喻凯 庄波 龚道军 厉学民 罗建生 吴晓康 俞世安
[摘要] 目的 探討腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝细胞性肝癌的疗效差异。 方法 选取2015年11月至2017年6月在我院接受手术治疗的肝细胞性肝癌患者152例的资料进行回顾性分析，根据手术方法将其分为对照组（n=76）及试验组（n=76）。对照组采用开腹肝切除术，试验组采用腹腔镜肝切除术。比较两组的围术期相关指标、术前、术后1 d的肝功能、炎症指标变化情况、术后并发症发生情况、未复发生存时间及总生存时间。 结果 试验组的手术时间、失血量、切口长度、术后下床时间、术后进食时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1 d两组患者的谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）均升高，术后1 d试验组患者的ALT、AST、WBC、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组未复发生存时间和总生存时间均长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 利用腹腔镜肝切除术治疗肝细胞性肝癌，患者术后恢复速度快，安全性良好，有助于提升其生存时间，改善远期预后。
[关键词] 腹腔镜;开腹肝切除术;肝细胞性肝癌;临床疗效
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）06-0060-04
The clinical efficacies of laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of hepatocellular liver cancer
YU Kai ZHUANG Bo GONG Daojun LI Xuemin LUO Jiansheng WU Xiaokang YU Shi′an
Department of Hepatobiliary Pancreaticogastroenterology Surgery， Affiliated Jinhua Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Jinhua 321000， China
[Abstract] Objective To investigate the difference of therapeutic efficacies between laparoscopic and open hepatectomy in the treatment of hepatocellular liver cancer. Methods The data of 152 patients with hepatocellular liver cancer undergoing surgical treatment admitted to our hospital from November 2015 to June 2017 were analyzed retrospectively. All patients were divided into the control group（n=76） and the experimental group（n=76） according to the surgical methods. The control group was treated with open hepatectomy， while the experimental group was treated with laparoscopic hepatectomy. The perioperative related indexes， the changes of hepatic function and inflammatory indexes at baseline and 1 day after operation， postoperative complications， relapse-free survival time and total survival time were compared between the two groups. Results The operation duration， hemorrhage volume， incision length， postoperative off-bed activity time， postoperative feeding time and hospitalization time in the experimental group were all statistically significantly shorter than those in the control group（P<0.05）. On the 1st day after operation， the levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， white blood cell count （WBC） and procalcitonin （PCT） were increased in both groups. The levels of ALT， AST， WBC and PCT in the experimental group were statistically significantly lower than those in the control group on the first day after operation（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the control group was statistically significantly higher than that in the experimental group（P<0.05）. The relapse-free survival time and overall survival time of the experimental group were statistically significantly longer than those of the control group（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic hepatectomy on hepatocellular liver cancer has the advantages of rapid recovery and high safety， which is helpful to prolong the survival time and improve the long-term prognosis.
[Key words] Laparoscopy; Open hepatectomy; Hepatocellular liver cancer; Clinical efficacy
原发性肝癌的发病率在我国及全球范围内均呈缓慢增长趋势，有关的研究结果显示，原发性肝癌的死亡人数在全球癌症相关死亡人数中排名高居第三[1-3]。肝细胞性肝癌是原发性肝癌中占比最高的亚型，其构成比超过90%，且肝细胞性肝癌的恶性程度高、治疗困难、患者预后较差，对患者的健康和寿命影响很大[4-5]。对于确诊为肝细胞性肝癌的患者，一般采取以手术治疗为主的多种措施综合干预策略，其中手术对肝脏病灶的切除在整体治疗过程中扮演了极为重要的角色[6-7]。虽然手术对于任何患者均为创伤性操作，但是从长期结果而言，接受手术使患者获益更多。使用传统开腹操作方法完成切除，其创伤程度高，患者术后恢复困难[8]。在外科微创技术飞速进步的当下，采用腹腔镜肝切除术已成为主流技术，该种方法具有创伤小、恢复速度快等优势，对于医患双方均具有极大的吸引力。对于肝细胞性肝癌患者接受腹腔镜切除术后的长期疗效评估及安全性分析，目前相关的研究报道数量比较有限。本研究选择部分接受手术治疗的肝细胞性肝癌患者的资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗肝细胞性肝癌的治疗效果差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年11月至2017年6月在我院接受手术治疗的肝细胞性肝癌患者152例的资料进行回顾性分析，根据手术方法将其分为对照组（n=76）及试验组（n=76）。对照组采用开腹肝切除术，试验组采用腹腔镜肝切除术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准[9]：①术后病理学检查结果证明为肝细胞性肝癌;②接受外科肝切除术治疗，包括肝部左叶、右叶、尾状叶的肿瘤切除，肿瘤直径小于10 cm，全部手术由同一组医师完成;③术前未采用放疗或辅助化疗等治疗方案;④仅具有轻度的肝硬化或没有肝硬化，术前肝功能Child A级;⑤研究相关数据，如手术数据、随访数据等完整;⑥签署知情同意书。排除标准[10]：①合并其他器官及系统的恶性肿瘤;②门静脉主干有癌栓形成或肿瘤有远处转移;③合并心肺肾等重要脏器损害，无法耐受手术;④同时参与其他医学研究项目;⑤术后院外治疗依从性较差。本研究通过医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法
在医院的病历管理系统中采集符合要求的患者数据，包括一般临床资料、手术相关数据、术后生存情况等。
对照组采用开腹肝切除术，患者麻醉成功后取平卧位，取右肋缘下斜切口，长约20 cm，逐层切开进腹。离断部分肝周韧带，充分游离肝脏，必要时借助术中超聲对病灶进行定位，用电刀在距离肿瘤边缘≥2 cm处做预切线。在第一肝门放置阻断带，必要时可阻断第一肝门，用超声刀及电刀沿预切线将病灶完整切除，所遇血管、胆管均结扎可靠，肝残面电凝止血，生理盐水冲洗腹腔，于肝残面放置引流管，逐层关腹。
试验组采用腹腔镜肝切除术，患者麻醉成功后取平卧位，若肿瘤位于右后叶，则取左侧卧位。取上腹部五孔法进腹，腹腔压力保持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。用超声刀离断肝周韧带，充分游离肝脏，必要时借助术中超声对病灶进行定位，用电钩在距离肿瘤边缘≥2 cm处做预切线。解剖第一肝门，于第一肝门放置阻断带。使用超声刀及电凝钩沿预切线将肝脏逐步切除，切肝过程中所遇血管、胆管均予Hemolock夹闭。为防止术中出血，可阻断第一肝门，麻醉医师将中心静脉压维持在5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。肝残面电凝止血，4-0 Proline缝扎止血。将标本置入标本袋并完整取出。生理盐水冲洗腹腔，于肝残面放置腹腔引流管，缝合各穿刺孔。
1.3 观察指标及评价标准
①比较两组围术期相关指标。包括手术时间、失血量、切口长度、术后下床时间、术后进食时间、住院时间，查阅患者的病历资料进行记录。②比较两组术前、术后1 d的肝功能、炎症指标变化情况。肝功能指标包括谷丙转氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）。炎症指标包括白细胞计数（White blood cell count，WBC）、降钙素原（Procalcitonin，PCT）。抽取患者晨起空腹肘部静脉血3 mL，以4000 r/min离心10 min后取上层血清，采用酶联免疫吸附法测量谷丙转氨酶、谷草转氨酶、降钙素原。根据患者的血常规检查结果记录白细胞计数的数值。③比较两组患者术后并发症发生情况。包括切口感染、胸水、胆漏、腹腔感染，查阅患者的病历资料进行记录。④比较两组患者术后的未复发生存时间及总生存时间。从患者接受手术当日开始，完成为期3年的随访，未复发生存时间的终点事件为患者出现肝细胞性肝癌复发或完成3年随访。总生存时间的终点事件为患者死亡或完成3年随访，查阅患者的病历资料进行记录。
1.4 统计学方法
应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组围术期相关指标比较
试验组患者手术时间、失血量、切口长度、术后下床时间、术后进食时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.2 两组术前、术后1 d肝功能、炎症指标比较
两组患者术前ALT、AST、WBC、PCT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 d两组的ALT、AST、WBC、PCT均升高，术后1 d试验组的ALT、AST、WBC、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组术后并发症发生情况比较
试验组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4两组未复发生存时间及总生存时间情况比较
试验组未复发生存时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;试验组的总生存时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5、封三图2～3。
3 讨论
肝细胞性肝癌是原发性肝癌中占比最高的类型，目前针对肝细胞性肝癌的治疗方法较多，包括放疗、介入及射频消融等[11-13]。但不可否认的是，手术切除原发病灶仍然是整体治疗策略中不可或缺的重要环节，在绝大多数情况下，外科手术依然是肝细胞性肝癌患者的首选治疗策略。若干研究已经对手术治疗的必要性及安全性进行了论证[14-16]。人体肝脏的血供异常丰富，肝脏内部管道构成复杂，肝切除手术的风险很高。在传统的外科治疗方式中，主张使用开腹的方式进行治疗。开腹的方式可以保证操作的空间及病灶切除的完整性，但是该种方式的切口长度较大、患者创伤程度高、术后恢复速度慢。在20世纪80年代后期，微创外科技术取得飞速进展，腹腔镜的广泛使用逐步替代了原始的开腹手术[17]。1991年国外专家首次使用腹腔镜成功完成肝脏肿瘤切除[18]，1994年我国也完成了国内的首例腹腔镜下肝脏肿瘤切除[19]。此后，腹腔镜下肝切除术在国内逐渐得到认可和普及。腹腔镜技术极大地缩短了腹部切口长度，减少患者的失血量，提升患者的术后恢复速度，尤其近年来医疗器械及技术的持续改进，进一步提升了腹腔镜技术的优势。本研究回顾性分析部分数据完整的肝细胞性肝癌手术患者的资料，对腹腔镜手术的远期效果及患者生存获益情况进行探讨。
由于客观条件的限制，本研究采用了回顾性分析，尽管没有进行随机对照研究，但本研究结果显示，两组一般资料比较，具有良好的可比性;试验组的手术时间、失血量、住院时间、肝功能指标和炎症指标等均明显优于对照组。在腹腔镜下进行操作，可以将局部的图像放大6倍以上，可保证手术医师的视野清晰，并能够将肝内部的管道情况显示清楚，使离断病灶时能够较好地避免大血管及胆管损伤，也有助于保留残存肝脏的正常功能，为患者的生存时间延长提供基础[20-21]。在试验组的操作过程中，可以通过麻醉医师对气腹压力及中心静脉压的控制降低术中失血量，保证术后短期内躯体功能及肝功能的迅速恢复。腹腔镜的操作虽然腹部伤口较多，但十分分散，制作切口并不需要将腹壁肌肉和神经离断，患者的疼痛程度较低，便于更早的下床活动，从而促进其消化道功能恢复及营养摄入。腹腔镜手术几乎等同于在腹部的密闭空间内完成操作，避免内脏暴露及水分蒸发，且消毒器械对内脏的触碰程度较低，能减轻局部的炎症反应及应激反应，以上均可使患者縮短术后进食恢复时间，并降低术后感染风险。
以腹腔镜为核心的微创手术操作非常有利于患者术后的早期康复，这一理念也同加速康复外科理念十分接近[22]。腹腔镜的手术策略不仅在患者的术后生理指标恢复中显示出特有的优势，由于生理指标诱发的心理改善同样能够对患者的康复起到促进作用，相对良好的心理体验也会进一步提升患者的治疗依从性，保证其术后恢复的信心，这对于进一步的化疗及生存时间的延长意义重大。本研究结果显示，两组总生存时间及未复发生存时间比较，试验组均明显占据优势，考虑腹腔镜下的操作并不需要对肝脏进行大幅度的搬动及挤压等，因此对于癌细胞播散风险的防控更加有利。
综上所述，利用腹腔镜肝切除术治疗肝细胞性肝癌，患者术后恢复速度快、安全性良好，有助于提升其生存时间，改善远期预后。
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（收稿日期：2020-07-31）
