张淑瑛 蒋丽娟 马锦洪 邵小南
[关键词] 慢性肾脏病;血液透析;腹膜透析;血红蛋白
[中图分类号] R459.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0120-06
Cross-sectional study of effect of different dialysis methods on HGB levels in patients with CKD Stage 5
ZHANG Shuying1 JIANG Lijuan1 MA Jinhong1 SHAO Xiaonan2
1.Department of Laboratory Medicine， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213003， China; 2.Department of Nuclear Medicine， the Third Affiliated Hospital of Soochow University， Changzhou 213003， China
[Abstract] Objective To explore the effect of different dialysis methods on hemoglobin （HGB） levels in patients with chronic kidney disease （CKD） stage 5. Methods A total of 835 patients with CKD stage 5 in the Department of Nephrology， the Third Affiliated Hospital of Soochow University from February 2014 to December 2019 were retrospectively analyzed. According to dialysis methods， they were divided into the non-dialysis group （273 patients）， the hemodialysis （HD） group （384 patients）， and the peritoneal dialysis （PD） group （178 patients）. The general data and laboratory indicators on admission of the three groups were collected. Results For HGB， statistically significant differences were observed among the three groups （P<0.05）， with the HD group [（95.3±22.6）g/L] >the PD group [（93.7±20.1）g/L] > the non-dialysis group [（85.7±21.4）g/L]. After adequate adjustment for confounding factors， differences in dialysis methods were significantly associated with the increased HGB，with the regression coefficient β of 5.328 （95%CI：1.487-9.168， P=0.007）， especially for that of the PD group relative to the non-dialysis group，with the regression coefficient β of 11.293 （95%CI： 3.469-19.009， P=0.005）. The curve fitting showed that the level of HGB increased gradually with different dialysis methods， which were 81.9 g/L in the non-dialysis group （95%CI： 76.1-87.7）， 84.7 g/L in the HD group （95%CI： 79.3-90.2）， and 93.2 g/L in the PD group （95%CI： 86.2-100.1）， and the HGB level was the highest in PD group. Conclusion Different dialysis methods can affect the level of HGB in CKD stage 5 patients，and PD has the least effect on HGB.
[Key words] Chronic kidney disease; Hemodialysis （HD）; Peritoneal dialysis （PD）; Hemoglobin （HGB）
慢性腎脏病（Chronic kidney disease，CKD）是世界范围内的严重威胁人类健康的疾病[1-2]，可以保守治疗也可使用替代疗法[3]。肾脏替代疗法包括血液透析（Hemodialysis，HD）、腹膜透析（Peritoneal dialysis，PD）和肾移植，是终末期肾病（End-stage renal disease，ESRD）患者的主要治疗方法[4]。肾性贫血（Renal anemia，RA）是CKD患者常见的合并症之一，会降低患者的生活质量，治疗不及时会导致住院率和死亡率的增加[5-6]。随着CKD的进展，反映贫血程度的HGB水平也出现不同程度的下降，几乎所有的ESRD患者都患有贫血[7]。肾性贫血的原因多种多样，例如促红细胞生成素的生成减少、尿毒症毒素积聚、红细胞存活期缩短、骨髓纤维化、甲状旁腺功能亢进症、慢性炎症等[8-9]。RA的处理很重要，为更好的评估CKD患者的贫血，指南中提出应长期随访HGB用于贫血的管理[10-11]。以往大多数的研究都集中在HD的人群上，有关PD患者贫血的研究相对较少，本研究旨在探讨不同的透析方式对CKD5期患者的HGB水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
这是一项回顾性的横断面研究。选取2014年2月至2019年12月在苏州大学附属第三医院肾内科住院的CKD 5期患者978例。纳入标准：参照肾脏病预后质量倡议（Kidney disease outcome quality initiative，K/DOQI）指南[11]诊断符合CKD5期的患者。排除标准：肾移植术后患者（n=6）、住院前一周使用过抗生素的患者（n=79）、HGB结果缺失的患者（n=15）、HD和PD联合治疗的患者（n=43）。最终纳入研究的CKD5期患者共835例，男488例，女347例，年龄16～93岁，平均（61.0±16.1）岁，患者按透析方式分为三组，分别为未透析组273例，HD组384例，PD组178例。该研究遵循赫尔辛基宣言的原则进行，并得到本院医学伦理委员会的批准。研究数据均为匿名，因此无需知情同意。
1.2 方法
1.2.1 CKD的诊断 CKD的定义包含以下两条：①肾脏结构或功能异常超过3个月，可表现为肾活检组织学改变或血尿成分异常或影像学所见结构的异常;②肾小球滤过率（GFR）≤60 mL/（min·1.73 m2）持续3个月以上。非透析的患者则通过CKD-EPI公式计算估算的肾小球滤过率（eGFR），并根据K/DOQI指南进行CKD分期[11]。
1.2.2 贫血的诊断 世界卫生组织（WHO）推荐，成人男性HGB<130 g/L，非妊娠期女性HGB<120 g/L，可诊断为贫血。诊断贫血时需考虑海拔高度对HGB的影响[10]。
1.2.3 贫血的治疗 根据专家共识[10]，RA主要有以下的治疗方式：①铁剂的治疗：对于未透析患者和PD患者，转铁蛋白饱和度≤20%和（或）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。对于HD患者，转铁蛋白饱和度≤20%和（或）铁蛋白≤200 μg/L时需要补铁。②红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗：未透析患者、PD患者、HD患者在HGB<100 g/L时，均应启动ESAs治疗。③输血治疗：对于RA的治疗，应尽量避免输注红细胞，在紧急情况下，且输注红细胞利大于弊时，则可以考虑。
1.2.4 检测方法 所有的患者在入院时均需采集血液标本用于实验室检测，血常规采用EDTA-K2抗凝管，使用日本Sysmex XN9000进行检测。肝肾功能、血脂、贫血三项、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）使用凝胶管，血液室温放置30 min凝固后，离心分离血清后用于检测，肝肾功能、血脂分析和CRP采用美国BECKMAN COULTER AU5800进行检测，贫血三项使用BECKMAN COULTER UniCel DxI 800进行检测，PCT采用美国Roche cobas8000进行检测。
1.3 观察指标
收集患者的一般临床资料，包括性别、年龄、合并症、感染部位、肾脏替代治疗的方式等;记录患者入院时的血常规、肝肾功能、血脂、贫血三项、PCT及CRP。
1.4 统计学方法
所有患者按透析方式包括分组的汇总统计数据表示为分类变量的频率和比例，连续变量为均数±标准差或中位数（Q1～Q3）。使用χ2检验（分类变量），单向方差分析（正态分布连续变量）和Kruskal-Wallis检验（偏态连续变量）分析组之间的差异。
为了检验透析方式与HGB水平之间的联系，我们使用单变量和多元线性回归模型构建了三个不同的模型，包括未调整模型，初步调整模型和充分调整模型。记录具有95%置信区间（Confidence interval，CI）的效应大小（回归系数β）。为了说明结果的可靠性，我们进行了敏感性分析，并计算趋势检验的P值，并检验非线性的可能性。使用广义相加模型（Generalized additive models，GAM）检验不同透析方式和HGB水平之间的关系，并繪制折线图。所有资料采用R软件（版本3.4.3，http：//www.R-project.org）进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者一般资料比较
三组患者一般资料的比较见表1，其中PD组更年轻，男性和并发症（包括糖尿病、高血压、冠心病、吸烟）的比例也更低（P均<0.05）。与HD组相比，PD组发生严重感染概率更低（1.7% vs. 8.6%），透析年份相差不大（2.0年 vs. 2.0年）。三组患者的多数实验室指标比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。虽然PD组的铁蛋白浓度最低，但对于HGB，HD组>PD组>未透析组。
2.2 患者一般资料、实验室指标和HGB水平之间的相关性分析
以HGB水平作为因变量，在校正年龄、性别的情况下，以包括透析方式在内的一般资料和实验室检查作为自变量分别进行单因素逻辑回归分析，结果显示，高血压、吸烟、感染、透析年份和大量实验室指标均为HGB可能的相关因素（P均<0.05）。见表2。
2.3 透析方式对于HGB的多元回归方程分析
表3显示单因素和多因素逻辑回归分析的结果，分别用于不同的透析方式。未调整协变量相当于单因素逻辑回归分析（仅调整性别、年龄），初步调整协变量包括性别、年龄、高血压、吸烟、感染、透析年份、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、胱抑素C、白蛋白、铁蛋白、PCT，充分调整协变量包括性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、感染、透析年份、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、胱抑素C、白蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、铁蛋白、PCT、中性粒细胞比率。
对于不同透析方式分组，在未调整、初步调整和充分调整协变量的回归方程中，透析方式差别与HGB的提高有显著关联（β为4.933、4.973和5.328、P均<0.05）。在初步调整和充分调整协变量的回归方程中，HD组相对于未透析组HGB的提升尚不显著（β为1.170和2.796，P均>0.05），而PD组相对于未透析组HGB有显著提升（β为10.691和11.293，P均<0.05）。
2.4 曲線拟合
使用GAM检验不同透析方式与HGB之间的关系，结果示在校正性别、年龄、糖尿病、高血压、吸烟、感染、透析年份、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、胱抑素C、白蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、铁蛋白、PCT、中性粒细胞比率后，HGB水平随不同透析方式逐渐升高，分别为未透析组81.9 g/L（95%CI：76.1～87.7），HD组84.7 g/L（95%CI：79.3～90.2），PD组93.2 g/L（95%CI：86.2～100.1），以PD组HGB水平最高。见图1。
3 讨论
Maddux等[12]指出PD患者明显年轻，因此患有糖尿病、高血压等疾病的比例较低，本研究结果与其一致。此外，有报道指出CKD 5期患者与持续性的炎症相关[13-14]，感染、菌血症和败血症是接受血液透析治疗的ESRD患者的主要发病和死亡原因[15-16]，研究结果显示，HD患者更容易反生严重感染，且炎症指标PCT和CRP均显著升高。
肾性贫血是CKD 5期患者常见的并发症，严重的贫血状态会导致患者的运动能力、免疫应答和认知功能的下降，以及出现营养不良、抑郁症、心脏功能障碍等[17-19]。临床实践中，笔者主要通过监测患者的HGB来反映患者的贫血程度，而血液中稳定的铁供应对HGB的生成至关重要[20]，血清铁蛋白作为铁的主要储存分子，是CKD患者筛查铁缺乏或铁过量的主要参数[21]。本研究显示，CKD 5期PD患者的铁蛋白水平最低，但HGB浓度却介于HD患者和未透析患者之间，且铁蛋白与HGB之间呈现负相关，由此可见，不同透析方式和HGB水平之间的真实关系受到了混杂因素的干扰。
一项meta分析[22]指出HD和PD患者的HGB水平无显著差异，然而也有研究[23-26]表明，HD患者的HGB水平下降的更为明显。众所周知，HGB水平会因体液的状态而发生变化[27]，透析前体液潴留导致血液稀释，而透析时又容易失血，因此残余的肾功能、透析方式的不同以及晚期患者的多系统疾病都影响了HGB的浓度[25]。本研究把CKD 5期患者不同透析方式间存在差异的指标及可能与HGB相关的因素作为混杂因素，在充分排除混杂因素的干扰后发现HD患者更容易发生严重贫血，而既往的报道[12，28-29]可能更多的关注一些传统的混杂因素，例如性别、年龄、合并症等。透析人群贫血的治疗是一个复杂的相互作用的过程[7]，本研究结果有助于临床医生更深入的了解HD和PD患者的贫血程度，进而选择不同的治疗模式使CKD 5期患者得到有效的治疗，改善他们的生活质量。
本研究也存在一些局限性。首先，这是一项回顾性单中心研究，患者的入组可能存在偏倚;其次，这是一项横断面研究，仅收集一次HGB水平，因此无法确定CKD 5期患者透析前后HGB水平的波动;最后，除了本研究中校正的已知混杂因素外，可能还有未知因素影响结果。
综上所述，本研究发现不同透析方式会影响CKD 5期患者的HGB水平，且PD对HGB的影响最小。此结果为临床医生管理CKD 5期患者的贫血及选择合适的透析方式提供了参考。
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（收稿日期：2021-03-19）
