江政洪 冯美英
[關键词] Pilon骨折;微创接骨板技术;踝关节Olreud-Molander功能评分;并发症
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）19-0089-03
Study on the clinical efficacy of MIPO in the treatment of Pilon fracture
JIANG Zhenghong1 FENG Meiying2
1.The Second Department of Bone Injury， Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China; 2.The First Department of Surgery， Jingdezhen Hospital of Traditional Chinese Medicine in Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China
[Abstract] Objective To study the clinical effect of minimally invasive plate osteosynthesis （MIPO） in the treatment of Pilon fracture. Methods The diagnosis and treatment data of 44 patients with tibial Pilon fracture treated in our hospital from September 2018 to September 2019 were retrospectively analyzed. According to different surgical methods， they were divided into the study group （27 cases） and the control group （17 cases）. The control group was treated with traditional incision and internal fixation， while the study group was treated with MIPO technology. The operation time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， Olreud-Molander function score of ankle joint， the incidence of complications and patients′ satisfaction were compared and analyzed between the two groups. Results The operation time， intraoperative bleeding volume and fracture healing time in the study group were （65.26±9.57） min， （95.75±12.20） mL and （10.75±2.20） weeks， respectively， which were significantly lower than those in the control group [（79.39±9.83） min， （107.68±13.59） mL and （13.86±2.58） weeks]， with statistically significant differences （P<0.05）. The Olreud-Molander scores of ankle joint in the study group were （76.65±7.59） points at 1 month， （89.53±8.84） at 6 months and （95.37±4.19） at the last follow-up， which were significantly higher than those in the control group [（62.80±7.91） points at 1 month， （72.99±8.76） points at 6 months and （86.17±4.96） points at the last follow-up]， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications such as joint stiffness， skin infection and malunion was lower in the study group （7.4%） than that in the control group （41.2%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative satisfaction was significantly higher in the study group（92.6%） than that in the control group （64.8%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion MIPO technique can obviously improve the therapeutic effect in the treatment of Pilon fracture and is worthy of clinical application.
[Key words] Pilon fracture; Olreud-Molander functional score of ankle joint; Minimally invasive plate osteosynthesis; Complications
Pilon骨折又称胫骨远端爆裂骨折，高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂[1]。Pilon骨折发病率较高，如果不能得到及时、有效的治疗，会对患者患肢的功能造成严重的障碍，甚至还会留下后遗症[2]。传统Pilon骨折手术时应完全切开骨折端并剥离骨膜，此时破坏骨折端血运，骨折损伤较大，导致骨折愈合时间较长，MIPO（The minimally invasive plate osteosynthesisin）技术又称微创接骨板技术为微创手术，不切开骨折断端皮肤，仅在远离断端部位切开很小的刀口，通过骨膜外皮下隧道在关节面作解剖复位固定[3]。近段通过在骨膜外插入钢板，外侧皮肤仅有小切口，故为微创损伤[4]，从而促使骨折愈合，肿胀消退快，功能恢复快[5]。我院采用MIPO技术治疗Pilon骨折，效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2018年9月至2019年9月来我院就诊的胫骨Pilon骨折的患者44例。按照不同手术方法分为研究组和对照组。研究组27例，其中男18例，女9例，年龄24～58岁，平均（33.9±7.8）岁;对照组17例，其中男9例，女8例，年龄22～60岁，平均（34.1±6.9）岁。所有患者均符合Pilon骨折的纳入标准[6]：符合胫骨Pilon骨折;胫骨关节面移位>2 mm，或台阶>1 mm。排除标准[7]：符合胫骨Pilon骨折，但胫骨关节面移位<2 mm，或台阶<1 mm;符合胫骨Pilon骨折;全身情况较差，不允许手术治疗。两组患者的性别、年龄及病情程度等一般资料相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
术前准备：积极处理并发症，若骨折为开放性伤口，先处理为闭合性伤口。对所有患者手术前均行石膏外固定或跟骨牵引，给予患者抬高患肢、采用冰敷进行患肢消肿。待肿胀消退，出现皮肤皱褶后行内固定手术。
对照组患者采用传统切开内固定手术。①对患者行椎管内麻醉或全身麻醉，根据是否需固定腓骨或后踝，嘱患者采用侧卧或仰卧体位;②于胫骨远端前内侧弯向内踝部位作一切口，将骨膜剥离后，直视下对骨折部位进行复位，并采取胫骨远端解剖型钢板进行内固定，透视确定骨折复位达到满意;③固定完成后，进行逐层缝合并加压包扎。
研究组患者采用MIPO技术。①给予蛛网膜下腔麻醉或腰硬联合麻醉，于患肢处安放气囊止血带;②胫腓骨双骨折时，现对腓骨进行复位固定，形成正常解剖生理结构。对于I型骨折患肢移位不明显的患者，采取手法复位或经皮打入克氏针撬拨复位，透视观察复位达到满意效果后，与骨折线垂直打入导针，并采用空心螺钉进行固定。对于患肢移位较为明显的复杂Ⅱ型或Ⅲ型骨折，有限切开骨折的断端，显露骨折断端，采用克氏针、复位钳、骨刀等辅助措施采用“由后向前，由外向内”的顺序进行复位;③经影像学检查可见骨折复位满意，关节面平整，用克氏针或螺钉固定维持复位;④最终透视满意后，给患者缝合切口，放置引流片，用无菌敷料对伤口适度加压包扎。
1.3观察指标
①术后立即记录两种不同手术方法中的手术时间、术中出血量，术后3个月记录骨折愈合时间并进行比较。②踝关节Olreud-Molander功能评分[8]：评分92分以上者，表示踝關节无肿痛，功能正常，评定为优;评分87～92分，踝关节略肿痛，步态恢复正常，活动度可达正常的3/4，评定为良好;评分65～86分，活动时感疼痛，活动度可达正常的1/2，需常规应用药物，评定为合格;评分<65分，行走或静息痛，跛行，活动度为正常的1/2，踝关节肿胀，则评定为较差。分别于术后1个月、术后6个月、术后1年左右对患者随访进行踝关节Olreud-Molander功能评分，并做好记录。③记录术后3个月关节僵硬、皮肤感染、畸形愈合等并发症发生例数，并比较并发症发生率。④术后3个月，用自制满意度评定量表，统计患者对治疗的满意程度：该表总分为100分，80分以上为满意;60～79分为较满意;低于60分为不满意，患者满意率=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。
1.4统计学方法
选择SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的手术相关情况比较
研究组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显短于或少于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者的踝关节Olreud-Molander功能评分比较
研究组患者术后1个月、术后6个月、末次随访的踝关节Olreud-Molander功能评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者术后并发症发生率比较
研究组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4两组患者手术后的满意度比较
研究组患者的术后满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3討论
胫骨Pilon骨折是指骨折部位在胫骨远端1/3波及胫骨关节面的骨折，胫骨远端骨折严重，可能会有骨缺损及远端松质骨压缩[9]，常伴有腓骨下端骨折，和严重的软组织挫伤。胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸等速度较快的高能量暴力损伤[10]。目前临床上根据胫骨关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将胫骨Pilon骨折分为3型。I型：劈裂骨折，位于胫骨远端，无关节面移位;II型：轻到中度关节面移位，伴有大的关节面骨折块，只有极小或没有粉碎;III型：关节面的粉碎性骨折，相邻的干骺端严重受损[11]。胫骨Pilon骨折的特征决定了临床治疗的难度和特性[12]。传统切开钢板内固定方法治疗胫骨Pilon骨折，虽然能较好地恢复关节面的平整，一定程度地满足了患者的功能，但由于创口较大、手术时间较长等缺点，极易造成临床疗效差，并发症多等问题。目前，临床常采用MIPO技术治疗胫骨Pilon骨折。Pilon骨折在我国发病率高，治疗需求大，骨伤科是我院重点发展科室，有国家中医药管理局名老中医工作室一个并已经通过验收。我科有2名医务人员到江西省人民医院进修学习微创操作技术，且我组成员对于治疗操作过程熟练掌握，能够确保手术顺利实施。
MIPO技术是目前骨折治疗的前沿及热点技术，具有加速骨折愈合、降低感染风险、加速康复进程等优点，正好符合了胫骨Pilon骨折中强调的生物学原则[13]。应用MIPO技术减少了骨折端周围软组织的手术剥离，从而减少术中出血量[14];螺钉经皮内固定可最大限度地保护骨折周围软组织及骨膜的供血，从而降低骨膜损伤，促进骨愈合。MIPO技术克服了传统切开钢板内固定方法的局限性，适用于绝大多数骨折[15]。随着现代医学向微创化发展的趋势，MIPO技术和使用材料也随之发展，微创技术是现代手术的趋势，为骨折愈合提供一个弹性的固定结构和生物学环境，能降低感染发生率，加快骨折愈合。应用MIPO技术治疗大大缩短了骨折的愈合时间，可以快速有效的缓解患者病情，恢复日常生活及工作，减轻家庭的负担[16]。
本为旨在研究MIPO技术治疗Pilon骨折的临床疗效。研究结果显示：MIPO技术治疗Pilon骨折患者的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间均明显低于传统切开钢板内固定组，MIPO技术组患者踝关节Olreud-Molander功能评分术后1个月、术后6个月、末次随访均明显高于传统切开钢板内固定组;术后关节僵硬、皮肤感染、畸形愈合等并发症发生率也低于传统切开钢板内固定组;MIPO技术组患者的术后满意度明显高于传统切开钢板内固定组。
综上所述，MIPO技术治疗Pilon骨折，显著提高了踝关节Olreud-Molander功能评分及患者术后满意度，降低了手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及并发症发生率，临床效果显著，值得推广使用。
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（收稿日期：2020-11-10）
