唐晓宇 吴刚 马冕 邓朋 樊犇 吴建东
[摘要] 目的 探討三叉神经微血管减压术在三叉神经痛患者治疗中的安全性和有效性。 方法 选取2016年11月至2020年9月我院收治的三叉神经痛患者63例，其中采用三叉神经微血管减压术治疗的30例设为观察组，采用中医电针治疗的33例患者设为对照组，对比分析两组患者的治疗效果。 结果 观察组中症状缓解26例，总有效率为86.67%（26/30），对照组症状缓解21例，总有效率为63.64%（21/33），观察组明显高于对照组（P<0.05）;观察组平均随访时间为（20.53±12.41）个月，1例出现复发（3.33%），对照组随访时间为（18.41±10.48）个月，复发率为36.36%（12/33），复发率明显低于对照组（P<0.05）。观察组1例发生脑脊液漏，对照组无特殊并发症。 结论 微血管减压术治疗三叉神经痛安全有效，术中应注意辨别责任血管，充分减压三叉神经以提高手术疗效并减少并发症。
[关键词] 三叉神经痛;微血管减压术;责任血管;并发症
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）06-0071-04
Clinical efficacy of trigeminal nerve microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia
TANG Xiaoyu1 WU Gang1 MA Mian1 DENG Peng1 FAN Ben2 WU Jiandong1
1.Department of Neurosurgery， Suzhou Municipal Hospital affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou 215002，China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Suzhou Municipal Hospital affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou 215002， China
[Abstract] Objective To explore the safety and effectiveness of microvascular decompression of trigeminal nerve in the treatment of patients with trigeminal neuralgia. Methods A total of 63 patients with trigeminal neuralgia treated in our hospital from November 2016 to September 2020 were collected and studied. Among them， 30 patients treated with microvascular decompression of trigeminal nerve were set as the observation group， and 33 patients treated with electroacupuncture of traditional Chinese medicine were set as the control group. The therapeutic effects of the two groups were compared and analyzed. Results The total effective rate was 86.67%（26/30） in the observation group， and 63.64% （21/33） in the control group. The observation group was significantly higher than the control group（P<0.05）. The average follow-up time of the observation group was （20.53±12.41） months， and 1 case had recurrence （3.33%）. The follow-up time of the control group was （18.41±10.48） months， and the recurrence rate was 36.36% （12/33）. The recurrence rate in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Cerebrospinal fluid leakage occurred in 1 case in the observation group， and there was no special complication in the control group. Conclusion Microvascular decompression is safe and effective in the treatment of trigeminal neuralgia. Attention should be paid to identify the responsible vessels and decompress the trigeminal nerve sufficiently to improve the curative effect and reduce complications.
[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Offending vessel; Complication
三叉神经痛（Trifacial neuralgia，TN）是以三叉神经支配区皮肤突发的，阵发性疼痛为主要特征的一种神经功能性疾病，其发病率大约为4～5/10万[1]。由于疼痛剧烈，往往会对工作生活造成严重影响。TN的病因复杂，可分为原发性及继发性，继发性TN可由桥小脑角区占位，包括颅内肿瘤、多发性硬化及三叉神经的脱髓鞘病变等引起。而原发性TN的病因目前仍有争议，其中血管压迫学说被广泛的接受：三叉神经在半月结至入脑干处的感觉根被血管压迫，造成三叉神经脱髓鞘改变并发生异常放电而引起剧烈疼痛。乙状窦后入路行三叉神经微血管减压术（Microvascular decompression，MVD）是原发性三叉神经痛主要的治疗方式，但因其病因多样、责任血管判断困难等原因导致研究结果不尽相同。本研究旨在分析三叉神经微血管减压术的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2016年11月至2020年9月南京医科大学附属苏州医院收治的TN患者63例，其中采用MVD治疗的30例设为观察组，男18例，女12例，年龄46～77岁，平均（60.91±8.43）岁，平均病程（39.43±5.12）个月;采用中医电针治疗（Electro-acupuncture，EA）的33例患者設为对照组，其中男15例，女18例，年龄43～81岁，平均（64.31±9.22）岁，平均病程（36.34±5.13）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学医学伦理会审核通过，患者均签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准
纳入标准：（1）符合原发性TN的诊断标准：①阵发性及反复的发作;②有明确的间歇期且间歇期完全正常;③有“扳机点”及明确的诱发动作;④三叉神经功能完全正常[2];（2）具有完整的临床及随访资料。排除标准：（1）继发性三叉神经痛患者;（2）合并其他颅脑疾病者;（3）严重肝肾功能不全或因全身性疾病无法耐受手术者;（4）无法配合、中途退出，无完整临床资料者。
1.2 方法
1.2.1 观察组 气管内插管全身麻醉，取健侧卧位，头颈前屈，上半身抬高使乳突处于最高位。必要时术前留置腰大池引流管以辅助暴露三叉神经。取患侧耳后发际内直切口，切开后铣开小骨窗，咬骨钳进一步向外暴露至横窦乙状窦转角下缘。“C”形切开硬脑膜，翻向乙状窦，显微镜下暴露小脑延髓池和小脑桥脑池，释放脑脊液并暴露颅神经。对三叉神经进脑干处至Meckel腔区域行全程探查。辨认责任血管后，使用Teflon纤丝垫入责任血管与三叉神经之间，确保固定稳妥。如未发现明确责任动脉，则妥善处理可疑的小血管或回流静脉，充分松解周围的蛛网膜。使用可吸收缝线严密缝合硬脑膜，骨瓣复位，逐层关闭切口。
1.2.2 对照组 患者取健侧卧位，选择面部下关穴、风池穴、翳风穴、迎香穴、合谷穴、外关穴。单支痛，加印堂穴、阳白穴、鱼腰穴;二支痛加口禾髎穴、颧髎穴、四白穴;三支痛者加承浆穴。针具采用0.25 mm×40 mm毫针。皮肤常规消毒后，用指切法进针，行针采用平补平泻手法。得气后，采用华佗牌SDZ-Ⅱ型电针仪连接翳风穴与下关穴，采用疏密波，强度以患者能承受为宜。留针30 min。治疗每日一次，10 d为一个疗程，共2个疗程，间隔1 d。
1.3 疗效评价及随访
根据巴罗神经病学研究所（Barrow neurologic institute，BNI）疼痛评分表对疗效进行评估。Ⅰ级：无痛，不需服药;Ⅱ级：偶尔痛，不需服药;Ⅲ级：轻度疼痛，可用药物控制;Ⅳ级：轻度疼痛，无法用药物缓解;Ⅴ级：重度疼痛或疼痛未缓解[3]。在治疗后的3个月、6个月及1年进行门诊或电话随访。显效：Ⅰ级;有效：Ⅱ～Ⅳ级;无效：Ⅴ级。复发：Ⅰ～Ⅲ级转变为Ⅳ～Ⅴ级。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组中有25例患者疼痛显著缓解（Ⅰ级），1例明显缓解（Ⅱ级），总体有效率（Ⅰ～Ⅳ级）86.67%，4例患者疼痛未缓解（Ⅴ级），二期行三叉神经感觉根部分切断术;对照组中，9例患者显著缓解（Ⅰ级），12例患者有缓解（Ⅱ～Ⅲ级），总体有效率（Ⅰ～Ⅳ级）为63.64%，两组间总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
观察组平均随访时间（20.53±12.41）个月，1例患者在术后第5个月出现复发并再次接受了手术治疗;对照组平均随访时间（18.41±10.48）个月，12例患者出现疼痛复发并进一步治疗，观察组复发率显著低于对照组（χ2=10.469，P=0.010）。见表2。
观察组出现1例脑脊液漏，对照组无特殊并发症发生。
3 讨论
原发性TN的病因尚无统一认识，多数学者认为持续的动脉搏动损伤了三叉神经并导致其发生脱髓鞘改变，进而引起神经冲动的异常传导，最终引起三叉神经痛。但部分患者在接受MVD手术后，疼痛延迟缓解甚至无缓解，近来研究发现无疼痛症状者也可能存在血管对神经的压迫，部分TN患者却未见血管压迫[4]。目前主要的治疗方式有药物治疗、手术治疗以及中医中药治疗等。药物治疗是首选的治疗方式，包括卡马西平、苯妥英、加巴喷丁、巴氯芬和氯硝西泮等在内的抗癫痫药物已经广泛应用于临床，以卡马西平的疗效优最佳，被认为是药物治疗的金标准[5]，70%患者的症状可以达到完全缓解[6]。但随着病程的延长，药物疗效趋于减弱，加大剂量的同时也增加了药物的毒副作用如：困倦、头晕和注意力不集中等，严重者会出现骨髓抑制导致粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等[7]。以下情况下应考虑手术干预：（1）足量、联合使用三种药物治疗后疼痛仍无法缓解;（2）无法耐受药物带来的不良反应或疼痛复发。观察组中，患者均先口服卡马西平并逐渐加大剂量，多数患者无法耐受药物不良反应而决定行手术治疗。外科手术的治疗方式包括三叉神经微血管减压术、经皮微球囊压迫三叉神经半月节术以及经皮三叉神经半月节射频热凝术等，其中三叉神经微血管减压术应用的最多。20多年来的临床研究表明，针灸也是治疗TN的有效治疗手段，整体有效率较高，其疗效已得到广泛认可[8]。已有多项研究证明电针治疗有改善局部微循环，抑制异常放电，阻止疼痛因子传导等多重作用[9-10]。本研究显示，微血管减压术与电针疗法对TN均有较好的疗效，但MVD的长期疗效明显优于电针治疗。MVD主要通过显微操作将血管从受压的神经上移开，解除了血管对神经的压迫以缓解临床症状。该术式经多次改良效果明显提升，一项研究表明，超过70%的患者在MVD术后症状得到了长期的缓解[11]，MVD的疗效取决于年龄、伴随疾病、血管压迫情况等多种因素，术者技巧尤为重要[12]。
本研究中患者均行磁共振断层血管成像（Magnetic resonance tomographic angiography，MRTA）检查，它能够清晰显示颅神经与责任血管的解剖关系[13]，这对拟定手术方案及术中辨认责任血管意义重大。TN的责任血管多为小脑上动脉、小脑前下动脉及其分支、基底动脉等，椎-基底动脉作为责任动脉常见于男性、高龄以及高血压病患者中，小动脉的压迫常见于年轻患者。永存原始三叉动脉作为责任动脉亦有报道[14]。单纯静脉及蛛网膜的粘连、肥厚等也是重要的发病原因[15]。与报道一致，观察组病例中主要责任血管为小脑上动脉、小脑前下动脉、岩上静脉及其属支。有3例患者未发现明确的动脉或静脉血管压迫，考虑为周围蛛网膜增厚与神经形成紧密粘连，形成对神经的压迫，遂对周围蛛网膜行分离及松解，术中应做到对三叉神经入脑干区、脑池段、近Meckel囊区充分暴露并全程探查。在MVD术中，岩上静脉经常是手术入路中的障碍，也可能是引起三叉神经受压的责任血管。后颅窝手术中保留静脉的通畅回流十分重要，但是在乙状窦后入路中岩上静脉的保留与否仍无一致意见。岩上静脉闭塞可能导致出血、脑组织肿胀、梗死以及脑积水等。但为了术中更好地显示三叉神经，常将岩上静脉的分支离断。观察组中，有6例是岩上静脉压迫导致的TN，对其中3例的岩上静脉小分支切断后予以垫开。另外3例因是岩上静脉主干，遂予以保留，而对感觉根行部分切断术，术后患者面部疼痛消失，且未出现明显脑水肿、梗死等严重并发症。
相关静脉的处理应注意以下几个方面：（1）应从静脉汇入岩上窦的远端处进行电凝，以防静脉皱缩并撕裂，导致无法控制的出血。（2）使用双极电凝时，功率应从小开始，逐步观察效果。避免过紧的夹持血管并滴注生理盐水，防止焦痂形成。（3）静脉周围的蛛网膜应充分松解，游离出目标静脉后再行操作，防止误伤周围组织。（4）摆放体位时应注意抬高上半身使静脉塌陷，术中随时调整手术床倾斜角度，避免怒张的静脉加大手术难度。MVD术后存在一定的复发率，Lee等[4]发现，MVD术后第一年的复发率达14%，此后为2%～3.5%/年，原因往往是责任血管辨认失误而未能有效的减压。在观察组中，有4例患者术后即刻效果不佳，1例患者随访中疼痛再发。本研究认为可通过以下几点降低复发率：术中应对三叉神经应做到多角度、全方位的探查，避免遗漏责任动脉，做出单纯静脉压迫的判断应慎重;蛛网膜的分离及松解应全程且彻底，防止垫入Teflon棉后在局部产生过大张力;术者应做到仔细、轻柔，避免出血导致术后蛛网膜粘连，形成新的压迫;关闭硬膜前充分冲洗，减少血性刺激，减少粘连的发生。观察组中1例出现脑脊液鼻漏，经头高卧位，腰大池引流1周后鼻漏消失。故应在术前关注患者乳突气房发育情况，手术结束前使用骨蜡封闭气房并严密缝合硬脑膜以防脑脊液漏。
综上所述，相较于电针治疗，MVD具有较高的有效性及较低的复发率，对治疗原发性三叉神经痛有重要的临床应用价值。
[参考文献]
[1] Katusic S，Williams DB，Beard M，et al.Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia：Similarities and differences， Rochester，Minnesota，1945-1984[J].Neuroepidemiology，1991，10（5-6）：276-281.
[2] 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组，中国医师协会神经外科医师，分会功能神经外科专家委员会，等.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志，2015，53（9）：657-664.
[3] 王勇，营光旭，李月喜.微血管减压术与球囊压迫术治疗三叉神经痛的效果对比[J].中国实用神经疾病杂志，2020，23（16）：1434-1438.
[4] Lee A，McCartney S，Burbidge C，et al.Trigeminal neuralgia occurs and recurs in the absence of neurovascular compression[J].Journal of Neurosurgery，2014，120（5）：1048-1054.
[5] McQuay H，Carroll.Anticonvulsant drugs for management of pain：A systematic review[J].BMJ，1995，311：1047-1052.
[6] Zakrzewska JM，Linskey ME.Trigeminal neuralgia[J].BMJ Clin Evid，2014，6：1207.
[7] Al-Quliti KW.Update on neuropathic pain treatment for trigeminal neuralgia.The pharmacological and surgical options[J].Neurosciences （Riyadh）.Medical Services Division，Ministry of Defence，2015，20（2）：107-114.
[8] 陳玲.近5年针灸治疗三叉神经痛的研究进展与探讨[J].光明中医，2017，32（3）：455-458.
[9] 刘余，陈裕彬，陈俊军.三叉神经痛临床治疗近况[J].中医药导报，2009，15（6）：102-104.
[10] 梁艳，曾亮，高晓悦，等.电针对吗啡成瘾大鼠中枢多巴胺受体的影响[J].上海针灸杂志，2018，37（3）：324-329.
[11] Ko AL，Ozpinar A，Lee A，et al.Long-term efficacy and safety of internal neurolysis for trigeminal neuralgia without neurovascular compression[J].Neurosurg，2015，122（5）：1048-1057.
[12] Akkaya E，Gokcil Z，Erbas C，et al.A clinical analysis of microvascular decompression surgery with sacrification of the superior petrosal venous complex for trigeminal neuralgia：A single-surgeon experience[J].Turkish Neurosurgery，2020，30（1）：83-88.
[13] 张伟，周小熳.三叉神经痛影像学检查结果与微血管减压术疗效分析[J].临床神经外科杂志，2018，15（5）：337-345.
[14] Miki K，Natori Y，Mori M，et al.Trigeminal neuralgia caused by a persistent primitive trigeminal artery variant and superior cerebellar artery[J].NMC Case Report Journal，2019，6（4）：101-103.
[15] 郝杨，于炎冰，张瑜廉，等.非动脉压迫因素导致三叉神经痛的显微外科手术治疗[J].中华神经外科杂志，2019， 35（3）：255-258.
（收稿日期：2020-11-17）
