梁栋梁 徐知菲 唐在荣
[摘要] 目的 探讨右美托咪定与曲马多对单次腰麻下剖宫产产妇术中寒战反应的影响。 方法 选择本院2018年3月～2019年10月择期单次腰麻下行剖宫产手术产妇80例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，随机分为右美托咪定组（D组）与曲马多组（T组），每组40例。于胎儿取出断脐即刻，分别由静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，曲马多0.5 mg/kg，10 min输注完毕。观察两组产妇术中寒战情况、并对寒战反应进行分级、Ramsay镇静程度进行评估，记录术中两组产妇术中低血压、心动过缓、头晕、恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应。 结果 D组寒战发生率和寒战程度均低于T组（P<0.05），且D组产妇术中镇静程度较T组高（P<0.05）。两组产妇术中低血压、心动过缓方面，D组高于T组，但差异无统计学意义;恶心、呕吐等不良反应仅见于T组，为10% vs 0（P<0.05）。两组产妇未发生明显的呼吸抑制反应。 结论 与曲马多导致的头晕、恶心呕吐等不良反应相比，0.5 μg/kg右美托咪定可有效治疗腰麻下剖宫产产妇术中寒战反应，無明显不良反应，产妇镇静，血流动力学稳定，产妇舒适度更高。
[关键词] 右美托咪定;曲马多;剖宫产;寒战;腰麻
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）12-0144-03
[Abstract] Objective To explore the effect of dexmedetomidine and tramadol on the chill response during cesarean section in puerperas under single spinal anesthesia. Methods Eighty puerperas with cesarean section under single spinal anesthesia， whose ASA was gradeⅠ～Ⅱ， were selected from March 2018 to October 2019. They were randomLy divided into dexmedetomidine group （group D） and tramadol group （group T）， with 40 cases in each group. Immediately after the umbilical cord was removed from the fetus， dexmedetomidine 0.5 μg/kg and tramadol 0.5 mg/kg were injected intravenously. The infusion was completed in 10 minutes. The chills during operation were observed in the two groups. The chill response was graded and the degree of Ramsay sedation was evaluated. The adverse reactions such as hypotension， bradycardia， dizziness， nausea and vomiting， and respiratory depression during the operation of two groups were recorded. Results The incidence of chills and the degree of chills in group D were lower than those in group T（P<0.05）， and the sedation during operation was higher in group D than in group T（P<0.05）. Hypotension and bradycardia during operation were higher in group D than in group T，but the difference was not statistically significant. The adverse reactions such as nausea and vomiting were only seen in group T（group D 10% vs group T0%[P<0.05]）. No significant respiratory depression occurred in the two groups. Conclusion Compared with the dizziness， nausea and vomiting caused by tramadol， 0.5 μg/kg dexmedetomidine has no obvious adverse reactions， and can effectively treat the chill reaction during cesarean section under spinal anesthesia， with maternal sedation，hemodynamically stable and higher maternal comfort.
[Key words] Dexmedetomidine; Tramadol; Cesarean section; Chills; Spinal anesthesia
寒战为机体对寒冷暴露后外周血管收缩所致的生理反应，表现为面部、下颌及头颈部以致全身骨骼肌不自主的收缩、颤动活动增持续超过15 s[1]。围手术期寒战发生率可达40%～50%[2]，而在椎管内麻醉下行剖宫产手术中，产妇发生寒战者可高达60%[3]，为产妇围术期最为不适的主要并发症之一。目前治疗寒战的药物较多，曲马多为临床上常用药物，但其头晕、恶心呕吐等不良反应使产妇满意度降低。高选择性α2肾上腺素能受体激动剂右美托咪定，有镇静、镇痛、止涎及抑制交感神经活性，并具有抗寒战等作用[4]。本研究旨在比较右美托咪定与曲马多对单次腰麻下剖宫产产妇术中寒战的影响，为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2018年3月～2019年10月择期腰麻下行剖宫产手术产妇80例，年龄22～37岁，ASAⅠ或Ⅱ级，BMI 22～35 kg/m2。纳入标准：无椎管内麻醉禁忌者;無呼吸、循环及神经系统疾病者;无高血压及妊娠期代谢疾病单胎足月择期剖宫产产妇。排除标准：急诊剖宫产;产妇BMI>35 kg/m2;有椎管内麻醉禁忌者;入室体温>38℃或<37℃者及术中使用前列腺激素及皮质激素者。以随机数字表法将产妇分为右美托咪定组（D组）和曲马多组（T组），每组40例。两组产妇年龄、孕周、产次、BMI、手术时间、液体出入量等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经高邮市中医医院伦理委员会批准（20180112），并与产妇及其家属签署知情同意书。
1.2 方法
产妇术前禁饮禁食，未行术前用药。手术室内温度维持于23℃～25℃。入室后开放上肢静脉，以10 mL/（kg·h）速度输注室温乳酸林格氏液，并监护产妇NIBP、ECG、HR、RR和SpO2。于L2～3或L3～4间隙以25G腰麻针行单次腰麻，蛛网膜下腔注入0.5%重比重罗哌卡因2.5 mL（5 mg/mL），并调节麻醉平面于T8以下，以乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）静脉维持。所有产妇非手术区覆盖一薄被，不使用主动变温设备。待胎儿取出断脐即刻，D组将右美托咪定0.5 μg/kg以0.9% NaCl稀释至20 mL;T组以曲马多0.5 mg/kg以0.9%NaCl稀释至20 mL，以静脉输注泵于10 min恒速输注完毕。产妇术中常规吸氧（3 L/min），并维持NBP波动于基础值的30%，否则以乌拉地尔10～15 mg/次、或麻黄碱6～10 mg/次静脉注射;当HR低于50次/min时，静脉注射阿托品0.5 mg。根据产妇恶心呕吐情况适时静脉给予托烷司琼5 mg。
1.3 观察指标
由一名对本研究不知情的麻醉医师观察注药后两组产妇生命体征，记录每例产妇手术时间、术中液体出入量以及恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应。根据Wrench寒战分级标准及Ramsay镇静评分标准，观察、记录每组产妇发生寒战反应情况，并对产妇镇静程度进行评估。
1.3.1 寒战分级标准[5] 0级：无寒战;1级：竖毛和（或）外周血管收缩，但无肉眼可见肌颤;2级：仅一组肌群肌颤;3：超过一组肌群肌颤（未波及全身）;4级：全身肌颤，影响手术操作。
1.3.2 Ramsay镇静评分标准[6] 1分：清醒，烦躁焦虑;2分：清醒，安静合作;3分：嗜睡，对指令有反应;4分：睡眠，可唤醒;5分：睡眠，难以唤醒;6分：深度睡眠，对呼唤无反应。
1.4 统计学方法
釆用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用独立样本t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。寒战分级采用等级秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组产妇寒战与镇静情况比较
药物输注完毕后，两组产妇寒战发生例数及寒战发生率分别为D组1例（2.5%），T组7例（17.5%），D组寒战发生率较T组低，寒战程度与T组比较明显减轻（P<0.05）。D组产妇Ramsay镇静评分优于T组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组产妇不良反应情况比较
T组产妇发生恶心、呕吐者4例（10%），D组未出现恶心、呕吐者，T组发生率较D组高（P<0.05）;D组中心动过缓发生率（15%）较T组（5%）高，但两组差异无统计学意义（P>0.05）。两组产妇未发生呼吸抑制等其他不良反应。见表3。
3 讨论
腰麻因起效迅速、效果确切成为目前剖宫产手术首选的麻醉方式。产妇术中发生寒战的原因主要为阻滞平面以下外周血管扩张，血流加速，体内热量重新分布、体表散热增加;手术野的暴露与消毒以及术中羊水释放、出血及宫腔敞开，皆可散失大量热量。寒战可增加患者氧耗、加剧低氧血症的风险;可诱发乳酸酸中毒、增加儿茶酚胺类物质释放;并可导致术后感染、疼痛、出血等并发症，使伤口愈合延迟、增加住院时间及医疗费用[7]。因此，防治产妇术中寒战反应，增加产妇舒适度，减少寒战相关并发症显得尤为重要。
Zhang YW等[8]对防治剖宫产产妇术中寒战反应meta分析显示，杜冷丁、氯胺酮、芬太尼、昂丹司琼、曲马多及可乐定等可有效的防治寒战反应。但上述药物诸如高血压、心动过速、心动过缓、头晕、恶心呕吐及呼吸抑制等不良反应使其临床应用受限。曲马多治疗寒战反应的机制与抑制5-色胺和去甲肾上腺素再摄取有关[9]。本研究显示，0.5 mg/kg曲马多可有效防治产妇的寒战反应，但头晕、恶心呕吐等不良反应使产妇舒适度、满意度降低。
寒战的发生机制较为复杂，低体温并非充分条件，围手术期即使体温正常的患者也可发生寒战反应，此与患者焦虑、紧张、疼痛及交感神经兴奋性增加有关[7]。女性围术期寒战反应较男性高[10]，而产妇为其中较为特殊的群体，常伴有紧张、焦虑与兴奋等情绪反应。右美托咪定预防寒战的机制与其作用于体温调节中枢，可增加寒战阈值有关，并具有镇静、镇痛、抗焦虑、降低应激反应及产生自然睡眠等作用[4]。本研究显示，0.5 μg/kg右美托咪定可有效减少产妇寒战反应发生率及寒战程度，且镇静状态明显优于T组，产妇呈自然睡眠状态，轻唤即醒，血流动力学稳定，无呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应，与Liu ZX等[11]研究结果一致。虽然D组产妇心动过缓者较T组多，但两组差异无统计学意义。
李朝光等[12]研究认为，麻醉前15 min静脉注射0.4 μg/kg右美托咪定可有效预防产妇寒战反应，对胎儿无明显不良反应。由于右美托咪定具有较高的蛋白结合率，容易透过胎盘屏障，为避免药物对胎儿的影响，本研究选择用药时机为胎儿娩出断脐即刻。研究显示[13]，产妇寒战反应约89%发生于胎儿娩出后的5～30 min内，右美托咪定起效时间为10～15 min，消除半衰期为2～3 h，因此，右美托咪定可有效预防产妇寒战反应，且作用时间更长。研究认为[14，15]，右美托咪定与曲马多均可治疗寒战反应，但右美托咪定起效时间更短，寒战复发率、恶心呕吐发生率更低，镇静效果更好，与本研究结果一致。
综上所述，曲马多与右美托咪定可有效治疗腰麻下产妇术中的寒战反应，与曲马多相比，右美托咪定无明显不良反应，产妇舒适度、满意度更高。
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（收稿日期：2019-12-26）
