张倩 王凯
[摘要] 目的 总结斜外侧腰椎椎间融合术（Oblique lumbar Interbody fusion，OLIF）的手术配合及护理注意要点，为临床工作提供参考。 方法 回顾性分析48例腰椎疾病行OLIF手术患者的临床资料，总结其手术配合及护理过程。结果 48例患者的手术时间为1.85～9.77 h（M=3.48），手术过程顺利，无手术相关不良事件发生，手术医生对护理配合满意。 结论 手术的顺利进行与护士的配合密切相关，手术室护理工作应与医疗方面的新技术同步发展，手术室护士应熟知手术方法以及手术体位，关注手术进程以及患者安全，提供优质护理服务。
[关键词] 斜外侧入路;腰椎椎间融合;护理配合;侧卧位
[中图分类号] R472.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2019）01-0140-03
Nursing cooperation of oblique lateral lumbar interbody fusion
ZHANG Qian1 WANG Kai2
1.Department of Anesthesiology and Surgery，Xuanwu Hospital，Capital Medical University， Beijing 100053， China; 2.Department of Neurosurgery，Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China
[Abstract] Objective To summarize the surgical cooperation and nursing attention points of oblique lumbar interbody fusion（OLIF）， and provide reference for clinical work. Methods The clinical data of 48 patients with lumbar vertebrae disease who underwent OLIF surgery were retrospectively analyzed， and the surgical cooperation and nursing process were summarized. Results The operation time of 48 patients was 1.85-9.77 hours（M=3.48）. The operation was smooth and no surgical related adverse events occurred. The surgeon was satisfied with the nursing cooperation. Conclusion The smooth operation of the operation is closely related to the cooperation of nurses. The operation of the operating room should be developed in parallel with the new medical technology. The nurses in the operating room should be familiar with the surgical methods and the position of the operation， pay attention to the surgical process and patient safety， and provide high-quality nursing services.
[Key words] Oblique lateral approach; Lumbar interbody fusion; Nursing cooperation; Lateral position
手術室是跨多个专业的医护合作科室，长期有效地扩大手术室护士的视野，拓宽知识面，提高业务素质和专业水平，直接关系到手术配合质量[1]。斜外侧腰椎椎间融合术（oblique lateral interbody fusion，OLIF）是新近出现的治疗腰椎退行性疾病的微创手术技术，经研究证实，与传统技术相比，OLIF手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短及感染发生率低等优势[2]，适用于L1～5节段腰椎退行性病变、腰椎滑脱、成人脊柱侧弯、腰椎病翻修手术等。近两年，OLIF手术在我院开展并逐步发展成熟，手术过程中，我们积极配合麻醉及手术医生，关注患者医疗安全，探索护理配合方法，总结护理经验，以期提供更优质的护理。2017年1～12月首都医科大学宣武医院对48例腰椎疾病患者行OLIF手术，现总结其手术护理配合内容，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集首都医科大学宣武医院2017年1～12月收治行OLIF手术患者48例，其中男20例，女28例，年龄43～82岁（M=68.5）。主要诊断腰椎间盘突出25例，椎管狭窄20例，腰椎滑脱1例，腰椎退行性变2例。手术节段集中在胸12至骶1。所有患者均签署麻醉及手术知情同意书。
1.2 手术方法
患者全麻插管后，取侧卧位，取髂前上棘与脐连线中外1/3平行于腹外斜肌长约4～6 cm切口。通常选择左侧入路，也可根据患者情况选择右侧入路（例如成人脊柱侧弯凸向左侧）。逐层分离腹壁肌肉到达腹膜后间隙。钝性分离腹膜后间隙，将腹膜后脏器推向前方，腰大肌向后方牵开，建立OLIF工作通道。X线定位手术节段。经椎体前外侧切除椎间盘髓核及上下终板软骨，试模逐级置入椎间隙充分撑开满意后，将填压同种异体颗粒骨的椎间融合器植入椎间隙，完成植骨融合。
1.3 护理方法
术前访视：OLIF手术是较新型的手术方式，切口位置及手术入路特殊，难以理解，加之患者担心预后，如短期内抬腿乏力、局部感觉障碍等，个别患者前路减压不够，需要后路手术，所以患者易产生焦虑情绪。术前一日访视患者，常规询问并了解患者病史、手术史、过敏史、各项检查等情况，讲解术前禁食水等注意事项，介绍手术方法及成功案例，解答患者提出的疑问，嘱其安心休息，缓解其紧张情绪。
术间及物品准备：OLIF手术在X线透视下进行，宜在设有X线防护的手术间进行，本院OLIF手术多在设有铅墙、铅门的手术间进行，手术开始时开启放射线使用警示灯，无X线防护手术间准备铅屏。准备C型臂透视机，透视床以及配套透X线床延长板，铅衣数套，显微镜，高、低托手架，体位垫及约束带等;器械护士准备常规腰椎手术器械及敷料，甲状腺拉钩，厂家器械及植入物（Oracle融合系统），可伸缩头组织解剖器等。
巡回护士配合：麻醉配合：建立静脉通路，麻醉前备好负压吸引器并连接吸痰管，严防呕吐物误吸;全麻插管后，用粘性透明贴膜闭合并封闭眼睑，避免由于眼睑闭合不全引起角膜损伤;于切皮前0.5～2 h遵医嘱预防性给于抗生素，以降低手术感染风险。协助体位摆放：麻醉后，至少4名医务人员分别在患者头侧、尾侧及左右两侧，将患者轴向翻身至90°右侧卧位，右耳置于圆形硅胶枕中央的凹槽内，防止耳廓折叠受压;左右上肢自然前伸分别置于高、低托手板上并妥善固定，上臂与躯干成角90°;上腿伸直下腿弯曲，两腿间垫软枕;髋部下垫软枕或同时将手术床折曲，以张开第12肋与髂脊间的空间;于腋下及大腿根部用约束带妥善固定，确保脊柱未因旋转出现对线丢失。协助电生理监测：术中行电生理神经监测的患者，需协助神经监测技术员将针状电极刺入相应下肢肌群以及肛门括约肌，并用透明粘性贴膜将电极妥善固定，避免脱出。患者X线防护：使用铅衣遮盖非手术区域，铅衣下加垫棉衬，头侧铅衣用头架杆支撑，避免患者头面部直接受压。
刷手护士配合：切开皮肤，使用可伸缩头组织解剖器分离皮下组织至腹斜肌群，用甲状腺拉钩牵开皮与皮下组织，钝性分离肌肉纤维进入后腹膜间隙，用食指将腹膜向前推并继续钝性分离至触及横突，向前滑动触及腰大肌，通过透视瞄准手术节段，将神经剥离子避开腰丛神经通过腰大肌前1/3插入手术节段椎间盘的纤维环，透视确定神经剥离子的位置，使用组织解剖器分开腰大肌并将其插入椎间隙中，通过透视确认组织解剖器的位置，移除定位针。直径由小到大使用扩张器及组织解剖器分离腰大肌，选择至少三片合适长度的透光Synframe牵开片牵开并维持软组织位置，便于器械通过，将牵开片用把持器与Synfrme固定环相连，经通用臂和手术台夹固定于手术台钢轨上。在显微镜下使用剥离子、刮匙、咬骨钳或椎间盘刮刀切除椎间盘，透视确认椎间盘清除完全，如果指间盘严重塌陷，可使用撑开钳撑开以恢复正常椎间隙高度，使用骨锉清除终板表面软骨层，选择合适的试模与把手连接插入椎间隙，透视确认试模是否贴服。根据试模型号选择合适的融合器并用自体骨或人工骨填塞，移除试模插入融合器，透视确认植入物的位置，完成植骨融合。使用双极电凝止血，确认术野无渗血后移除牵开器，逐层缝合切口并用无菌敷料覆盖。器械护士应熟悉手术方法与手术器械，根据手术进程准确提供手术用物并关注其完整性，及时将显微镜套好无菌保护罩，于打开及关闭体腔前后与巡回护士共同清点核对各手术用物的数目及完整性。
2 结果
本组患者的手术时间为1.85～9.77 h（M=3.48），出血量20～1300 mL（M=59.4）。术中，手术室护士与手术医生及麻醉医生密切配合，物品准备得当，无坠床、脱管、压疮等护理相关不良事件发生，术后所有患者安全返回病房。經随访，该组患者术后症状均有所改善，且无严重手术并发症发生。
3 讨论
OLIF手术优势[2，3]：OLIF通过腰大肌及腹主动脉或下腔静脉间隙到达椎体前外侧缘进行手术，可避免损伤腰丛神经，且与后路手术相比，可避开后方神经及骨性结构，减少对神经根和硬膜的牵拉与干扰，同时可置入更大的融合器，对脊柱力学结构重建效果好。经随访研究，OLIF术后未出现感染、腹部大血管损伤、脏器损伤等严重并发症。
体位安全管理：在神经外科手术中，由于手术部位深、手术精细、时间长，患者常出现周围神经损伤，皮肤、软组织、肌肉压伤，循环系统受损，肩背酸痛等并发症[4]。侧卧位是神经外科手术常见的手术体位，也是术中压疮的好发体位[5]。OLIF手术要求将患者置于90°侧卧位，受力面积小且圧力分布集中，为增大手术空间，改变手术床角度使腰桥抬高，进一步增大了髂部压力及下肢骨隆突处的剪切力，压疮风险大大增加[6，7]。对此，应重视压疮风险评估，选择合适体位垫，特别注意保护耳部、肩部、髋部、内外膝关节及内外踝的保护，可加垫棉垫，做好保温防潮[8]。摆放体位时应将患者肢体放置于功能位，避免过度牵拉，骨隆突处加垫棉衬，避免压疮发生。手术患者的压疮发生率随着手术时间的延长而增加，手术时间>2.5 h是压疮发生的危险因素，手术时间>4 h的患者中，术后压疮的发生率为21.2%[9]。本组手术的平均时间为4.01 h，为减少压疮的发生，在非显微镜下操作时应定时（每2小时）将下肢及头部等骨隆突外抬起以减轻对皮肤的压力。此外，轴向翻身时应注意保护气管插管、静脉通路、尿管等管路，减少意外拔管的发生。
神经电生理监测相关护理重点：术中神经电生理监测是用各种神经电生理技术在手术中监测神经系统的完整性。在脊髓、颅底、功能区肿瘤和癫痫外科术中得到广泛应用，为保证手术安全避免神经损伤提供必要保障[10]。低体温以及麻醉可使电生理监测各波潜伏期延长，因此要求控制患者镇静深度，术中建议行脑电双频指数（Bispectral index，BIS）监测，并维持其数值在40以上，体温在35℃以上，尽量避免使用任何肌肉松弛剂。患者麻醉深度控制较浅且未使用肌肉松弛剂，使其术中清醒的机率及体动坠床的风险大大增加，加之患者处于侧卧位，重心较高易偏移，因此，对患者的妥善固定尤为重要。同时，要避免术中低体温的发生，减少患者的暴露，采用多种措施保持患者的体温，包括手术室温度控制，使用主动升温装置，液体、血制品加温后使用等[11，12]。
外来医疗器械及植入物的管理：外来医疗器械主要是指由医疗器械生产厂家，公司租赁或免费提供给医院可重复使用的医疗器械;单位（厂家）带到医院手术室临时使用的器械，或其他医院到消毒供应中心进行清洗，消毒，灭菌后在本单位使用的器械[13]。此类器械通常结构复杂且昂贵，在不同的医院流动使用，存在很大的院感风险，在不同层面上影响着手术的成败，需要严格管理，是目前消毒供应中心的难题[14]。本手术所必须的oracle融合系统即属于此类医疗器械。我院手术室和供应室联合管理，严格按照相关制度与流程对外来医疗器械及植入物消毒灭菌，并进行生物学监测;同时采用质量追踪系统及二维码技术对清洗、消毒、打包、灭菌、使用、回收各个环节进行闭环管理，减少相关医源性感染的发生[15-16]。
综上所述，OLIF手术的开展实施与手术室的护理工作密切相关，规范的护理配合是患者医疗安全的保障，也是新手术、新技术开展的后盾。手术室护士应与时俱进，探索与总结各项新业务的护理配合要点，与手术团队各成员紧密合作，保证手术的顺利进行。
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