杂志（电子版），2015，7（11）：50-54.
[15] 李岩，傅金英，宋晓婕，等.消癥杀胚煎剂口服辅助甲氨蝶呤、米非司酮治疗异位妊娠效果观察[J].山东医药，2018，58（19）：51-54
[16] 张媛艳，陆勤.米非司酮联合甲氨蝶呤和中药汤剂治疗异位妊娠的临床疗效与安全性分析[J].中国妇幼保健，2016，31（13）：2684-2686.
（收稿日期：2018-12-25）
