刘文祎
[關键词] 高位肌间沟;神经阻滞;罗哌卡因;老年锁骨骨折;应激反应
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）21-0107-04
Anesthesia effect of ropivacaine nerve block in the high intermuscular groove for elderly clavicle fractures and its influence on the stress response
LIU Wenyi
Department of Anesthesiology， Dalian Pulandian Central Hospital， Dalian 116200， China
[Abstract] Objective To investigate the anesthesia effect of ropivacaine nerve block in the high intermuscular groove for elderly clavicle fractures and its influence on the stress response. Methods A total of 150 elderly patients undergoing clavicular fracture surgery admitted to the Dalian Pulandian Central Hospital from December 2018 to December 2019 were selected and randomLy divided into the control group and the observation group， with 75 cases in each group. The control group was given conventional intermuscular sulcus brachial plexus block anesthesia. The observation group was given ropivacaine nerve block anesthesia in the upper intermuscular groove. The anesthesia effect， stress response， postoperative pain， and complication rate of the two groups were compared. Results The excellent and good rate of anesthesia in the observation group was 100.0%， which was higher than 93.33% in the control group. The SVI （45.93±8.78） mL/m2， MAP （82.59±19.52） mmHg， HR （64.93±8.78） times/min of the observation group was higher than SVI （38.84±13.67） mL/m2， MAP（74.62±6.78） mmHg，HR（60.84±6.67） times/min of the control group after anesthesia. The observation group's CI （2.83±0.54）L/（min·m2）， MAP （82.53±12.54）mmHg， HR （67.53±8.54）times/min was higher than CI （2.52±0.52） L/（min·m2）， MAP （76.53±10.54）mmHg，HR（60.53±4.54）times/min of the control group 1h after surgery. The postoperative 2 h VAS score （3.07±1.02）points， postoperative 6h VAS score （3.00±0.34）， postoperative 12 h VAS score （2.95±0.14） points， postoperative 24 h VAS score （1.85±0.22） in the observation group were lower than the postoperative 2 h VAS score （3.68±1.21） points， 6 h VAS score （3.27±0.26） points， 12 h VAS score （3.13±0.25）points，and 24 h VAS score （2.51±0.26）points of the control group.The incidence of complications in the observation group was 9.33%， which was lower than 21.33% in the control group（P<0.05）. Conclusion The high intermuscular groove ropivacaine nerve block in elderly patients with fracture surgery has a better anesthesia effect and reduces the patient's stress response.
[Key words] High intermuscular groove; Nerve block; Ropivacaine; Elderly clavicle fracture; Stress response
锁骨骨折是常见的外科手术，导致骨折的因素较多，患者临床多表现为关节肿胀、疼痛和活动不便等，当前多应用手术治疗，不仅骨折端能够有效愈合，而且能够改善患者的生活质量。而对于老年群体来说，因为患者自身身体功能出现衰退，再加上慢性疾病、骨质疏松等原因，导致锁骨骨折的发生率较高[1]。由于老年患者常伴有高血压、冠心病和糖尿病等慢性疾病，所以对麻醉及麻醉药的要求比较高。而且老年人的生理特点比较特殊，脑功能生理性退化，如脑重量、脑容积及神经元体积数减少，所有一系列改变加上麻醉手术的刺激易导致脑代谢及脑血管疾病的发生，在手术过程中应激反应更加强烈，延缓患者的术后康复进度，给患者及其家属带来巨大负担[2]。本研究选取我院2018年12月至2019年12月收治的150例老年锁骨骨折手术患者作为研究对象，探讨高位肌间沟罗哌卡因神经阻滞用于老年锁骨骨折手术患者的应用效果及对患者的应激反应影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2018年12月至2019年12月收治的150例老年锁骨骨折手术患者作为研究对象，随机分为对照组与对照组，每组各75例。纳入标准：①患者签署知情同意书;②年龄≥60岁;③出现不同程度锁骨骨折现象;④符合手术治疗指征;⑤术前血红蛋白（Hb）男<120 g/L、女<110 g/L，（贫血分度：91 g/L～正常下限属轻度，61～90 g/L为中度，30～60 g/L为重度;<30 g/L极重度本研究排除）[3];⑥无精神类疾病。排除标准：①长期酗酒者;②严重脑代谢疾病、脑血管疾病和痴呆病史者;③严重听力、视力障碍者;④严重肾、肝、肺、心脏功能障碍者;⑤急性失血性贫血者。本研究经我院医学伦理委员会批准，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 方法
患者进入手术室后常规监测基本生命体征，包括心电图、无创血压和指脉氧饱和度，开放静脉通路，罗哌卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，连接有创动脉传感器套件和Flotrac监测传感器，监测有创动脉血压和相关容量负荷指标。所有患者在术前30 min肌肉注射苯巴比妥（遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613）0.1 g，对照组患者给予常规肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，在患者肌间沟和第6颈椎突面穿刺，如果发现患者出现手部和肘部异常，需注入10 mL罗哌卡因。观察组患者应用高危肌间罗哌卡因神经阻滞，患者取平卧位，将肌间沟顶点的斜角肌、中角肌、前角肌作为穿刺点，在进针后回抽无脑脊液、无血液后，询问患者是否存在肩部异感或麻感，此时便可注入20 mL利多卡因，随后在横突颈（C4）深丛位置进行阻滞麻醉，定位：用手指向深处触摸叩击C4横突，随后垂直进入皮肤，缓慢注射，直至触及骨质感，回抽无脑脊液、血液后，方可推注7 mL罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，国藥准字H20133178），再退针至颈阔肌筋膜，并将针头深入胸锁乳突肌后缘，实施阻滞，注入8 mL罗哌卡因（0.5%）。
1.3 麻醉效果判定
患者全程舒适且不存在疼痛感为优;患者出现轻度疼痛感，应用小剂量静脉药物进行干预之后可以耐受为良;患者麻醉效果比较差，需要更换麻醉方式或麻醉药物为差。麻醉优良率=（优+良）例数/总例数×100%[5]。
1.4 观察指标
①观察并记录两组患者术前、术中和术后的平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）、心率（Heart rate，HR）、心脏指数（Cardiac index，CI）、每搏指数（Stroke index，SVI）和每搏变异度（Stroke volume variation，SVV）情况;②术后VAS评分采用视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS）评价疼痛程度[6]：使用0～10共11个数字表示患者的疼痛程度，其中0代表无痛，10代表最痛，指导患者从11个数字中选取1个数字，以表示自身的疼痛程度;③观察并记录两组患者术后头痛、低血压、头晕、嗜睡及恶心等并发症发生情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较
观察组患者的麻醉优良率为100.0%，高于对照组患者的93.33%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者应激反应指标比较
麻醉前两组患者的SVV、SVI、CI、MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05）;麻醉后两组患者SVV、CI比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的SVI、MAP、HR水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后1 h，两组患者的SVV、SVI比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的CI、MAP、HR水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者不同时间VAS评分比较
观察组患者术后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组患者麻醉并发症比较
观察组患者并发症发生率为9.33%，对照组为21.33%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
手术治疗是老年锁骨骨折的有效治疗手段，但术中创伤所导致的疼痛，会引起患者血流动力学波动，导致应激反应，从而增加心脑血管疾病的风险。以往对老年锁骨骨折患者多应用肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，这种神经阻滞方法虽然操作简单、安全性高，但是其作用时间比较短，锁骨手术和肩手术臂丛选择肌间沟沟阻滞完善只能够达到65.93%[4]，会增加患者术中及术后疼痛感，而且还会增加麻醉药物的使用剂量，引起很多不良反应。相关研究表明[5-7]，对锁骨骨折患者应用高位肌间沟神经阻滞效果更加明显，对患者的第1胸神经与第5～8颈神经阻滞麻醉，可作用于患者的斜角肌间沟，对患者的上臂、肩部和锁骨进行有效麻醉，同时减少麻醉药物的使用。罗哌卡因是神经阻滞的常用麻醉药物，属于新兴酰胺类局麻药，与利多卡因相似，但是麻醉的起效速度更快，效果更强，同时药物本身还具有抗心律失常效果，更加适合在老年骨科手术中应用[8]。
本研究结果显示，通过对比两组患者的麻醉效果发现，观察组患者的麻醉优良率为100.0%，对照组患者为93.33%，观察组明显优于对照组（P<0.05），由此证明，应用高位肌间沟罗哌卡因神经阻滞麻醉效果更好。相关研究显示[9-11]，颈神经从包括1～4脊神经前支，对胸肩后部与头颈后部进行血液供应，因此应用高位肌间沟神经阻滞麻醉，效果更加理想;麻醉前两组患者的SVV、SVI、CI、MAP、HR比较，差异无统计学意义（P>0.05），麻醉后两组患者SVV、CI比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的SVI、MAP、HR水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），术后1 h，两组患者的SVV、SVI比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的CI、MAP、HR水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此证明，应用高位肌间沟罗哌卡因神经阻滞麻醉能够减少患者的应激反应，减小血流动力学指标波动。这是因为高危肌间神经的组织位置更符合手术要求，同时罗哌卡因的应用减少对中枢神经系统和心脏的毒副作用，而且罗哌卡因具有使运动和感觉分离的作用特点，因此镇痛效果更好;通过对比两组患者术后不同时间VAS评分发现，观察组患者术后2 h、6 h、12 h和24 h的VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），相关研究显示[12-13]，应用罗哌卡因能够减轻老年下肢骨折手术患者的术后疼痛程度。还有研究证明[14-15]，应用高位肌间沟神经阻滞更能够延长患者术后的止痛时间，与本研究相符;观察组患者并发症发生率为9.33%，对照组为21.33%，观察组明显低于对照组（P<0.05），这是因为高位肌间沟罗哌卡因神经阻滞更能满足锁骨手术、肩部手术和上臂手术要求，避免肌间沟臂丛神经阻滞麻醉不足的发生，减少麻醉药物的使用剂量，从而降低对患者血液功能、循环功能和呼吸功能的影响，提升麻醉安全性，减少并发症的发生。
综上所述，对老年骨折手术患者应用高位肌间沟罗哌卡因神经阻滞麻醉效果更好，同时可减少应激反应，延长术后止痛时间，安全性好，值得临床应用推广。
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（收稿日期：2021-02-03）
