王国栋 张腾 李强 刘庆生
[摘要] 目的 探討大肠癌根治术后高龄患者肌少症与必需氨基酸的相关性，为此类患者的临床干预提供依据。 方法 收集2017年8月至2020年2月就诊于杭州市中医院老年病科符合入组标准的大肠癌切除术后的高龄患者。根据是否患有肌少症，将入组患者分为肌少症组与非肌少症组。收集两组患者的一般临床资料（包括年龄、性别、BMI、既往史等）。送检两组患者的血清必需氨基酸。利用单因素分析研究两组患者氨基酸之间的差异。利用Logistic多因素分析研究不同氨基酸与肌少症的相关性。利用ROC曲线分析不同氨基酸对肌少症的预测价值。结果 肌少症组亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸血清浓度低于非肌少症组，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析提示，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸可能是影响肌少症的因素（P<0.05）。ROC曲线提示，异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸对肌少症具有一定的预测价值（AUC亮氨酸=0.736，AUC异亮氨酸=0.706，AUC缬氨酸=0.726，P<0.05）。 结论 支链氨基酸缺乏可能是大肠癌术后高龄患者发生肌少症的危险因素。
[关键词] 高龄;肌少症;必需氨基酸;大肠癌
[中图分类号] R574.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）09-0114-04
A prospective study on the correlation between essential amino acids and sarcopenia in elderly patients with colorectal cancer after resection
WANG Guodong1 ZHANG Teng2 LI Qiang3 LIU Qingsheng3
1.Department of Geriatrics，Dingqiao Hospital of Hangzhou City， Hangzhou 310000， China; 2.Department of Psychiatry， Hangzhou Seventh People′s Hospital， Hangzhou 310000， China; 3.Department of Geriatrics， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China
[Abstract] Objective To explore the correlation between sarcoidosis and essential amino acids in elderly patients after radical resection of colorectal cancer， so as to provide evidence for clinical intervention in such patients. Methods Elderly patients admitted to the Geriatrics Department of Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital from August 2017 to February 2020 who met the inclusion criteria after colorectal cancer resection were collected. According to whether they had sarcopenia or not，the patients were divided into sarcopenia group and non-sarcopenia group.General clinical data （including age， sex， BMI， past medical history， etc.） were collected for both groups. Serum essential amino acids of patients in both groups were examined.Single factor analysis was used to study the difference of amino acids between the two groups. Logistic multivariate analysis was used to study the correlation between different amino acids and sarcopenia. ROC curve was used to analyze the predictive value of different amino acids for sarcopenia. Results The serum concentrations of leucine， isoleucine and valine in the sarcopenia group were lower than those in the non-sarcopenia group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Multivariate analysis indicated that leucine， isoleucine and valine might be the factors affecting sarcopenia（P<0.05）. ROC curve indicated that isoleucine， leucine and valine had certain predictive value for sarcoid （AUC leucine=0.736， AUC isoleucine=0.706， AUC valine=0.726， P<0.05）. Conclusion Branched chain amino acid deficiency may be a risk factor for sarcopenia in elderly patients with colorectal cancer after operation.
[Key words] Advanced age; Sarcopenia; Essential amino acids; Colorectal cancer
大肠癌是危害人类健康的常见恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均高居恶性肿瘤第三位[1]。手术切除是治疗大肠癌的主要方法。由于术后生理结构改变、肿瘤侵袭，大肠癌患者往往合并不同程度的营养不良，容易发生肌肉衰退及衰弱[2]。营养不良既是大肠癌不良愈后的诱因，也是发生肌少症的危险因素。肌少症是与年龄相关的一类疾病，特点为进行性全身肌肉数量减少及强度降低[3]。随着年龄增加，肌肉纤维逐渐流失，50岁以后每年肌肉纤维流失1%～2%，80岁时肌肉流失量可达30%。目前有研究表明，大肠癌术后发生肌少症可加重此类患者的不良预后，并且肌少症的发生与氨基酸缺乏密切相关[4]。为了探讨大肠癌术后患者肌少症与必需氨基酸的相关性，为此类患者的临床干预提供依据，特进行了此项前瞻性研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年8月至2020年2月就诊于杭州市中医院老年病科大肠癌术后高龄患者55例，男20例，女35例，平均年龄（88.24±2.24）岁。根据肌少症诊断标准，将入组患者分为肌少症组（n=32）与非肌少症组（n=23）。两组患者年龄、性别、术后病程、BMI、既往史等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 納入及排除标准
1.2.1 纳入标准 2017年8月至2020年2月就诊于杭州市中医院老年病科大肠癌术后高龄患者符合以下条件：①年龄≥85岁，意识清楚，具有一定的生活能力;②有明确病理学依据诊断为大肠癌，大肠癌术后5年;③预期寿命≥3个月。本研究入组患者均自愿签署知情同意书，且本研究经杭州市中医院医学伦理委员会批准同意。
1.2.2 排除标准 ①生命终末期，预期寿命<3个月，完全卧床，存在意识障碍者;②目前或既往患有其他恶性肿瘤者。
1.3 肌少症的诊断标准
根据2018年欧洲肌少症共识[5-6]，本研究肌少症诊断标准：①握力：男性低于26 kg，女性低于18 kg。②步速：<0.8 m/s。③生物电阻抗或双能X线提示：男性肌肉减少切点为7.0 kg/m2，女性肌肉减少切点为5.7 g/m2。符合①②，①③，②③即可诊断为肌少症。
1.4 分组程序
患者入组后测量握力及步速。若两者均正常，分组至非肌少症组。若两者均下降，分组至肌少症组。若只有一项下降，行肌肉量测定，若肌肉量下降分组为肌少症组，若肌肉量正常，分组为非肌少症组。
1.5 必需氨基酸的收集
清晨抽取入组患者空腹血液2 mL，利用高速离心机3000 r/min离心，取上层血浆。利用HPLC-996二级管矩阵检测器（美国Waters公司生产）通过邻苯二甲醛柱前衍生反相高效液相色谱法检测（RT—HPLC），利用C18色谱柱分离各种氨基酸。8种必需氨基酸标准品购于北京谱析科技有限公司。检测的氨基酸包括赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸8种必需氨基酸。
1.6 肌肉量测定方法
通过BC-601生物电阻抗测定仪（日本TANITA公司生产）测定。受试者赤足站立于仪器上，双手握住手柄，手臂与躯干保持15°夹角。确保双足及双手与电极充分接触。测定时间为4 min。
1.7 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件处理数据。计数资料对比采用χ2检验。计量资料用（x±s）表示。符合正态分布计量资料（赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸），两组间对比采用t检验。不符合正态分布计量资料（甲硫氨酸、苏氨酸），计量资料组间对比采用Mann-Whitney U检验。多因素分析利用Logistic回归分析。预测价值利用ROC曲线分析，坐标横轴表示1-特异度，纵轴表示灵敏度，根据各个工作点绘制ROC曲线，建立并计算曲线下面积（AUC），AUC与诊断价值呈正相关。选取每种氨基酸ROC曲线图中最左上方对应的点计算该氨基酸的特异度和灵敏度，约登指数等于灵敏度+特异度-1。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 单因素对比肌少症组与非肌少症组必需氨基酸差异
肌少症组血浆亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸浓度低于非肌少症组，差异有统计学意义（P<0.01）。
2.2 多因素分析必需氨基酸与肌少症的关系
亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸可能是影响肌少症的因素（P<0.05）。
2.3 不同必需氨基酸对肌少症的预测价值
亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸对肌少症有较好的预测价值（P<0.05）。亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸预测肌少症的ROC曲线面积分别为0.736、0.706和0.726。
3 讨论
由本研究可知，支链氨基酸缺乏可能是大肠癌切除术后高龄患者发生肌少症的危险因素。支链氨基酸（BCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。BCAA可以通过增加蛋白质合成，减少蛋白质降解对人体骨骼肌的生长发育和蛋白质的合成起到重要作用。BCAA作为蛋白质合成的底物，可以直接参与蛋白质合成。当体内BCAA含量降低后，细胞内tRNA含量升高，激活丝苏氨酸蛋白激酶，该酶通过激活转录起终因子2α（eIF2α）抑制蛋白质的合成。此外BCAA缺乏还会激活机体对蛋白质的分解用来为机体提供能量[7-8]。BCAA作为蛋白质合成起始阶段的有力刺激信号可以加速mRNA的翻译。骨骼肌原代卫星细胞接受BCAA刺激后，可以加速雷帕霉素靶蛋白（mTOR）磷酸化的进程。mTOR可以与不同的蛋白质合成mTOR复合体。mTOR复合体是促进蛋白质的合成，促进骨骼肌修复和发育的重要刺激因子[9-10]。mTOR信号通路通过参与骨骼肌合成与抑制分解对维持骨骼肌的稳态起到重要作用[11]。有研究表明，对比正常小鼠，敲除mTOR基因的小鼠肌肉量明显下降，并且大部分会因为骨骼肌疾病在6～8月龄死亡[12-13]。mTOR信号通路接受BCAA刺激后，可以通过Unc-51样蛋白激酶，蛋白激酶EB，转录因子EB途径抑制机体内自发的肌蛋白水解[14]。BCAA在mTOR信号通路中起到了重要的刺激信号的作用。目前也有临床证据表明，老年人摄入富含BCAA的食物，肌肉合成能力增强，肌肉质量得到明显改善[15]。除了改善肌肉质量，摄入足够的BCAA还可以减少肌肉纤维的降解，减少蛋白质分解，使得老年人的蛋白质代谢趋向于正氮平衡[16]。由于术后创伤、肿瘤侵袭等因素，大肠癌术后的患者可能存在BCAA摄入或者吸收障碍，BCAA缺乏可能通过直接及间接途径影响此类患者肌肉的合成及分解，破坏了肌肉环境的稳态，成为此类患者发生肌少症的危险因素。
补充氨基酸是临床上针对营养不良的患者常用的治疗方法。由于全谱氨基酸检验未大规模普及，无法针对性地补充氨基酸。目前临床补充氨基酸的治疗方案为全谱必需氨基酸摄入[17]。氨基酸在机体内无法储存，摄入的多余氨基酸将在肝脏内分解，增加了肝脏负担，甚至誘发肝性脑病的发生。对比全谱必需氨基酸摄入治疗，针对性地补充BCAA可能更加合理。BCAA在补充营养的同时，还可以起到保护和修复肝脏组织的作用。目前有研究表明，肝硬化患者摄入全谱必需氨基酸易诱发肝性脑病，加重肝脏损害。而单纯摄入BCAA可以减轻肝功能损害，改善愈后[18-19]。高龄肌少症患者多合并肝脏代谢功能下降[20]，针对性地补充BCAA可能在保护肝脏功能的同时改善此类患者的营养状态。
随着老龄化社会的进程，衰老、肌少症成为了影响老年人生活质量的重要因素[21]。由于肌少症发病机制尚不明确，临床治疗仍为难题。本研究通过研究必需氨基酸探讨肌少症可能的发病诱因，发现BCAA缺乏可能是大肠癌术后高龄患者发生肌少症的危险因素，旨在为此类患者肌少症的临床干预提供一种潜在的治疗方向。
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（收稿日期：2020-08-08）
