赖美丽 刘盈盈 林安妮
[关键词] 慢性心力衰竭;功能性便秘;神阙穴;天枢穴;贴敷
[中图分类号] R473.5;R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0130-05
Study on the curative effect of Tianshu acupoint pressing combined with Shenque acupoint patch with constipation cream on functional constipation in the elderly patients with chronic heart failure
LAI Meili LIU Yingying LIN Anni
Wenzhou Hospital of Chinese Medicine，Zhejiang Chinese Medical University，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To observe the effect of pressing Tianshu point and applying constipation ointment at Shenque point during defecation on functional constipation in elderly patients with chronic heart failure. Methods 64 elderly patients with chronic heart failure and functional constipation who were treated in our hospital from May 2019 to December 2019 were selected and randomly divided into observation group and control group with 32 cases in each group. The control group was applied constipation ointment at Shenque point， and the observation group was added with pressing Tianshu point during defecation on the basis of the control group. The clinical efficacy， symptom score， constipation score and anxiety score before and after treatment were observed. Results After 2 weeks of treatment， the total effective rate of the observation group was 93.75%， which was higher than that of the control group which was 75.00%（P<0.05）. Before intervention， there was no significant difference in symptom score， constipation score and anxiety score between the two groups （P>0.05）. After intervention， the symptom score， constipation score and anxiety score of the two groups were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Pressing Tianshu point and applying constipation ointment at Shenque point during defecation can improve the defecation status of elderly patients with chronic heart failure and functional constipation， and improve the bad mood， which is worthy of promotion.
[Key words] Chronic heart failure; Functional constipation; Shenque acupoint; Tianshu acupoint; Patch
慢性心力衰竭是一組临床综合征，是由多种原因导致的心肌结构和功能变化，终致心室泵血或充盈功能低下，发病率较高[1]。数据显示成人慢性心力衰竭发病率为l%～2%，并随年龄增加而增长，70岁以上的老年人甚至超过10%，我国慢性心力衰竭患约有450万，成年人群中患病率为0.9%[2-3]，随着人口老龄化的到来，发病率仍具有明显上升的趋势。
功能性便秘临床常见症状，患者以排便次数减少、粪便干结、排便费力等为主要表现，约占便秘发生率的47.1%[4]。随着生活习惯和饮食结构的改变，我国便秘发生率为3%～17%[5]，且呈现逐年上升趋势。Choung等[6]研究发现便秘的发病率与年龄呈正相关，老年冠心病患者便秘发生率高达40%～60%[7]，原因可能与年龄、饮食、活动、环境、精神心理、药物等诸多因素有关。
便秘不仅能引起痔、裂等肛门疾病，还可能导致老年人情志抑郁等。此外，调查发现长期便秘可导致腹压持续增高，减少回心血量，使颅内压持续增高，极易诱发或加重心脑血管疾病，严重者甚至导致死亡[8]。有分析发现慢性心力衰竭患者便秘发病率明显高于正常人群，原因与饮食、心功能不全等级等诸多因素相关，其中心功能不全等级越高，便秘发生率也随之升高，由此可见，便秘与慢性心力衰竭之间相关影响，积极干预便秘对治疗慢性心力衰竭具有积极作用[9]。
常规西药治疗便秘以泻药、促动力药、促分泌药、生物反馈、益生菌等，但由于老年心力衰竭患者可能存在用药禁忌等，部分药物使用受限，效果并不能达到临床满意[10]。中医药在治疗便秘方面具有安全、有效的优势，在临床应用较为广泛。本文探讨排便时按压天枢穴联合便秘膏神阙穴贴敷对老年慢性心力衰竭患者功能性便秘的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2019年5—12月温州市中医院收治的慢性心力衰竭便秘患者64例，随机分为观察组与对照组各32例。观察组男20例，女12例;年龄60～78岁，平均（67.26±3.64）岁。心功能分级：Ⅱ级22例、Ⅲ级10例。便秘病程10～35个月，平均（21.53±3.85）个月。对照组男18例，女14例，年龄60～78岁，平均（68.33±3.59）岁。心功能分级：Ⅱ级20例、Ⅲ级12例。便秘病程8～34个月，平均（20.31±4.94）月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准
①慢性心力衰竭诊断符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[11]，确诊为慢性心力衰，心功能NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级。②便秘符合《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》[12]。③年龄60～80岁。④患者或家属对本研究内容知情同意，并签署知情同意书。⑤获得医学伦理委员会审查通过。
1.3 排除标准
①有腹部手术病史患者。②合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。③器质型便秘。④合并精神病。⑤治疗依从性较差。
1.4剔除标准
①治疗过程中出现严重不良反应。②擅自服用可能影响疗效判定的药物。③慢性心力衰竭病情急剧加重。
1.5干预方法
参考相关共识[13]，予以冠心病康复与二级预防干预，在此基础上，给予便秘常规护理，包括饮食指导、养成定时排便习惯、三餐后适当活动等。
1.5.1对照组 便秘膏贴敷。生理盐水棉球清洁脐部周围皮肤2遍，直径至少5 cm，无菌棉签擦干局部多余水分，取自制便秘膏5 g（生大黄、冰片配比为3∶1，便秘粉与开塞露的配比为5∶2），用一次无菌纱布包裹，贴于神阙穴，无纺布敷贴加以固定，6 h/次，1次/d，取下后用生理盐水清洁局部皮肤，连续干预2周。
1.5.2 观察组 在对照组基础上加用排便时按压天枢穴。指导患者将左右手肘分别放置在同侧大腿上，右手掌放置于腹部，拇指按在右侧天枢穴，深度以患者能忍受为宜，持续按压20～30 s，放松10～15 s，为1组，每次连续按压3～5组，以感酸、麻、胀、重得气感为宜，连续干预2周。
干预过程中，若患者3 d未解大便，予以开塞露20 mL通便，24 h后仍未排便予以清洁灌肠。
1.6观察指标
观察两组治疗后临床疗效，治疗前后中医症状积分、便秘积分，焦虑评分。
1.7疗效标准
临床疗效参照《中医病证诊断疗效标准》[14]，治愈：2 d内排便，便质转润，排便通畅，短期无复发。好转：3 d以内排便，便质转润，排便欠畅。未愈：症状无改善或加重。症状积分参照《便秘症状及疗效评估问卷》[15]，包括排便困难、粪便性状、排便时间、下坠、不尽、胀感，排便频度、腹胀等8个项目，每个0～3分，得分越高表示症状越严重。便秘积分参照《Wexner便秘评分表》[16]，共8个条，总分30分，健康人群分值<8分，分值越高，便秘程度越重。焦虑评分参照《SAS焦虑自评量表》，50～59分：轻度焦虑;60～69分：中度焦虑;>69分：重度焦虑。
1.8 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组临床疗效比较
干预后，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组症状积分比较
干预前，两组症状积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，癥状积分均降低，观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3两组便秘积分比较
干预前，两组便秘积分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，便秘积分均降低，观察组低于对照组（P<0.05）。见表3。
2.4两组焦虑评分比较
干预前，两组焦虑评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，焦虑评分均降低，观察组低于对照组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段出现的临床综合征，患者射血功能下降，存在不同程度的体循环、肺循环淤血，严重限制了患者活动，老年患者可能合并多种基础疾病，加之体质虚弱，长期活动不足，是便秘发生的主要原因之一，便秘排便费力又是诱发急性心力衰竭的原因之一，加重心脏负荷，严重时甚至危及生命[17]。积极干预便秘对慢性心力衰竭的治疗及预防心血管意外事件具有重要意义。
目前，针对功能性便的治疗，临床首先以改变饮食和生活习惯为主，但老年患者饮食及生活习惯形成时间长久，短期内难以明显改变，加之体质虚弱，效果并不十分明显。西药治疗方式多样，通常以促排泄药、促胃动力药为主，一般显效较快，但易产生耐药性和依赖性，不宜长期使用[18];生物反馈疗法临床疗效较好，无副作用，但操作较为复杂，对患者依从性要求较高，推广程度较低[19-20];手术疗法因创伤较大，老年患者不易接受。由此可见，针对老年慢性心力衰竭合并便秘的患者，治疗应充分考虑患者自身情况，常规治疗多受到一定限制。
近年来，祖国医学发展较快，在临床应用效果显著。根据临床表现，祖国医学将功能性便秘归属于“便秘”范畴论治。中医学对本病的认识由来已久，累积了丰富的临床经验，早在《内经》中便有相关记载，如《素问？至真要大论篇》记载：“湿淫所盛，……大便难，阴气不用”。《圣济总录》记载：“是以小肠为受盛之官，……传于大肠而为糟粕，……或气虚损而遗泄，或燥而结，或热而秘”，指出便秘与大肠传导失司有关，这与现代医学所提出的胃肠动力不如观点基本一致。《诸病源候论》提出：“大便难者，由五脏不调”，认为便秘与诸脏腑均有关系[21-22]。《景岳全书？秘结》云：“秘结者，凡属老人、虚人、阴脏人及产后、病后、多汗后”，明确指出便秘可发生于各种疾病之后。祖国医学将便秘病因总结为饮食不节、情志不畅、年老体虚及外邪侵袭，病机为腑气不通，大肠传导失司，病性可分为寒、热、虚、实，治疗当辨别虚实，以泻下药为主，但又不可单纯使用泻下药。
慢性心力衰竭多为阳虚阴盛，本虚标实，结合患者年老体虚，脾肺气虚，大肠传送、推动无力等特点，治疗当温阳化湿，行气通便为法，不可过量使用泻下药，以免重虚其虚，导致病情加重。为避免口服药物对胃肠造成过度负担，本研究对照组采用穴位贴敷法。中药敷脐疗治疗便秘是中医内病外治的一种独特方法，最早见于《五十二病方》，经后世不断发展，以经络学说基本理论为指导，在现代中医临床中较为常用。神阙穴即脐中，是任脉要穴，先天之结蒂、后天之气舍，介于中、下焦之间，脐下肾间之动气之处，乃为十二经脉之根，元气之所系，生气之源，五脏六腑之本。神阙穴表皮角质层最薄，屏障功能最弱，皮下无脂肪组织，脐下腹膜分布了丰富的静脉网，神经敏感度强，为其发挥治疗功效提供了生理基础，有利于药物透皮吸收入血，直接发挥作用，起效快。研究认为神阙穴贴敷有健脾强肾、和胃理肠、散结通滞、温阳益气等作用，可调和阴阳，增加肠蠕动，达到条达气机、通便的目的，治疗脾胃肠腑诸疾。
对照组所用便秘膏为本院院内制剂，由生大黄、冰片配比而成，研磨成粉末状用开塞露调和成膏。大黄-冰片是神阙穴贴敷治疗便秘的常用药对之一[23]，方中大黄苦寒泻下，能泻下导滞，攻积通便，可通水谷，具有荡涤肠胃，推陈致新之功效。现代研究发现大黄所含的蒽醌类化合物可兴奋肠道平滑肌M受体，增加肠蠕动，同时可提高肠内渗透压，保留肠内水分，具有显著的致泻作用[24]。冰片味辛苦，微寒，芳香之性较强，温通香窜，通经之力尤佳，可促进大黄等药物的有效成分经皮和经黏膜吸收[25]。
为进一步提高临床疗效，本研究观察组在对照组基础上加用排便时按压天枢穴疗法。天枢穴位于神阙穴（肚脐）左右旁开两寸，《针灸甲乙经》中称之为“长溪”“谷门”，属于足阳明胃经穴，气血旺盛，为大肠经气血主要来源之处，故为大肠经募穴，肺与大肠相表里，刺激天枢穴，即可泄阳明之热，又能激发大肠与肺经经气，使气机宣畅，津液可下达濡润肠道，大便得行[26]。有研究发现以中频电刺激天枢穴治疗老年便秘疗效优于使用西药治疗，可显著改善心内科老年住院患者便秘症状，安全有效[27]。调查发现老年患者对护理措施具有简单有效、无痛苦、易接受等期望，针对这一特点，从老年慢性心力衰竭患者心理和生理角度出发，观察组采用排便时按压天枢穴方法，指导患者自行按压天枢穴，操作简单，力度、深度便于接受，每天数次，出院后亦可在家进行，旨在改善排便情况，降低因便秘引发心血管事件的危险率，改善焦虑情绪。便秘是引起老年患者排便过程中突发心脑血管危险事件的原因之一，合并便秘的心脑血管老年患者在排便过程中发生死亡是事件屡有报道，出于对疾病本身和便秘的过度担忧，有调查发现老年住院慢性便秘患者多合并焦虑情绪，部分患者甚至伴发一定程度失眠，严重影响身心健康，长期焦虑可加重心脑血管危险事件的发生率，威胁健康[28]，本研究治疗前，两组焦虑评分（SAS）均超过60分，组间比较无统计学意义（P>0.05），说明两组患者均存在一定的焦虑情况，治疗后，观察组SAS评分均低于对照组（P<0.05），说明观察组在改善焦虑方面更具优势。干预后，观察组临床总有效率93.75%，高于对照组的75.00%（P<0.05）。干预前，两组症状积分、便秘积分等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，两组症状积分、便秘积分均降低，观察组均低于对照组（P<0.05），说明观察组在改善临床症状、缓解便秘方面相比对照组更具优势。
综上，排便时按压天枢穴联合便秘膏神阙穴贴敷治療老年慢性心力衰竭，可改善临床症状，促进排便恢复，改善焦虑情绪，值得推广。
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（收稿日期：2020-05-09）
