阮晓黎 虞伟星
[摘要] 目的 探讨异丙酚与七氟醚麻醉对老年老年输尿管镜手术患者麻醉术后苏醒质量和认知功能影响的比较。方法 选取2015年1月～2017年12月择期輸尿管镜手术治疗的老年患者80例，分为异丙酚组和七氟醚组各40例，分别采用异丙酚静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉。观察两组患者麻醉术后苏醒质量指标，并评估麻醉前（T0）、术后4 h（T1）、术后12 h（T2）及术后24 h（T3）认知功能的变化，并比较两组不良反应情况。 结果 异丙酚组患者的自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间明显短于七氟醚组（P<0.05）。两组患者T1和T2时MMSE评分均较T0时明显下降（P<0.05）;且七氟醚组患者下降幅度较异丙酚组更明显（P<0.05）;两组患者T3时MMSE评分均恢复至T0时水平（P>0.05）。观察组与对照组分别出现不良反应3例（7.50%）、5例（12.50%），症状均较轻，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.14，P>0.05）。 结论 与七氟醚吸入麻醉相比，异丙酚静脉麻醉用于老年输尿管镜患者术后具有苏醒速度快、呼吸恢复快、拔管时间早、认知功能影响较少及安全性较好等优点。
[关键词] 老年患者;七氟醚;异丙酚;苏醒质量;认知功能
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）04-0122-04
[Abstract] Objective To investigate the effects of propofol and sevoflurane anesthesia on the postoperative awakening quality and cognitive function of anesthesia in elderly patients undergoing ureteroscopic surgery. Methods 80 elderly patients with elective ureteroscopy from January 2015 to December 2017 were enrolled. The patients were divided into propofol group and sevoflurane group， with 40 patients in each group. The propofol group and sevoflurane group were treated with propofol intravenous anesthesia and sevoflurane inhalation anesthesia， respectively. The quality of awakening after anesthesia was observed in both groups， and the changes in cognitive function before anesthesia（T0）， 4 h （T1）， 12 h （T2） and 24 h （T3） were evaluated， and adverse reactions were compared. Results The spontaneous breathing recovery time， blink time and extubation time were significantly shorter in the propofol group than those in the sevoflurane group（P<0.05）. The MMSE scores of T1 and T2 in the two groups were significantly lower than those in T0（P<0.05）. The decrease of sevoflurane group was more obvious than that in propofol group（P<0.05）. The MMSE scores of the two groups at T3 were restored to that at T0 level（P>0.05）. There were 3 cases（7.50%） and 5 cases（12.50%） of adverse reactions in the observation group and the control group. And the symptoms were mild. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.14， P>0.05）. Conclusion Compared with sevoflurane inhalation anesthesia， propofol intravenous anesthesia is used for elderly ureteroscopy patients with fast recovery， rapid recovery of breathing， early extubation time， less cognitive function and better safety.
[Key words] Elderly patients; Sevoflurane; Propofol; Awakening quality; Cognitive function
认知功能障碍（POCD）是手术麻醉后一种较多见的脑部并发症，表现为麻醉后出现一段时间的记忆、定向和意识等障碍，影响患者术后的恢复[1，2]。POCD发生机制迄今尚不完全清楚，近年来研究发现麻醉药物的选择与POCD的发生密切相关[3，4]。七氟醚是一种新型的吸入性麻醉药，具有麻醉诱导平稳和清醒时间缩短等优点，对患者的POCD有一定的影响[5，6]。异丙酚是一种广泛应用于临床的全麻药，临床起效快，麻醉后苏醒迅速且副作用少，对POCD的影响相对较少[7，8]。本研究探讨了异丙酚与七氟醚麻醉用于老年输尿管镜患者对其麻醉术后苏醒质量和认知功能的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年1月～2018年4月在我院麻醉科择期拟行输尿管镜手术治疗的老年患者80例。纳入标准[9]：①ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，②年龄≥60岁。排除标准[10]：①以往有精神、神经疾病病史及认知功能障碍者;②文盲、失语及失认者。采用抛银币法将纳入80例老年患者分为异丙酚组和七氟醚组，每组40例。两组患者的一般资料相均衡。见表1。
1.2 麻醉方法
两组入手术室后均建立静脉通路，行常规吸氧及生命体征观察。两组患者均予以维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和芬太尼2 μg/kg依次静脉诱导，成功常规气管插管行机械通气。异丙酚组予以异丙酚（西安力邦制药公司，规格：200 mg/20 mL，国药准字：H19990282）3～5 mg/（kg·h）静脉维持麻醉。七氟醚组予以1%七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，规格：120 mL/瓶，国药准字H20070172）持续吸入维持麻醉，术中可追加芬太尼和维库溴铵维持麻醉。术毕停用七氟醚或异丙酚。观察两组患者麻醉术后苏醒质量指标，并评估麻醉前（T0）、术后4 h（T1）、术后12 h（T2）及术后24 h（T3）认知功能的变化，并比较不良反应。
1.3 观察指标
1.3.1 麻醉术后苏醒质量指标 包括自主呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间。
1.3.2 认知功能判断 采用简易智能量表（MMSE）进行判断，包括计算能力、语言能力、时间定向、即刻记忆、注意力和地点定向等30项，总分30分，分数越高表明认知功能越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验和方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组麻醉术后苏醒质量指标比较
异丙酚组自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间显著短于七氟醚组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术后MMSE评分比较
两组T0时MMSE评分基本一致（P>0.05）。两组T1和T2时MMSE评分均较T0时明显下降（P<0.05）;且七氟醚组患者下降幅度较异丙酚组更明显（P<0.05）;两组T3时MMSE评分均恢复至T0时水平（P>0.05）。见表3。
2.3 两组不良反应比较
异丙酚组出现不良反应3例（7.50%），其中恶心2例和头痛1例;七氟醚组5例（12.50%），其中恶心4例和头昏1例，症状较轻，两组不良反应发生率比较，无统计学差异（χ2=0.14，P>0.05）。
3 讨论
POCD作为手术麻醉后常见的一种中枢系统并发症，以老年患者多见。POCD的病因及发病机制迄今国内外尚未完全明确，研究发现主要与患者对药物代谢性和老年器官对药物耐受性与敏感性等因素密切相关，麻醉药物对患者认知功能的影响不但取决于老年患者生理器官对麻醉药敏感性增高，还与麻醉药的理化性质相关。老年患者由于大脑系统发生退行性变使大脑老化萎缩，大脑神经功能区的神经元细胞数量相对减少，因此对手术的耐受程度逐渐较差，术后易发生POCD。国内外的研究发现老年患者术后发生POCD的发病率高达30%以上，因此，采用合适的麻醉药减少老年患者POCD是近年来麻醉科研究的新热点[11-13]。
七氟醚是近年来新合成的一种挥发性麻醉药，具有血气分配系数低、诱导速度迅速等優点，且对血压的影响较少、呼吸道刺激感较弱、术中麻醉深度易掌控，临床使用安全性较佳，近年来广泛应用于临床麻醉中[14-16]。但研究发现吸入型麻醉药麻醉术后易发生POCD，其发生率高达20%～40%，严重影响患者病情恢复[17-19]。最新研究发现七氟醚对认知功能的影响主要是由于七氟醚可抑制胆碱能神经元，延长大脑海马结构区突触传递过程;还能抑制中枢神经细胞活性氧的分泌和释放，促进炎症在病症的浸润和活化，减轻大脑细胞的钙超载与脂质过氧化产生，影响其认知功能[20-12]。
异丙酚是一种临床常用的快速强效静脉麻醉药，诱导与麻醉苏醒较快和副作用较小等优点，其体内的代平稳快，在体内残留时间较短，术后苏醒速度快，恢复较快，对患者的认知功能的影响较少[23-25]。本研究发现异丙酚组自主呼吸恢复时间、睁眼时间和拔管时间[（11.7±2.1）min、（14.9±2.5）min、（17.2±3.1）min]明显短于七氟醚组[（13.2±2.6）min、（16.3±2.8）min、（20.9±3.8）min]。提示异丙酚静脉麻醉用于老年输尿管镜手术患者具有苏醒速度快、呼吸恢复快和拔管时间早等优点。研究还发现两组患者T1和T2时MMSE评分[（24.3±3.4）分、（25.2±3.6）分、（21.7±3.2）分、（22.7±3.8）分]均较T0时[（28.6±3.9）分、（28.8±3.4）分]明显下降，且七氟醚组患者下降幅度较异丙酚组患者更明显，且两组患者T3时MMSE评分恢复至T0时水平。提示七氟醚吸入和异丙酚静脉麻醉这两者麻醉均对老年输尿管镜手术患者术后早期认知功能有一定影响，但后者影响相对较少。研究还发现异丙酚组与七氟醚组不良反应较轻，发生率比较相接近，说明两种药物的安全性均较好。本文推测认为中枢胆碱能系统功能随患者年龄的上升而逐渐发生减弱，引起七氟醚吸入麻醉对中枢胆碱能系统控制相对更强，从而使七氟醚吸入麻醉较异丙酚静脉麻醉更易导致患者认知功能下降;而异丙酚能够对中枢神经系统多种受体和离子通道造成影响，麻醉起效快，同时由于异丙酚具有高亲脂性，代谢迅速，因此苏醒迅速而平稳[26-30]。
总之，与七氟醚吸入麻醉相比，异丙酚静脉麻醉用于老年输尿管镜患者术后具有苏醒速度快、呼吸恢复快、拔管时间早、认知功能影响较少及安全性较好等优点。
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（收稿日期：2018-08-27）
