王珊 朱艳芬 尤慧华
[摘要] 目的 探討多学科协作模式出院护理临床路径构建对喉下咽肿瘤术后出院患者提高自我护理能力的影响。 方法 随机选取2018年5月至2020年1月在我科住院并行喉下咽肿瘤手术术后的60例患者作为研究对象，随机分为试验组和对照组，每组各30例，对照组进行常规出院护理，试验组按照多学科协作出院临床路径表分阶段进行干预，分别在出院前、干预3～6个月后分别应用自我护理能力测定量表（ESCA）、医学结局研究简表36项健康调查表（简称SF-36）进行调查评分，比较两组患者自我护理能力和生存质量。 结果 试验组干预3～6个月后自我护理能力为（115.88±11.25）分，较对照组的（96.62±10.25）分明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组干预3～6个月后生活质量评价总分为（78.22±6.63）分，较对照组的（62.22±4.86）分明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 多学科协作出院护理临床路径构建可以显著改善喉肿瘤患者自我护理能力和生存质量。
[关键词] 多学科协作;出院临床路径;自我护理能力;生存质量
[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0180-04
Effects of the construction of clinical pathway of discharge nursing in the multidisciplinary collaborative model on the self-care ability of patients after hypopharyngeal tumor surgery
WANG Shan ZHU Yanfen YOU Huihua
Department of E.N.T. and Head and Neck Surgery， Jinhua Central Hospital in Zhejiang Province， Jinhua 321000， China
[Abstract] Objective To explore the effects of the construction of clinical pathway of discharge nursing in the multidisciplinary collaborative model on the improvement of self-care ability of patients after hypopharyngeal tumor surgery. Methods A total of 60 patients who were hospitalized in our department and given hypopharyngeal tumor surgery from May 2018 to January 2020 were randomly selected as the study subjects in the study. They were randomly divided into 30 cases in the experimental group and 30 cases in the control group. The control group was given routine discharge care， and the experimental group was given intervention in stages according to the clinical pathways of discharge in the multidisciplinary collaborative model. Before discharge from the hospital and 3-6 months after intervention， the Self-Care Ability Assessment Scale （ESCA） and the Medical Outcome Research Summary 36-item Health Questionnaire （SF-36 for short） were used for survey scores. The self-care ability and quality of life were compared between the two groups. Results The self-care ability in the experimental group was （115.88±11.25）points，which was significantly higher than that of （96.62±10.25） points in the control group after 3-6 months of intervention. The difference was statistically significant（P<0.05）. After 3-6 months of intervention in the experimental group， the total score of quality of life evaluation of （78.22±6.63） was significantly higher than that of （62.22±4.86） in the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The construction of clinical pathway of discharge nursing in the multidisciplinary collaborative model can significantly improve the self-care ability and quality of life for the patients with laryngeal tumors.
[Key words] Multidisciplinary collaborative model; Clinical pathway of discharge; Self-care ability; Quality of life
多学科协作诊疗模式（Multi-disciplinary treatment，MDT）是当前医学领域一种新型的团队合作模式，已被认为是一种比较完善、系统、规范的临床诊疗工作方式[1]。护理临床路径是指针对某种疾病对各阶段的护理措施进行规范和统一，被认为是提高护理质量和最佳护理效果的一种方法[2]。多学科协作发展模式下护理临床路径就是将团队合作和护理路径进行有效的结合应用，便于更好的指导疾病不同阶段各项护理工作规范有序的开展。喉癌是耳鼻咽喉头颈外科常见的恶性肿瘤[3]，占耳鼻喉恶性肿瘤的8%～35%[4]，且发病率呈逐年上升的趋势[5]。全部或部分切除喉器官是治疗喉下咽癌的主要手术手段[6]。由于术后一部分病患出现了不同程度的发音障碍、呼吸功能、嗅觉、气管造口等问题，导致其生理、情感、人际沟通交流能力的改变[7]，需要出院后继续给予后续的康复指导，因此对下咽肿瘤术后出院患者进行规范有效的延续护理干预显得尤为重要，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2018年5月至2020年1月在我科住院并行喉下咽肿瘤手术术后的60例患者作为研究对象，随机将其分为试验组与对照组，每组各30例。纳入标准：①经病理学检查确诊为喉下咽癌[8];②并愿意接受手术治疗;③无其他合并症（如冠心病、糖尿病等）;④自愿接受并能自己或在医护人员的帮助下理解完成问卷调查和填写。排除标准：①喉癌已有转移;②存在精神异常不能正确理解并填写问卷内容。该项目由医院医学伦理委员会由管理层审查。调查的所有这些患者一律在知情同意前提下进行签署知情同意书。对照组30例，均为男性，平均年龄（53.00±9.52）岁;手术方法：全喉切除术8例、部分喉切除22例;文化程度：初中及以下者15例、高中或中专者12例、大专及以上者3例。试验组30例，也均为男性，平均年龄（52.00±10.20）岁;全喉切除术9例、部分喉切除21例;文化程度：初中及以下者13例、高中或中专者15例、大专及以上者2例。两组患者性别及文化程度、手术方法等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照常规护理的方法进行出院宣教及指导，试验组分别在出院时～1周、1周～1个月、1～3个月、3～6个月按照多学科协作出院临床路径表分阶段进行干预。见表1。两组在自愿知情原则下在出院前、出院3～6个月均使用自ESCA、SF-36量表进行自我护理的能力和生存质量的评定。护理干预项目质量管理小组由耳鼻咽喉头颈外科、放射科、精神科、营养科医生和耳鼻咽喉头颈外科医生、护士、护士长组成。护士长为课题主要负责人担任组长，负责制订患者干预路径、流程、内容，并对路径规划实施情况进行全程监管。通过面对面的方式进行生活质量量表的采集，由指定的护理人员负责，充分告知量表的填写注意事项以及研究的利害关系，征得同意后指导其正确填写，问卷当场回收，专人进行统计分析评价。
表1中A～D代表意思：A：出院评估内容：气管套管、气道、营养、进食、心理、出院带药、用物准备（套管刷、无菌开口纱布、剪刀、血管钳、75%酒精、系带、消毒鍋）;B：出院患者健康教育：出院带药的服用方式方法、需要注意安全事项;复查工作时间;套管取放方法（取出内套管时须按住外套管柄、不要进行转动外套管，以免产生刺激气管黏膜引起咳嗽。放置内套管时应顺气管方向插入并旋转缺口使之与外套管的卡口错开，以免气管内套管脱出）;气切系带检查（外套管系带打死结，松紧度以容纳一手指为宜）;消毒（气管切开周围皮肤用75%乙醇消毒，气切纱布保持干燥每日换药，污染随时更换，气管套管的内套管每日消毒2次，建议使用奶瓶消毒器，消毒后取出晾干备用，取出30 min内放回）;气道湿化（室中保持适当的温度和湿度，优选在室温下18～22℃下，60%～70%的湿度是适当的[9]。每日工作可以用0.9%生理盐水沿气管套管壁滴入3～5滴，有条件可以备使用家用型雾化器或者室内加湿器）;气道阻塞急救（为避免出现异物可以进入套管内，可用一个单层纱布覆盖在气管套管口，教会患者及家属发生意外脱管的紧急情况处理）;营养健康饮食（以营养丰富、清淡易消化的软食摄入为主）;活动提供指导（鼓励患者选择适当活动如散步、打太极等）;心理疏导。C：本项目为市金华市科技局公益类科研项目，团队成员主要由耳鼻咽喉头颈外科医生、护士、放化疗科医师、营养师、心理咨询师和康复师组成。项目小组希望建立喉癌患者手术后出院跟踪和护理干预，通过护理临床多学科协作，以达到早期发现喉癌术后复发和提高生活质量的目的。D：全喉切除患者术后功能恢复以及发音的主要方法有食管语、电子喉、小喇叭、人工喉、喉发音重建等。
1.3 观察指标及评价标准
两组患者出院前、出院后3～6个月患者通过调查自我保健护理能力和生活质量进行综合评价。①自我护理能力测定量表（ESCA）[10]：该量表是在Orem自护理论基础上制定的，该表共包括健康知识水平、自护责任感、自我护理技能、自我概念4个维度43个条目组成，总分为172分，分值越高说明自我护理能力越好。②生活质量判断主要应用华盛顿大学生存质量表（University of Washington-quality of life，UW-QOL）[11]进行生存质量评判和比较。量表中12个条目分别为疼痛情况、相貌、活力、娱乐、吞咽功能、咀嚼功能、语言交流能力、颈肩功能、味觉、唾液分泌、情绪和焦虑状态，以及3个与测量总体健康相关的综合性条块，每一个条块又可细分为3～5个级别，每个条块由0～100分构成，患者选择一项以描述当前所处的功能状态。最高生存质量（正常功能）为100分，最低质量（严重功能障碍）为0分。每一条目比重相等，得分越高说明对于该患者的目前所处生活质量越好。
1.4 统计学方法
采用Epidata 3.1整理数据。采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行整理分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者自我护理能力比较
两组均在出院前（干预前）、出院3～6个月进行ESCA、SF-36量表调查，两组干预前各项自护能力总分相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者干预3～6个月后各项自护理能力总分较干预前均有提高，观察组自护能力总分较对照组升高更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者生活质量评分比较
两组均在出院前（干预前）、出院3～6个月进行SF-36量表调查，结果显示试验组生活质量总分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
目前阶段，为规范诊疗和医保费用，我国多家医院陆续开展医疗临床路径和护理临床路径，并开展临床护理路径研究和试点工作[12]。李智炎[13]分析临床护理路径对喉癌患者生活质量的影响。吴迪等[14]开展临床护理路径在喉癌患者围手术期的应用。在20世纪70年代美国首次提出“综合医学”的概念，主要是从医学分化再综合逐步演化而来的[15]。护理学发展作为国家一级学科，必须通过打破传统学科间的壁垒和门类界限，促进不同的学科交叉融合[16]。多学科合作的定义是“通过电视、电话会议的形式，不同学科的专家在特定的时间、地点，为患者提供多维度的诊断和治疗方向并为该患者提供正确的诊断和治疗建议”[17]。其本质是满足不同患者个性发展需要，改变工作管理流程，实现中国综合诊治的医疗方式。在癌症治疗中美国和英国癌症治疗指南是多学科协作的首选模式。我国进行多学科协作研究大多局限在医院，且多建立在大型综合医院内，二级以下医院管理尚未成立多学科协作团队，且未延续至社区及家庭。喉癌患者住院期间多学科协作的研究较多，如高莲英等多学科团队协作护理会诊模式在全喉切除术后患者中的应用[18]等，但目前仍缺乏对喉下咽肿瘤出院患者进行标准化及同质化管理，喉下咽肿瘤术后患者管理不仅仅局限于医院，出院后的照护也不容小觑。还有学者对喉切除术后患者自我护理保健能力现状进行分析[19]，涉及喉癌患者出院后延续护理服务的内容，但是既往喉下咽肿瘤术后出院常规护理及延续护理模式忽略了出院后规范的、系统的复查诊疗、心理健康评估、营养指导、康复指导、发音训练等，使其产生自卑焦虑心理，不能很好的回归社会。多学科协作下出院护理临床路径建立不仅可以改善这一现状，还可以使护理工作延续至院外，并使其更加系统化、标准化和规范化。专业护士进入家庭延续护理，不仅有助于将临床护理工作延续至患者出院后，改变患者的传统就医模式，变被动就医为主动检查，加强患者对自身疾病的认知，规范喉下咽肿瘤患者术后出院各阶段延续护理内容，提高病患术后出院的生活质量状态[20]。该出院护理临床路径的建立有效的规避了医护人员在专科技能、理论知识、工作经验及态度等方面的差异，实现了标准、规范化的护理，也有助于指导基层医院对喉下咽肿瘤患者护理工作的开展。
本研究将多学科协作模式与出院护理临床路径结合，改变了传统护理模式，改变了单纯多学科综合治疗的概念，创立喉下咽肿瘤术后出院完整的诊治护理路径，体现了护理的工作的延续性、整体性、个性化的优势，提高了患者的健康知识水平和依从性，使患者被动的治疗变主动的参与，不仅提高了患者出院后自我护理能力和生存质量，也有助于早期发现喉下咽肿瘤复发，减少并发症，值得临床推广。
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（收稿日期：2020-11-29）
