潘丹 徐文斌 泮金亮 王罗丹 郎伯旭
[关键词] 脑卒中;睡眠倒错;针刺;临床疗效
[中图分类号] R246.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0144-04
Clinical observation of Xingnao Kaiqiao Acupuncture Combined with Xiangba Needle in the treatment of sleep perversion after stroke
PAN Dan XU Wenbin PAN Jinliang WANG Luodan LANG Boxu
Department of Acupuncture，Massage and Rehabilitation，Taizhou Municipal Hospital，Taizhou 318000，China
[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Xingnao Kaiqiao acupuncture combined with Xiangba needle in the treatment of post-stroke sleep preversion，as well as the improvement of daytime sleepiness and motor function.Methods A total of 120 patients with post-stroke sleep preversions in the outpatient and inpatient from September 2017 to March 2019 were selected.The random number table method was adopted，and the patients were divided into treatment group and control group，with 60 cases in each group.The treatment group was given Xingnao Kaiqiao acupuncture combined Xiangba needles，once a day，5 times a week for 4 weeks in a row.The control group was orally given estazolam tablets once a day，1 mg each time before sleep for 4 weeks in a row.The daytime sleepiness and motor function of each group before and after treatment were compared，and the clinical efficacy was compared between groups. Results ①After treatment，the total effective rate in the treatment group was 93.3%，which was better than 80.0% in the control group （P<0.05）.②After treatment，the Epworth Daytime Sleepiness Scale （ESS） score in the treatment group was （5.97±2.49） points，and that in the control group was （7.38±2.03） points.The difference was statistically significant （P<0.05）.③After treatment，the motor function score in the treatment group was （78.00±11.09） points and that in the control group was （72.20±10.84） points.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Xingnao Kaiqiao acupuncture combined with Xiangba needles have a significant curative effect on post-stroke sleep preversion.
[Key words] Stroke;Sleep preversion;Acupuncture;Clinical efficacy
腦卒中是人类目前三大死因之一，严重威胁中老年人的健康[1]。睡眠-觉醒障碍是卒中后较常见的并发症之一，临床上至少有20%～40%的卒中患者伴发有睡眠-觉醒障碍[2]，这是一种常见但较少引起重视的卒中后并发症，其中睡眠倒错是常见的类型之一。该病易引起患者抑郁、焦虑等精神心理症状，使其生活质量下降，导致神经功能修复受阻，甚至增加脑卒中的复发率和病死率[3-5]。故寻找有效的治疗方法已成为当今临床上亟待解决的问题之一。本课题组采用醒脑开窍针法结合项八针[6]治疗卒中后睡眠倒错，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料 选取2017年9月至2019年3月在台州市立医院神经内科、针灸科门诊或病房收治的并符合纳入标准的卒中后睡眠倒错患者120例，采用随机数字表法将病人分治疗组和对照组，每组各60例。两组患者平均年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。见表1。
1.1.2 诊断标准 参照吴江主编的《神经病学》[7]和Meir H.Kryger等主编的《睡眠医学——理论与实践》[8]中“睡眠与卒中”篇①脑梗死或脑出血的诊断符合上述标准。②患者除有卒中相关症状表现外还存在昼夜睡眠颠倒状态，以失眠或思睡为主诉;在24 h期间不规则的睡眠≥2次;昼间睡眠>4 h;夜间睡眠<4 h。
1.1.3 纳入标准 ①全部病例均经头部CT或MRI证实为脑梗死或脑出血。②符合前述疾病诊断标准。③年龄在40岁以上，80岁以下，性别、职业、民族不限;④能按医生要求完成治疗和调查者。⑤意识清楚，无明显智力、言语理解和表达方面障碍，能基本完成各种量表的测评;⑥1周内未使用相关精神类药物。⑦签署临床试验知情同意书。
1.1.4 排除标准 ①年龄在40岁以下，80岁以上者;②既往有或同时合并有影响睡眠的其他疾病，如抑郁、焦虑等精神疾病;③合并耳聋、失语、严重认知功能障碍、智力低下，有精神症状不能配合治疗者;④合并严重的心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统疾病者;⑤近1周内有使用相关精神类药物者;⑥有严重皮肤感染者;⑦不愿继续本试验，不能按照医生的要求治疗或资料不全者;⑧试验过程中，病情加重或出现严重并发症者及其他未能完成本试验者。凡符合上述任何1条者，均予以排除。
1.2 方法
1.2.1 治疗组 采用醒脑开窍针法结合项八针治疗
醒脑开窍法：取穴：双侧内关、人中、百会、三阴交;操作方法：令患者取仰卧位，针刺穴位常规消毒后，取0.30×40 mm或0.30×50 mm不锈钢毫针，先刺双侧内关穴，直刺1.0～1.5寸，采用捻转提插泻法，施术1～3 min，继刺人中穴，用雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度;百会穴往后顶穴方向透刺以患者头皮发胀或发麻为度;再针刺三阴交穴沿胫骨后缘进针，针尖向后斜刺与皮肤呈45°度进针1.0～1.5寸，采用提插补法，至患侧下肢抽动3次为度。
“项八针”针法：取穴：风池穴、风府穴、大椎穴和“项四花穴”，其中“项四花穴”为经验穴，位于风池穴和风府穴连线中点上0.5寸、下1寸处，共4穴。操作方法：令患者取伏案位，针刺穴位常规消毒后，取0.30×40 mm或0.30×50 mm不锈钢毫针，风池穴向鼻尖方向刺，风府穴向下颌方向刺，大椎、项四花穴直刺进针，各穴均进针1.2～1.8寸，行平补平泻法，得气后留针30 min。
针具均采用华佗牌一次性无菌针灸针（规格：0.30×40 mm或0.30×50 mm）具体操作时以醒脑开窍针法结束后再施予项八针治疗，得气后留针30 min。每日1次，每周5次，连续治疗4周。
1.2.2 对照组 采用常规口服艾司唑仑片治疗（华中药业股份有限公司，规格：1 mg×20片，批号：国药准字H42021522），每日1次，每次1 mg，睡前口服，连续服用4周。
两组患者均在常规西医治疗（包括改善脑血循环、改善脑细胞代谢、控制血压、脑保护等内科常规治疗）和西医常规康复训练等基础上进行。
1.3观察指标
（1）Epworth日间嗜睡量表（ESS）评分[9]：又称Epworth日间多睡量表，评价患者日间嗜睡的改善情况，该测量表由8个条目组成，在24分中，评分>6分提示瞌睡;>11分提示过度瞌睡;>16分提示有危险性的瞌睡。
（2）运动功能评分：采用Fugl-Meyer法对患者的运动功能进行评分[10]，上肢、下肢、坐位、卧位一共50个项目，每个项目无活动为0分，部分完成为1分，完全完成為2分，总分为100分。
（3）疗效评定：采用ESS评分减分率[22]，分痊愈、显效、有效、无效4级。>50%为痊愈，35%～50%为显效，20%～34%为有效，<20%为无效。痊愈率、显效率、有效率的总和为总有效率。
1.4统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对实验数据进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。计数资料用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本的t检验，组间比较用成组t检验，等级资料用秩和检验，不符合正态分布者用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
由表2可见两组治疗结束后统计疗效，治疗组和对照组的总有效率分别为93.3%和80.0%，两组的疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2两组治疗前后ESS评分比较
由表3可见，治疗前，两组患者的ESS评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组患者的ESS评分为（5.97±2.49）分，与组内治疗前的（10.72±3.13）分和对照组治疗后的（7.38±2.03）分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3 两组治疗前后运动功能评分比较
由表4结果可见，治疗前，两组患者的运动功能评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，治疗组患者的运动功能评分为（78.00±11.09）分，与组内治疗前的（41.02±15.09）分和对照组治疗后的（72.20±10.84）分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
卒中后睡眠倒错是卒中后睡眠-觉醒障碍中较为常见的类型之一，临床并不少见，但一直未被临床关注。该病主要表现为睡眠节律的昼夜颠倒，白天精神不振，昏昏欲睡甚则嗜睡，晚上则精神兴奋，难以入睡甚至彻夜不眠。该类患者因白天嗜睡，日间康复训练的配合度明显下降，從而影响其卒中后肢体功能等的恢复[11]，严重者甚至会增加脑卒中的复发和病死率。
现代医学对于该病发病机制的解说，目前主要有以下两种，脑供血不足说和大脑皮质兴奋和抑制失调说。其中脑供血不足学说认为[12]，卒中后患者脑部血流量减少使相关脑组织供血不足而发生脑细胞的缺血、缺氧，最终直接或间接地导致患者睡眠-觉醒节律紊乱的发生。已有临床研究发现[13-14]从改善脑供血着手治疗能有效地改善患者的睡眠状况;大脑皮质兴奋和抑制失调说认为[15-16]，脑卒中无论出血或梗死最终都会导致相关部位脑组织的功能失调甚至丧失，从而影响与睡眠有关的上行性网状激动系统的功能，进而影响大脑皮质的兴奋与抑制状态，最终影响患者的睡眠-觉醒功能。
本病的治疗常规以口服西药为主，针对日间多眠及嗜睡主要采用中枢兴奋剂，针对夜间失眠主要采用镇静剂，上述药物可以在一定程度上有效地改善症状，但是药物治疗仅是暂时纠正了异常的神经递质，并未在根本上治愈该病，停药后易复发。长期服用存在一定的副作用，且容易出现药物依赖、成瘾甚至出现戒断症状[2，17]。此外，镇静类药物容易使卒中患者尤其是缺血性卒中患者发生睡眠呼吸障碍和其他呼吸功能失调，还会导致其他神经系统症状再度出现[18]。
在祖国医学中，卒中后睡眠倒错没有专属的病名，其相关论述散见于“嗜睡”、“不寐”等病证的相关章节中。《黄帝内经》中曾记载人的正常睡眠节律与阴阳营卫的出入变化密切相关;各种病因所导致的阴阳营卫二气出入运行异常均会引起睡眠障碍。
近年来，有很多学者应用针灸方法治疗卒中后睡眠障碍，并取得了较好的疗效，但对睡眠倒错的报道较少。梁箭等[19]采用芒针透刺督脉治疗能有效改善卒中后睡眠倒错患者的睡眠情况，有效延长卒中后睡眠倒错患者夜间睡眠时间，恢复患者正常的睡眠节律，疗效优于单纯西药治疗。洪秀瑜等[20]应用畅气通络针法治疗卒中后睡眠障碍25例，与常规针刺组进行对照，发现治疗后匹兹堡睡眠评分较治疗前明显下降，且疗效优于对照组。说明针灸对本病的治疗作用是肯定的。
醒脑开窍针法是最具代表性的一种能改善脑供血的针刺疗法，该疗法是1972年由石学敏院士首先提出、创立的，以“醒脑开窍、滋补肝肾为主、疏通经脉为辅”为治疗法则。该针刺法中，“人中”穴是非常重要的穴位。现代研究认为[21]针刺人中穴一方面可以促进脑血循环，增加脑灌注量，改善脑血流，为脑细胞的功能恢复提供能量（脑血流），另一方面，可兴奋脑神经元，使中枢神经发挥复杂的整合作用，从而发挥醒脑调神的功能。王文熠等[22]采用醒脑开窍针法结合灵龟八法治疗脑卒中后昼间嗜睡，结果显示治疗组的总有效率及Epworth嗜睡量表（ESS）评分改善情况均优于醒脑开窍针法加口服艾司唑仑对照组。但由于该疗法醒脑及兴奋脑细胞的作用较强，故临床上比较适于嗜睡及昏迷患者的促醒治疗，而对失眠患者的安神助眠治疗却较少有临床报导。故该疗法的治疗范围有所受限。
项八穴是浙江省名中医郎伯旭主任经过数十年临床实践，在中医经络理论基础上结合现代精细解剖研究总结出的一组腧穴（共8穴），包括：项四花穴、风池、风府、大椎穴。该组穴位定位简便准确、选穴误差小、操作规范。通过前期临床应用及研究发现，项八针能有效降低血管阻力，缓解脑血管痉挛，改善椎-基底动脉血流速度从而显著增加脑血流量[23-26]，另外，该针法还具有双向调整大脑皮质功能状态的作用[26]，对于失眠及嗜睡状态均有一定的改善作用。
本课题将以上两种针刺法相结合来治疗卒中后睡眠倒错。通过对120例患者的临床观察，发现醒脑开窍法结合项八针较口服艾司唑仑具有更好的临床疗效，而且在日间嗜睡情况及运动功能的改善方面均显著优于对照组，说明本实验方法能显著地改善卒中后睡眠倒错患者的日间思睡状态，具有比单纯口服艾司唑仑更高的临床疗效且有效的避免了药物副作用，同时能更有效地改善卒中后患者肢体功能障碍等其他并发症，该疗法操作方便，安全性高，无不良反应，值得临床上推广应用。
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（收稿日期：2020-04-29）
