潘伟
[摘要] 目的 探討幽门螺杆菌感染和胃泌素、环氧合酶-2（COX-2）与结直肠腺瘤性息肉的相关性。 方法 选择2011年1月～2017年1月间在我院进行治疗的结直肠腺瘤性息肉患者100例（病例组）和同时间段内的健康者100例（对照组），并按幽门螺杆菌检测结果分为亚组，探讨幽门螺杆菌感染和胃泌素、COX-2与结直肠腺瘤性息肉的相关性。 结果 幽门螺杆菌阳性率为病例组高于对照组（χ2=6.503，P<0.05），病例组患者中，幽门螺杆菌阳性患者的息肉数目和息肉直径均高于幽门螺杆菌阴性患者，幽门螺杆菌阳性患者息肉部位在左侧结肠的比例和COX-2表达阳性的比例均高于幽门螺杆菌阴性患者（t=-6.844，t=-7.410，χ2=8.165，40.176，P<0.05），病例组患者中，幽门螺杆菌阳性患者与幽门螺杆菌阴性患者的腺瘤病理分型和山田分型数据差异均无统计学意义（χ2=0.118， 0.110，P>0.05），病例组患者的血清胃泌素17水平高于对照组患者，两组患者中幽门螺杆菌阳性患者的血清胃泌素17水平均高于幽门螺杆菌阴性患者（t=-8.668，F=35.661，P<0.05），病例组患者血清胃泌素17水平与COX-2表达情况之间呈正相关（rs=0.381，P<0.05）。 结论 幽门螺杆菌感染可能通过刺激胃泌素分泌和提升COX-2表达对结直肠腺瘤性息肉发挥作用，如幽门螺杆菌阳性，则建议尽早进行结肠镜检查。
[关键词] 幽门螺杆菌;胃泌素;结直肠腺瘤性息肉;结直肠癌
[中图分类号] R656.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2019）01-0023-05
Correlation between Helicobacter pylori infection and gastrin， cyclooxygenase-2 and colorectal adenomatous polyps
PAN Wei
Department of oncological Surgery， Benxi Iron and Steel（Group） General Hospital， Benxi 117000， China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between H. pylori infection and gastrin， cyclooxygenase-2（COX-2） and colorectal adenomatous polyps. Methods 100 patients with colorectal adenomatous polyps treated in our hospital from January 2011 to January 2017 were selected as the case group， and another 100 healthy volunteers at the same time were selected as the control group. Subjects were divided into subgroups according to the results of H. pylori test， and the correlation between H. pylori infection and gastrin， COX-2 and colorectal adenomatous polyps was investigated. Results The positive rate of H. pylori was higher in the case group than in the control group（χ2=6.503， P<0.05）. Among the patients in the case group， the number and diameter of polyps in H. pylori-positive patients were higher than those in H. pylori-negative patients， and the proportion of polyps located in the left colon and the positive rate of COX-2 expression in H. pylori-positive patients were higher than those in H. pylori-negative patients（t=-6.844， t=-7.410， χ2=8.165， 40.176， P<0.05）. Among the patients in the case group， there was no significant difference in adenoma pathological type and Yamada typing data between the H.pylori-negative patients and the H. pylori-negative patients（χ2=0.118， 0.110， P>0.05）. The serum gastrin 17 level in the case group was higher than that in the control group， and the serum gastrin 17 level in the H. pylori-positive patients was higher than that in the H. pylori-negative patients of both groups （t=-8.668， F=35.661， P<0.05）. There was a positive correlation between serum gastrin 17 level and COX-2 expression in the case group（rs=0.381， P<0.05）. Conclusion H. pylori infection may play a role in colorectal adenomatous polyps by stimulating gastrin secretion and increasing COX-2 expression. If H. pylori is positive， colonoscopy is recommended to carry out as early as possible.
[Key words] Helicobacter pylori;Gastrin;Colorectal adenomatous polyp;Colorectal cancer
近些年来，随着饮食作息习惯的大幅度改变和环境因素、遗传因素等的共同影响，我国人群中的结直肠癌发病率与死亡率呈现出逐渐增高的趋势，该种疾病已经成为对我国人群健康构成严重威胁的主要疾患之一[1-2]。针对于结直肠癌的研究也在全球范围内维持着较高的热度，若干研究结果显示，腺瘤性息肉是结直肠癌患者最为重要的癌前病变，对于该种息肉的早期诊断和早期治疗对降低结直肠癌患者的死亡风险具有极其重要的意义[3-5]。而幽门螺杆菌早已被证明是导致胃癌发病的首要致病因子之一，在一般人群中，幽门螺杆菌的感染率维持在40%～50%。在近些年的研究结果中显示，幽门螺杆菌的感染有可能通过高胃泌素血症以及环氧合酶-2（COX-2）作用机制对结直肠息肉的发病和结直肠癌的发病产生诱发效果，但是目前仍然缺少可以明确证实的研究结果[6-7]。为了对幽门螺杆菌、胃泌素、COX-2与结直肠腺瘤性息肉之间的相关性进行探讨，本研究选择2011年1月～2017年1月间在我院进行治疗的结直肠腺瘤性息肉患者100例和同时段内在我院体检的健康者100例的资料进行回顾性分析，希望为该病的研究提供部分参考，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年1月～2017年1月间在我院进行治疗的结直肠腺瘤性息肉患者100例（病例组）和同时段内在我医院体检的健康者100例（对照组）的资料进行回顾性分析，两组一般资料比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已经我院医学伦理委员会的批准和通过。
1.2 纳入标准
①患者经过直肠镜检查，确诊为结直肠腺瘤性息肉;②患者未合并有其他重大肠道疾病;③患者可以提供相应的数据资料进行分析;④患者及家属对本研究知情同意并且签署知情同意书。
1.3 排除标准
①患者无法确诊是否为结直肠腺瘤性息肉;②患者在近期有重大手术史或者胃部具有严重病变，如萎缩性胃炎、恶性肿瘤等;③患者检查前1个月内使用过抗生素、H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂等;④患者因故无法完成肠道检查。
1.4 检查方法
1.4.1胃肠镜检查 全部患者均进行胃肠镜检查，具体如下：给予患者肠道准备，完成后使用电子胃镜和电子结肠镜对消化道进行检查，在结肠镜下需要对息肉的部位、体积、数目、黏膜情况及分型等进行观察和记录，并在肠镜下完成对息肉的病理标本采集。将采集好的标本制作为组织切片，之后进行HE染色，全部标本经我院同一位病理科高级职称医师进行诊断。如果患者为多发性息肉，则选择病理最为严重的进行分析，腺瘤性息肉的病理类型主要包括管状腺瘤、绒毛-管状腺瘤、绒毛状腺瘤或可伴有异形的增生。
1.4.2 13C-尿素呼气试验 对全部患者进行13C-尿素呼气试验，具体如下：要求患者处于空腹状态或者禁食4 h以上，利用集气管或者集气袋收集患者首次呼出的气体。然后以温水送服13C-尿素胶囊1粒，在服用胶囊30 min后再次收集患者呼出的气体，使用HCBT-01呼气试验测试仪（深圳市中核海得威生物科技有限公司，国药准字H20110130，13C-尿素胶囊规格为75 mg/粒）对服用胶囊前后的样本进行测定，以DOB低于4为阴性标准。
1.4.3 血清胃泌素17水平测量 对全部患者的血清胃泌素17水平进行测量。要求患者在检测前一天晚上清淡饮食，禁烟禁酒。第二天早晨取肘部空腹静脉血5 mL，室温下静置30 min，3500 r/min离心15 min后取上层血清，利用酶联免疫吸附法对胃泌素17水平进行测定，使用美国贝克曼库尔特公司的AU5800全自动生化仪进行测定，试剂盒购自美国贝克曼库尔特公司。仪器与试剂盒使用严格按照说明书进行。
1.4.4 COX-2表达水平检测 对病例组患者的COX-2表达水平进行检测。具体如下：使用免疫组化SP染色法，兔抗人COX-2抗体购买自北京鼎国昌盛生物技术有限责任公司（国药准字T20105121，1.5 mL/支）。将病例组患者的结肠息肉标本使用福尔马林溶液进行固定，使用蜡块包埋，切片和脱蜡后，利用梯度乙醇脱水，之后用PBS溶液振洗，DAB显色，苏木素复染，蒸馏水洗涤，脱水后透明封片，利用显微镜观察。利用PBS溶液代替一抗作为空白对照。免疫组化染色核呈现蓝紫色为阴性细胞，细胞浆与核膜内侧呈现棕黄色到棕褐色为阳性细胞，在光学显微镜下随机选取5个高倍视野（×400），计算阳性细胞所占比例，如果比例低于10%则为阴性，比例高于10%则为阳性。
1.5 观察指标
按照幽门螺杆菌是否为阳性将病例组患者分为两个组，对两组的息肉数目、息肉直径、息肉部位、COX-2表达水平、腺瘤病理分型和山田分型情况进行对比。对两组患者的血清胃泌素17水平进行对比。
1.6 统计学方法
采用SPSS20.0软件进行统计学处理，对数据进行描述性分析，计量资料结果使用（x±s）表示，计数资料结果使用[n（%）]表示，两组计量数据比较采用t检验，两组计数数据比较采用χ2检验，三组及以上計量数据比较采用方差分析，若结果阳性，则利用q检验进行两两比较，变量间相关采用Spearman相关进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病例组中幽门螺杆菌阳性与阴性患者的息肉数目、息肉直径、息肉部位、COX-2表达水平比较
病例组患者中，幽门螺杆菌阳性患者的息肉数目和息肉直径均高于幽门螺杆菌阴性患者，幽门螺杆菌阳性患者息肉部位在左侧结肠的比例和COX-2表达阳性的比例均高于幽门螺杆菌阴性患者，差异均具有统计学意义（t=-6.844，t=-7.410，χ2=8.165，40.176，P<0.05），见表2、封三图3。
2.2 病例组中幽门螺杆菌阳性与阴性患者的腺瘤病理分型和山田分型情况比较
病例组患者中，幽门螺杆菌阳性患者与幽门螺杆菌阴性患者的腺瘤病理分型和山田分型数据差异均无统计学意义（χ2=0.110，0.118，P>0.05），見表3。
2.3两组患者的血清胃泌素17水平比较
病例组患者的血清胃泌素17水平高于对照组患者，两组患者中幽门螺杆菌阳性患者的血清胃泌素17水平均高于幽门螺杆菌阴性患者，差异均有统计学意义（t=-8.668，F=35.661，P<0.05），见表4。
3 讨论
近些年以来，随着我国社会经济的高速发展，人群的生活水平出现了较大幅度的增长，但是各种不健康生活方式的出现与人口老龄化程度的加深，导致各类慢性非传染性疾病的发病率与病死率呈现出逐年增高的趋势。本研究中所探讨的结直肠癌就是其中较为重要的一种。结直肠癌在我国人群中的危害程度逐渐增加，目前已经成为公众必须面对的严重公共卫生问题，同时该种疾病也对社会和患者造成了严重的负担。而针对该种疾病的各项研究也一直就是医学界的焦点问题所在。
研究结果显示，结直肠息肉，尤其是腺瘤性息肉同结直肠癌之间呈高度相关性，通过早期诊断和早期干预或者直接对腺瘤性息肉完成切除，对于结直肠癌的预防具有较大的积极意义[8]。而幽门螺杆菌是上个世纪所发现的一种微需氧革兰阴性杆菌，大量研究已经证实了该种细菌同人类胃部的病变之间关系密切，如慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜淋巴瘤和胃癌等，鉴于此，世界卫生组织已经将幽门螺杆菌列为导致胃癌的一级因子[9]。
对于幽门螺杆菌感染与结直肠息肉、结直肠癌之间关系的研究成为了近些年医学界的一个热点，但是从已经公布的结果中分析，其关联性的争议较大。有研究结果显示，幽门螺杆菌阳性的患者相比于阴性的患者，出现结直肠腺瘤或罹患结直肠癌的风险高将近1.5倍，而如果将幽门螺杆菌彻底清除或长期使用抑制药物，则可以使大肠息肉的发病风险明显降低[10]。有学者利用免疫组化的方法甚至直接在结直肠息肉组织和癌变组织中观测到幽门螺杆菌的存在。在本研究中使用了病例对照的回顾性研究方法，对同样时间段内前来就诊的确诊为结直肠腺瘤性息肉患者100例和健康者100名的数据进行比较，结果显示，在一般临床情况的比较中，各项数据差异均无统计学意义（P>0.05），但是在病例组中的幽门螺杆菌阳性率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。此结果提示幽门螺杆菌的感染可能是结直肠腺瘤发病和病情进展的一个相关因素，两者之间也可能具有相互促进的关系。以此结论为依据，认为对于幽门螺杆菌阳性的患者，特别是年龄偏大的患者，应该在积极治疗幽门螺杆菌的同时尽早进行结肠镜的检查，排除结直肠恶性病变的可能性。
幽门螺杆菌的感染情况与患者结直肠息肉的发病部位、息肉数量、体积和病例分型等是否具有联系也是存在较大争议的一个课题。部分研究[11-12]结果显示，幽门螺杆菌阳性的患者，出现大肠息肉的部位以左侧结肠比例较高，当然也出现了发病位置在近端直肠的文献报道。在本研究结果之中，幽门螺杆菌阳性的患者其结肠腺瘤出现在左侧的比例为33.87%，右侧的比例为66.13%，两者数据差异具有统计学意义（P<0.05）。推测造成该种现象的原因可能是肠道内的致癌物质更倾向于聚集在乙状结肠或者直肠，当然也有可能是由于幽门螺杆菌的感染导致结肠部位的肿瘤进展过程中出现染色体表达异常。在研究中还显示出，幽门螺杆菌阳性的患者，其息肉数量和息肉的体积均大于幽门螺杆菌阴性的患者，数据差异具有统计学意义（P<0.05），但是两个亚组的患者在山田分型和病理分型的比较过程中，数据差异无统计学意义（P>0.05），这同以往的研究结果较为类似，推测导致这种结果的原因可能是出现幽门螺杆菌感染之后，胃泌素和其衍生物会逐渐增加，诱导结直肠细胞出现增值，当然该理论在目前尚未得到证实。而且在结果中显示，幽门螺杆菌阳性的患者其COX-2阳性率也较高。COX-2是人体的前列腺素生成过程中的限速酶，和衍生的前列腺素共同影响着癌变的诸多环节，如刺激血管的生成、抑制免疫监视、促进细胞增殖、减弱细胞程序性凋亡等。而且目前有研究认为正常的大肠黏膜发展为结直肠腺瘤和结直肠早期癌的发展过程中，COX-2表达水平呈现逐渐增高的趋势。
目前已经公布的若干研究结果均认为，幽门螺杆菌的感染对结直肠息肉与结直肠癌的影响主要是通过高胃泌素血症这一环节实现的[13]。幽门螺杆菌的慢性感染会导致胃体黏膜出现萎缩，而胃窦的G细胞通过负反馈作用调节会导致胃泌素的水平增高，胃泌素水平的上升又与抗凋亡Bcl-2活性变化有关联，最终导致癌变的概率上升和致突变COX-2的水平增加。有研究结果显示，胃泌素和其各类衍生物可以刺激生长因子所依赖的信号传导通路，分别通过内分泌与旁分泌的方式在大肠癌细胞发生效果，同时还能够起到一定的营养与抗凋亡的功效[14]。在体外试验中已经证实，高胃泌素水平同结肠癌细胞的增殖与生长之间关系密切，而且提升胃泌素的浓度水平，可以提升结直肠息肉患者癌变的风险与结直肠细胞的增殖幅度。但矛盾的是，也有研究结果显示，尽管幽门螺杆菌的感染可能导致大肠肿瘤的发生与发展，但是无论幽门螺杆菌阴性或者阳性的患者，其空腹血清胃泌素的水平未出现明显的差异，因此认为高胃泌素血症并不是导致大肠癌发病风险增大的危险因素[15]。在本研究中的结果显示，病例组患者的血清G17水平高于对照组患者，而且即使利用幽门螺杆菌阳性与阴性分组之后，也均为阳性者的血清G17水平均高于阴性者，数据差异均具有统计学意义（P<0.05）。在随后的计算中，发现病例组患者的血清胃泌素17水平与COX-2表达情况呈正相关（P<0.05）。此结果提示幽门螺杆菌的感染可能是通过对人体内胃泌素的刺激和提升COX-2的表达而达到影响结直肠腺瘤的效果。胃泌素与COX-2之间可能存在着协同作用，COX-2与结直肠癌之间的关系密切，首先COX-2可以生成丙二醇，导致癌基因的活化和P53等抑癌基因的失活，还可以抑制细胞凋亡，促进细胞黏附，COX-2还可以使肿瘤的侵润与转移能力上升，抑制人体正常的免疫功能。胃泌素可在体内外促进结肠肿瘤细胞增殖，而且与使用剂量之间关系正相关。但是这种促肿瘤增殖的作用可以特异性地被COX-2抑制剂所扭转。胃泌素可以导致体细胞COX-2启动子的活性增高2倍，直接诱导COX-2蛋白的表达水平增高，加大前列腺素的合成量。部分研究显示，COX-2就是胃泌素的下游目标之一，COX-2抑制剂可以逆转胃泌素的特性，或许能够预防由于高胃泌素血症所诱导的结直肠癌变。但是本研究鉴于条件所限，无法进行深入的分子层面的机制分析，另外所纳入研究的样本量也较小，希望将来有机会进行设计更加严密的随机对照研究，对本研究的结果进行深入证实。
综上所述，幽门螺杆菌感染可能是通过刺激胃泌素分泌和提升COX-2表达的机制对结直肠腺瘤性息肉的发病发挥作用，如患者幽门螺杆菌检测结果阳性，则建议尽早进行结肠镜检查，完成早期结直肠病变的筛查，達到对于结直肠癌早期筛查、早期诊断、早期预防的效果。
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