张宁
老人跌倒的偶然与必然
我们前半年曾收治一位82岁的老年女性。这位老人数年前丈夫去世后独居，女儿每周来看望两次。老人在某天夜间起床如厕时跌倒，跌倒后无力坐起。第二天，女儿打电话无法接通，匆匆赶到家中，发现老人还躺在地上，意识已经有些模糊了，赶紧联系救护车送到就近医院的急诊。
完善检查后发现，老人合并肺炎、容量不足、电解质紊乱。因为容量不足，医生给予了补液治疗，但老人对容量负荷很敏感，补液量稍多后又出现了心衰。继而因为心衰，老人被转至重症监护病房（ICU），给予无创呼吸机辅助通气;在ICU期间，因为制动、使用镇静药物和喹诺酮类抗生素（该类抗生素在老年人中可能诱发神经系统症状）等因素，老人又发生了谵妄，表现为夜间躁动、言语凌乱、喊叫。
对于这样一位高龄老人，老年科医生会思考，她为什么会发生跌倒呢？
通过病史询问和老年综合评估，我们发现以下问题：老人的肌肉力量、平衡能力都很差，提示在跌倒前即存在着衰弱和肌少症;老人的睡眠状况很差，长期服用唑吡坦（一种短效非苯二氮卓类助眠药物）辅助睡眠;老人患有白内障，夜间视力受到明显影响。这些累加的因素都和跌倒的发生密切相关。
在出院后的门诊随访中，我们进一步了解到，老人自老伴去世后便离群索居，不愿与人接触交流，大部分时间都闷在家里。老人的生活没有目标感，“得过且过”，每餐都是将就着随便吃一点。女儿曾经给老人找过保姆，都因和老人脾气不合，被老人辞退。
通过这些信息和相关的情绪评估，我们发现老人合并抑郁状态，长期的失眠也是抑郁表现的一部分。同时，长期静态少动、离群寡居的生活加重了老人躯体功能的退化。所以，跌倒后引起的一系列并发症易被识别，但我们更该了解并梳理老人跌倒背后的这些老年综合征：社会支持差、抑郁、衰弱、肌少症，以及不合理用药。综合这些情况，我们在门诊为老人处方了米氮平（一种具有辅助改善睡眠和食欲的抗抑郁药物）和蛋白质含量高的肠内营养剂。同时对老人进行了详细的防跌倒宣教，尤其是不再服用引起跌倒高风险的药物（唑吡坦）。
老人的女儿接受了我们的建议，给家中做了防跌倒改造，在老人的卫生间安装了扶手、洗澡椅，铺设了防滑地板。经过耐心沟通，老人同意请保姆。经过3个月的治疗，老人的疲乏感、食欲和睡眠都有明显改善，并开始在保姆的陪伴下每日出门完成一些散步等活动。
一次跌倒会像第一张倒下的多米诺骨牌一样，导致一系列不良事件，而跌倒就像冰山只露出海平面的那一角，背后隐藏着更多的老年问题。这个病例提示我们及时识别和干预老年综合征，与诊断和治疗疾病是同等重要的。一种表现其实有多个诱因
老年人群是一个庞大而有特殊生理特点的群体。
随着年龄增长，老年人各器官系统退化，慢性病发病增多。由于衰老、躯体疾病、心理、社会环境、医疗等多种因素累加，引起老年人多个系统的应激反应表现出脆弱性。老年患者中有一些症状特别常见，如跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、抑郁、慢性疼痛等，这种由多种原因或多种疾病造成的非特异性的同一临床表现或问题统称为老年综合征（geriatric syndrome）。
老年综合征会造成严重不良后果，如跌倒引起髋部骨折的1年内死亡率约20%，致残率约50%，是影响老年人日常生活质量和健康老龄化的主要医学问题。
老年综合征与传统临床医学提到的综合征有着本质的区别。老年综合征强调的是一种临床表现背后由多种原因导致，而临床医学中的综合征则是指一种病因导致多种表现。
老年综合征和不同程度的功能下降常被专科医生、患者及家属误认为是“衰老的自然现象”，而未予诊治。其实，一个老年问题的出现可暴露出很多问题，各种问题相互影响，形成恶性循环。例如营养不良、肌少症、尿失禁与跌倒有关，跌倒后发生骨折，继而卧床，出现压疮、感染、抑郁等，影响康复。而这些老年问题如果能被及早筛查，及早干预，结局是可以改善的。
老年综合征还常与某种或几种危险因素相关，如高龄、认知功能退化、肢体功能下降等均与跌倒的发生密切相关。环境和社会因素也会引发老年综合征。如家庭环境中的整洁情况、照明度、地面平坦度等，与老年人跌倒的患病率显著相关，独居、家庭不和谐是老年人群痴呆、抑郁发生的重要危险因素。一种老年综合征也会引起其他老年综合征的发生或加重其后果，如慢性疼痛导致睡眠障碍、谵妄、抑郁等。及早干预可避免发生老年综合征
第一步应该是筛查和预防。65岁及以上的老人，应至少测量一次骨密度。体检中应包含结肠镜检查，女性应完善乳腺超声或钼靶检查。老年人，尤其是免疫力低下的老人应每年接种流感疫苗。65岁以上的老人还应接种一次肺炎球菌疫苗。50岁以后建议接种一次带状疱疹疫苗。这些预防性干预措施能早期发现疾病、预防疾病，事半功倍。
循序渐进、持之以恒的有氧运动配合力量训练，能够降低与年龄相关的躯体功能下降速度。
美国疾控中心建议，健康老人每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动（如快走）;每周至少2天进行抗阻力运动，并练习主要肌肉群。身体虚弱和久坐不动的老人，运动时需要在指导和必要的监护下进行，以免跌倒或遭受与运动相关的伤害。
保障营养摄入对老年人也至关重要。出现牙齿脱落等口腔问题的老人，应尽早进行补牙或佩戴义齿，以免咀嚼功能受到影响。充足的蛋白质摄入有助于维持老年人躯体功能，健康老年人的蛋白質摄入量应在1.0克/公斤～1.2克/公斤体重。对活动量较大或患有消耗性慢性疾病的老人，建议每日摄入更多的蛋白质（即≥1.2克/公斤～1.5克 /公斤体重）。
对于出现疲乏、步速减慢、力量减退、记忆力明显下降、长期睡眠障碍、显著而持久的心境低落、兴趣减退，以及多重用药（同时服用5种或以上药物）等情况的老人，建议到老年科门诊就诊，完善老年综合评估，筛查老年综合征，并对发现的问题进行相应的治疗和干预。
对于那些合并多种慢性病、家庭社会支持情况差的老人，更应提高筛查意识。
以北京协和医院老年医学科为例，我们在门诊和病房都会对老人进行各有侧重的老年评估，对于发现的老年问题，会通过老年多学科团队查房的形式来探讨治疗方案。多学科团队包含有老年科医师、心理师、临床药师、营养师、康复师等。对于失能、有长期照护需求的老人，我们还会与老人及家属沟通，并尽可能协调转诊（如转至具有成熟条件和资质的养老机构），使老人得到长期照料。
随着人口老龄化程度的加深，今后对于老年综合征的识别将不仅仅局限于老年科医生，其他相关人员也应提高识别和管理老年综合征的意识。
