吴玉琴 刘凤琪 杨卿
[摘要] 目的 探討脓毒症急性肾损伤（AKIS）患者预后不良的相关危险因素。 方法 选取2018年1月至2020年10月在我院收治的148例AKIS患者进行随访调查，依据住院期间28 d内是否发生死亡将其分为死亡组（n=67）、存活组（n=81）;分析AKIS患者28 d内预后病死率，分别采用单因素比较法和多因素Logistic回归法，分别筛选如下因素：性别、年龄、BMI、心脑血管疾病、糖尿病、高血压、脓毒症严重程度、AKI分级、器官衰竭数量、机械通气、CRRT治疗、血管活性药物、低白蛋白血症、PCT、CRP、血乳酸、氧合指数、APACHEⅡ评分、SOFA评分等。 结果 148例AKIS患者28 d内病死率为45.27%（67/148）;影响AKIS患者预后死亡的危险因素包括高龄（OR=2.550）、脓毒症休克（OR=5.349）、AKI分级（OR=4.406）、器官衰竭数量（OR=3.347）、机械通气（OR=3.983）、低白蛋白血症（OR=3.022）、PCT（OR=6.013）、APACHEⅡ评分（OR=2.770）等。 结论 AKIS患者住院期间内具有很高的病死率，应根据筛选出的高危因素，进行早筛查、早预防、早治疗AKI，改善患者的预后，提高其生活质量。
[关键词] 脓毒症;急性肾损伤;预后;影响因素;危险因素
[中图分类号] R515.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0094-04
Impacting factors of poor prognosis in septic patients with acute kidney injury
WU Yuqin LIU Fengqi YANG Qing
Intensive Care Unit， The First People′s Hospital of Huzhou， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To investigate the related risk factors of poor prognosis in septic patients with acute kidney injury （AKIS）. Methods A total of 148 patients with AKIS admitted to and treated in our hospital from January 2018 to October 2020 were selected for follow-up investigation. And they were divided into the death group （n=67） and the survival group （n=81） according to whether death occurred within 28 days during hospitalization time. The 28-day mortality of patients with AKIS was analyzed. Univariate comparison and multivariate logistic regression were used. The following factors were screened， including gender， age， BMI， cardio cerebrovascular disease， diabetes， hypertension， sepsis severity， AKI level， number of organ failure， mechanical ventilation， CRRT treatment， vasoactive drugs， hypoalbuminemia， PCT， CRP， blood lactic acid， oxygenation index， Apache II score， SOFA score， etc. Results The mortality of 148 patients within 28 days with AKIS was 45.27% （67/148）. The risk factors impacting the prognosis and death of patients with AKIS included the elderly （OR=2.550）， septic shock （OR=5.349）， AKI level （OR=4.406）， number of organ failure （OR=3.347）， mechanical ventilation （OR=3.983）， hypoalbuminemia （OR=3.022）， PCT （OR=6.013）， APACHE II score （OR=2.770）， etc. Conclusion Patients with AKIS have a high mortality rate during hospitalization. Early screening， early prevention and early treatment of AKI should be carried out according to the screened high-risk factors， so as to improve the prognosis of patients and increase their quality of life.
[Key words] Sepsis; Acute kidney injury; Prognosis; Impacting factor; Risk factor
膿毒症是由于各种原发性感染引起的免疫应答失调和全身炎症反应综合征，可导致多器官功能障碍及衰竭，而急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）是脓毒症患者最为常见的并发症，具有起病急、进展迅速、预后病死率高等特点[1]。脓毒症急性肾损伤（Acute kidney injury of sepsis，AKIS）的病死率可高达30%～70%[2]，内毒素、炎性因子及介质、应激激素、血流动力学改变、酸碱电解质紊乱等多种因素参与了AKI的发生和发展过程[3]。因此，如何早期预警AKIS患者的预后，以便及时采取针对性干预措施，阻止AKI引起多器官功能障碍及衰竭，对改善患者的预后、提高患者的生活质量等具有重要的意义。为此，本研究对148例AKIS患者进行28 d的随访调查，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2018年1月至2020年10月在我院收治的148例AKIS患者进行随访调查，纳入标准：（1）符合第3版脓毒症诊断标准[4];（2）符合AKI的诊断标准[5];（3）有明确的原发性感染;（4）年龄≥18岁，且住院时间≥2 d;（5）病例随访调查资料完整。排除标准：（1）有恶性肿瘤者;（2）肾病终末期患者;（3）肾移植术患者;（4）非脓毒症所引起的急性肾损伤;（5）入院前使用过肾毒性药物或造影剂引起的肾损伤者;（6）不配合治疗和随访调查者。纳入随访调查的148例AKIS患者中，男88例，女60例;年龄30～92岁，平均（67.91±10.42）岁;脓毒症严重程度，脓毒症53例、严重脓毒症44例、脓毒症休克51例;AKI分级，1级45例，2级47例， 3级56例;根据28 d的随访结果，依据患者在随访期间内是否发生死亡，将其分为死亡组67例，存活组81例。
1.2调查方法
根据国内外期刊文献资料，对影响AKIS患者预后的潜在危险因素进行荟萃分析，然后设计出调查问卷《脓毒症急性肾损伤患者预后不良的影响因素调查表》，对所有患者进行28 d的随访调查。本次随访调查收集的资料包括患者的性别、年龄、体重指数（Body max index，BMI）、原发性感染部位、心脑血管疾病、糖尿病、高血压、脓毒症严重程度（脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克）、AKI分级（1～3级）、器官衰竭数量、机械通气、连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）治疗、血管活性药物、低白蛋白血症、降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、血乳酸、氧合指数、急性生理与慢性健康（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭（Sepsis-related organ failure，SOFA）评分、预后（28 d内存活情况）等。
1.3 统计学方法
应用SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以[n（%）]表示，组间比较使用χ2检验，而计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;多因素分析采用Logistic回归分析;P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影响AKIS患者预后的单因素分析
对148例AKIS患者进行28 d随访调查，其中有67例发生死亡，病死率为45.27%。单因素结果显示，两组患者的年龄、糖尿病、高血压、脓毒症严重程度、AKI分级、器官衰竭数量、机械通气、血管活性药物、低白蛋白血症、PCT、CRP、血乳酸、氧合指数、APACHEⅡ评分、SOFA评分等因素比较，差异有统计学意义（P<0.05），而两组间的性别、BMI、心脑血管疾病、CRRT治疗等因素比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2影响AKIS患者预后的多因素分析
以AKIS患者28 d内是否发生死亡为因变量（存活组=0，死亡组=1），将上表单因素筛选有统计学意义的15个因素作为自变量，进行多因素逐步Logistic回归模型筛选。多因素结果显示，影响AKIS患者28 d预后死亡的危险因素包含高龄、脓毒症休克、AKI分级、器官衰竭数量、机械通气、低白蛋白血症、PCT、APACHEⅡ评分等。见表2。
3 讨论
AKI是脓毒症患者最为常见的并发症，其发生率可高达10%～48%[6]，脓毒症患者发生AKI的病因复杂、肾脏等器官损伤严重，早期进行充分液体复苏，可有效预防AKIS的发生，这可能与全身失控的炎症反应、脓毒症所致休克及低血压等密切相关，容量负荷对预防脓毒症患者发生AKI至关重要[7]。若能及时诊断和治疗AKI，可明显提高患者的生存率，一旦错过最佳治疗时机使得患者不得不进行CRRT治疗，预后死亡率较高。有研究显示[8]，与非脓毒症诱发的AKI相比，脓毒症引起的AKI在发病机制、病理生理等方面存在较大的差异，AKIS患者的肾功能恢复率更低、预后更差。本研究对148例AKIS患者进行28 d的随访调查研究发现，其病死率高达45.27%，与韩辉等[9]报道老年AKIS患者的病死率为46.77%等结果较为接近，说明AKIS患者的预后较差、病死率较高，应引起医护人员的重视，尽早进行病情控制，降低AKIS患者的病死率。为了改善AKIS患者的预后，本研究对并发AKI的脓毒症患者进行临床随访调查，探讨影响AKIS患者预后死亡的相关高危因素，为临床早期干预和治疗提供依据。
多因素分析显示：（1）高龄和低蛋白血症：≥70岁的老年脓毒症患者，由于其身体机能退化、基础疾病较多、免疫力明显降低，一旦发生严重感染容易导致脓毒症的发生，而且易进展为严重脓毒症甚至脓毒性休克[10]，全身炎症反应引起免疫球白蛋白被过度消耗，导致低蛋白血症发生率较高，此类患者一般预后较差，病死率较高;应重视基础疾病治疗、严格控制感染、加强营养、输注免疫球白蛋白、提高机体免疫力等[11]，阻止脓毒症病情发生和发展。（2）脓毒症休克和AKI分级：这两个因素均反映脓毒症患者的病情严重程度，其中脓毒症休克反映患者体内肾脏血流灌注不足，各器官组织易发生缺血缺氧[12]，肾脏血流灌注量明显下降时，患者预后死亡率极高;AKI分级反映血肌酐、肾小球滤过率、尿量等水平，分级越高预示肾脏损伤越为严重[13]，预后较差;早期可通过抗感染、抗凝、扩血管、肾脏替代治疗、激素疗法等支持治疗，纠正全身炎症反应、维持电解质平衡、降低高凝状态、增加肾脏血流灌注等，预防脓毒性休克的发生。（3）器官衰竭数量：AKIS患者后期少尿、酸碱电解质紊乱，可引起水钠潴留，诱发肾衰竭、急性心功能衰竭等[14]，易伴随发多器官功能衰竭，且器官衰竭数量越多预示病情严重、并发症越多;有研究证实[15]，合并多器官功能衰竭是AKI患者预后死亡的独立性危险因素;因此，通过早期液体复苏、CRRT治疗等方法防止各器官功能衰竭，是阻止AKI发展和改善预后的重要手段。（4）机械通气：实施机械通气，意味着患者存在不同程度的呼吸系统功能障碍（低氧血症、高碳酸血症），长期过度有创机械通气，除了会造成肺损伤外，还会加重患者机体组织缺氧、血容量降低、血压下降，而顽固性低血压会诱发炎性介质过度释放，促使肾细胞凋亡和肾功能受损[16];对于有呼吸功能障碍的患者，尽量选择无创机械通气，加强呼吸道管理，尽早实现撤机，预防呼吸机相关性肺炎和低血压的发生[17]。（5）PCT：是一项反映机体炎症反应程度的敏感指标，多于人体感染后1～2 d内呈现快速升高，血清PCT水平越高，预示全身炎症反应程度越为严重，炎症反应造成血小板消耗过度、机体凝血功能障碍、血栓形成等[18]，从而提示肾脏灌注不足和肾小球滤过率下降，病情预后较差;在病情早期进行PCT、D-二聚体、肾小球滤过率等指标的动态监测[19]，有助于及时发现病情进展情况，以便采取针对性干预措施。（6）APACHEⅡ评分：该评分系统常用于脓毒症早期的病情评估，对于评分值较高的患者，这有助于提示患者的病情较为危重、预后较差，应及时给予综合治疗和护理[20]，尽早纠正酸碱和电解质紊乱，预防各器官功能衰竭，及时扭转病情。
综上所述，AKIS患者预后病死率极高，应引起医护人员的高度重视，严密监测病情变化，尽早进行高危因素筛查，并采取综合干预措施，提高救治的成功率。本研究是一项单中心随访调查研究，由于病例病情严重程度、治疗方法、护理措施等方面的代表性存在一定的偏倚性，在今后有必要实施多中心随访调查研究;本研究存在样本量较小的问题，受限于本医院脓毒症病例不足的问题，可能对研究结果和结论的稳定性造成一定影响，应进一步扩大样本量进行随访研究;此外，统计学方法存在一定的局限性，由于未能详细收集到每个病例的生存天数，故多因素分析只能采用二分类Logistic回归法，在今后研究中应收集好病例的生存天数和生存结局等资料，进行多因素COX回归分析。
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（收稿日期：2021-03-09）
