周玉琴 徐亚青 郑建娣 陈芳芳 王芳
[关键词] AIDET沟通;六西格玛管理;床边快速血糖;疼痛
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）20-0170-05
Application of AIDET communication combined with 6 Sigma management in decreasing the pain in rapid detection of blood glucose at bedside
ZHOU Yuqin XU Yaqing ZHENG Jiandi CHEN Fangfang WANG Fang
Department of Endocrinology， Zhejiang Integrated Traditional and Western Medicine Hospital， Hangzhou 310003， China
[Abstract] Objective To observe the application effect of AIDET communication combined with 6 Sigma management in decreasing the pain in rapid detection of blood glucose at bedside. Methods A total of 94 diabetic patients admitted to the department of endocrinology of our hospital from January to June 2019 were selected. AIDET communication mode combined with 6 Sigma management method were used as an improvement tool. Before improvement， patients were included in the control group（n=48）， while after improvement， patients were included in the observation group（n=46）. The instant pain score， pain score after 24 hours， pain score of left hand and right hand， pain score of each finger between the two groups， and change of subjective data before and after improvement were compared. Results The NRS scores of patients in the observation group were lower than those in the control group instantly after rapid detection of blood glucose at bedside and after 24 hours， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Compared with that of at beside， there were significant differences in the NRS scores between the left hand and right hand in both the two groups after 24 hours（P<0.05）， and the NRS score in the observation group after 24 hours was lower than that in the control group， with significant differences（P<0.05）. There were significant differences in the the proportion of knowledge， no idea of subjective information between the two groups （P<0.05）. Conclusion Using AIDET communication combined with 6 Sigma management mode to decrease the pain in rapid detection of blood glucose at bedside can effectively reduce the pain of patients， which embodies the concept of humanistic care in high-quality nursing.
[Key words] AIDET communication; 6 Sigma management; Rapid detection of blood glucose at bedside; Pain
血糖監测是糖尿病管理的五架马车之一，其监测结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，便于医生制订合理的降糖方案，同时在治疗过程中及时反映降糖治疗的效果，为医生及时调整治疗方案提供依据[1]。医院内血糖监测主要通过快速、简便、准确的床边快速血糖检测（Point of care testing，POCT）[2]实现，其中手指部血流丰富，毛细血管全血采取与静脉血浆采血血糖值结果误差不大，其结果能较准确且快速反映血浆葡萄糖水平[3]，被认为是最理想的末梢采血部位。患者入院时一般会采取胰岛素强化降糖治疗，《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》[4]指出，如果糖化血红蛋白未达标，建议使用胰岛素治疗的患者每天监测4～7次，而不使用胰岛素治疗的患者每周测3 d血糖，5～7次/d，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前，如遇特殊情况，可增加血糖监测次数。患者监测血糖次数频繁，指尖处末梢神经分布密集，疼痛的敏感性较强，频繁的指尖穿刺采血给患者带来生理痛苦和心理负担，导致患者对血糖监测产生恐惧感，从而影响血糖监测的依从性[5]。目前临床上使用的血糖检测方案有毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测、瞬感动态血糖监测、糖化血红蛋白、糖化白蛋白等[6-7]，但是从费用、准确性等方面考虑，临床上仍首选POCT，因此寻找有效的方案帮助住院糖尿病患者减轻床边快速血糖疼痛感，尤为迫切。本研究运用AIDET（Acknowledge问候→Introduce自我介绍→Duration过程→Explanation解释→Thank you感谢）沟通模式联合六西格玛管理方法对原血糖监测流程进行优化，制订了改良版的手指轮换法，并在临床应用，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院内分泌科2019年1—6月住院的糖尿病患者，本研究经过我院医学伦理委员会审查批准。纳入标准[5]：①符合2017 版《中国2型糖尿病防治指南》糖尿病诊断标准;②获得知情同意，自愿配合;③院内床边快速血糖监测≥5次/d;④患者的认知及感觉功能正常、能对疼痛进行正确评估，且具有一定沟通及理解能力。排除标准[8]：①精神异常、意识障碍、严重感染者;②严重的周围神经病变和感觉功能异常者。将患者按改善前后进行分组，2019年1月1日至2月15日为对照组，共纳入48例，其中男 28 例，女20例，平均年龄（65.69±17.0）岁，糖尿病病史（11.92±9.80）年，住院期间血糖监测次数（84.90±34.46）次;2019 年5月15日至6月15日为观察组，共纳入46例，其中男29 例，女17例，平均年龄（62.43±12.68）岁，糖尿病病史（11.43±7.61）年，住院期间的血糖监测次数（92.35±40.25）次。两组患者的一般资料如性别、年龄、血糖监测次数、糖尿病病史比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1 采血方法 研究期间两组患者均使用罗氏卓越型血糖仪进行血糖监测，统一使用规格28 G、深度1.8 mm的一次性末梢采血器（施莱公司），所有患者的床边快速血糖监测均由通过血糖监测考核的护士遵医嘱完成。
1.2.2对照组 按照我院规定的常规操作流程为对照组患者进行床边快速血糖测定，具体操作方法如下：核对身份无误→评估选择手指→75%酒精消毒手指并待干→准备试纸→用一次性末梢采血针进行90°穿刺→从远端至近端轻轻挤压手指，使血液自然流出→弃去第1滴血，将第2滴血吸入试纸中→用干棉签压迫止血→读取数据、记录。
1.2.3 观察组 运用AIDET沟通模式联合六西格玛管理方法作为改善工具。首先采用AIDET沟通模式与患者沟通，沟通模式贯穿于整个血糖检测过程。AIDET沟通模式最初由Studer Group团队研发，是一种被美国医疗机构广泛应用的沟通模式，常用于护患者之间的沟通[9]。该模式包括护患之间进行沟通的程序及标准用语，通过这种标准化沟通程序选择正确的语言与患者进行有效沟通，可有效改善糖尿病患者疼痛知识掌握程度、心理状态，有利于缓解患者的疼痛及提高其生活质量[10]。具体过程如下 A：您好！请问您叫什么名字？I：好的，我是您的责任护士***;D：现在我将为您做血糖检测;E：住院期间医生会根据您的血糖数据进行方案调整，所以需要您配合监测血糖，血糖检测的整个过程大概需要5 min，需要您配合按摩及按压手指，测血糖时会有疼痛感，但我会尽量减轻您的疼痛，可以吗？T：谢谢您的配合！其次，采用六西格瑪管理方法进行持续质量改进，此管理方法始创于九十年代中期的美国摩托拉公司，其以顾客为主体，通过六西格玛管理方法改进服务流程，对现有流程进行定义、测量、分析、改进、控制，消除流程中的缺陷和无价值作业，设计无缺陷的流程，从而提高客户的满意度，提高质量和服务水平[10-11]。近年来，相关文献[12-13]也报道，在医疗卫生和护理工作中采用六西格玛管理案例，证实其可减少医疗失误、增加工作效率、提高患者满意度，从而提高护理质量。我科应用六西格玛管理方法按照定义-测量-分析-改进-控制5个阶段实施工作，具体步骤如下：（1）定义阶段：确定范围及目标。①成立护理质量管理小组，确定质量管理小组成员角色与责任分工;②明确范围：所有需要床边快速血糖测定的住院糖尿病患者;③目标：降低床边快速血糖疼痛感。（2）测量阶段：分析现状。①采用访谈法收集48例患者对床边快速血糖测定的真实想法，包括心理、知识、态度等方面;②采用访谈法收集48例患者床边快速血糖的疼痛体验现状，包括每个手指测血糖时即时NRS评分及24 h后NRS评分。（3）分析阶段：分析数据，确认因果关系，找出关键原因。①质量管理小组成员对收集的资料进行分析，主要从患者的心理、知识、态度、无想法等方面分析患者主要存在的心理状态，所占的比例分别为22.92%、45.83%、2.08%、29.17%。确定主要存在如下问题：a出现复杂的心理反应，包括血糖监测引起的疼痛、焦虑和紧张，有个别患者因惧怕血糖监测直接拒绝，或者选择在血糖监测时间外出以逃避血糖检测;b.对血糖监测知识不够了解，认为入院后只要静脉采血检验后就无需进行血糖监测，血糖监测只是为了多收费，如有患者提出不监测血糖，就进行降糖方案的制订;c.认为医护人员缺乏人文关怀，如有患者认为医护人员故意扎针痛等。②统计分析随机测血糖各手指例数及所占比例，各手指的即时及24 h后疼痛评分等级。得出食指及中指被监测比例最高，分别为33.33%和37.50%。③分析现有的血糖检测流程是否完善，引起床边快速血糖疼痛的原因，并找出主要原因为缺乏改善床边快速血糖疼痛的工具及措施。见图1。④查阅相关文献[14-16]发现，采用持续质量改进工具减轻糖尿病患者手指采血疼痛感，NRS评分下降约为50%，根据前期调查情况，结合科室的实际情况，因此将降低床边快速血糖测定疼痛感的目标设为降低30%。（4）改进阶段：确认关键因素，确立最佳方案，采取有效措施。①科室组织业务学习及操作培训，让护士了解引起床边快速血糖检测疼痛的原因及后果，并熟练掌握可以减轻患者疼痛的知识及技巧;②制作简便易行的床边快速血糖监测轮换图，力求护士能快速准确掌握。见封三图6。③优化后的血糖监测流程中融入疼痛控制措施，并在临床实践。优化后的血糖监测流程如下：核对患者身份无误→向患者解释血糖检测目的及步骤→根据手指轮换图选取手指→指导患者手指指尖下垂，并用力揉搓采血部位10 s→75%的酒精消毒，待干→准备试纸，选择型号为28 G、1.8 mm的采血针→采血时从远端向指尖捏紧皮肤→根据皮肤厚度选择进针角度和力度，弃去第1滴血，将第2滴血吸入试纸中→干棉签用力按压穿刺点3 min→读取数据并记录→操作后观察、询问患者感受。（5）控制阶段：维持改进结果，避免回到旧的习惯程序。①护士长指派质量管理监督员定期检查护士执行新流程的情况，发现问题及时纠正，并定期考核护士对新流程的掌握程度;②在应用AIDET沟通模式及六西格玛管理方法改善后，再次收集46例患者，评估患者对床边快速血糖监测的主观态度、即时NRS评分及24 h后NRS评分。
1.3观察指标及评价标准
1.3.1 疼痛评估 疼痛程度评估采用疼痛数字分级法（Numeric rating scales，NRS）标准：采取0～10描述疼痛强度，即：0为无痛，1～3为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4～6为中度疼痛，7～9 为重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10为剧痛[17]。收集患者床边快速血糖检测即时和24 h后的NRS评分，对照组共采集到48例患者，收集96次;观察组共采集到46例患者，收集92次。
1.3.2 主观资料评估 患者对床边快速血糖的疼痛感主观资料收集主要包括心理、知识、态度、无明显想法4个方面，主观资料包括心理、知识、态度、无想法4个方面，心理包括因血糖监测引起的焦虑和紧张情绪;知识包括患者缺乏血糖监测方面的相关知识;态度包括认为医护人员缺乏人文关怀。分析改善前后主观资料比例的变化。
1.4统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析和处理，呈正态分布的计量资料以（x±s）表示，非正态分布计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用秩和检验，多组间比较采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者床边快速血糖的即时及24 h后疼痛程度比较
观察组患者即时及24 h NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
表1 两组患者床边快速血糖的即时及24 h后疼痛程度比较（x±s，分）
2.2兩组患者左右手床边快速血糖即时及24 h后疼痛程度比较
与即时相比，两组患者24 h后左右手NRS评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组患者24 h后的NRS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组即时NRS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3观察组各手指床边快速血糖即时及24 h后疼痛程度比较
观察组各手指床边快速血糖即时及24 h后NRS评分用中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验分析发现，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 两组患者主观资料比较
两组患者主观资料中的知识、无想法2个方面比例比较，差异有统计学意义（P<0.05） 。
3 讨论
床边快速血糖监测是糖尿病患者强化降糖治疗过程中安全性和可靠性的必要措施[18]，虽然目前有研究报道，使用红外线感应、采集泪液等方法进行血糖检测，但其价格昂贵、准确性受到质疑，尚处于初始阶段，离临床大范围使用还有很大距离[15]，因此，在未来的很长一段时间内，便携式血糖仪检测方式仍然是血糖检测的主要手段。手指末梢是血糖监测最常用的采血部位，由于末梢神经分布密集，加上同一部位频繁穿刺会增加患者的疼痛，产生恐惧心理而抵触血糖监测。有研究表明[19-20]，有序的手指轮换可以减轻患者的疼痛感。本次持续质量改进运用AIDET沟通及六西格玛管理模式优化了床边快速血糖监测流程，制作了监测轮换图，血糖监测轮换图取材简单，形象直观，方便护士及患者记忆，每个病房的宣传架上放置有轮换图，以图片的形式展示给患者，让患者了解每个时间段需要监测的手指，以提前做好手指按摩的配合工作。使用轮换图对糖尿病患者进行床边快速血糖监测时，护士只要知道血糖监测时间点，就能做到采血部位有序轮换，24 h内手指监测无重复，有效降低了患者床边快速血糖监测即时及24 h后的疼痛感，达到了预期设定的目标，得到护士、患者的一致认可。
在前期调查中，研究显示在进行轮换前被监测次数最多的是食指及中指，因食指和中指作为主要的功能性手指，平时使用率较高，反复穿刺就易造成局部皮肤感染及疼痛感加强，甚至在血糖监测24 h之后仍有持续的痛感。《便携式血糖仪临床操作和质量管理规范中国专家共识》[21]中并未强调不能在输液同侧肢体穿刺，但在临床工作中，出于人文关怀的考虑，一般选择非输液手指进行血糖监测，因此，手指的轮换显得更为重要。本研究对患者的左右手及每个手指的疼痛程度进行分析，发现左右手及每个手指的疼痛程度无差异，因此在设计手指轮换图时就无需考虑左右手及每个手指的分配比率，目前的血糖监测轮换图根据时间顺序依次类推，方便记忆。
患者对血糖监测或多或少的都存在一些心理、知识、态度等方面的问题，从而造成患者害怕、焦虑、甚至拒绝监测的心理活动[14]。通过本次持续质量改进，优化了血糖监测流程，采用AIDET沟通模式与患者进行沟通，减少了患者心理、知识等方面的问题，改进后患者的心理、知识等方面的问题所占比例明显下降。
综上所述，运用六西格玛管理模式进行床边快速血糖监测的持续质量改进，可以快速找出导致疼痛发生的主要原因及相关因素，进而有针对性地对血糖监测操作流程进行改进和细化，同时运用AIDET沟通模式与患者进行沟通，提高了沟通效果，进而降低患者的疼痛程度，充分体现了护理人文关怀的理念。
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（收稿日期：2020-08-12）
