周春瑜 陈艳林 付庭娜 罗颖 陈昱昊 陈洪美 陈敏霞 唐繁欣
【摘 要】 类风湿关节是临床常见的自身免疫性疾病，多表现为关节肿痛、畸形，严重者导致功能丧失，影响生活质量，给患者心理健康、家庭经济等方面造成巨大压力。中医学有关于类风湿关节炎的病因病机、辨证论治的认识历史悠久，近年来，随着各代医家对本病研究的不断深入，证明中医治疗类风湿关节炎独具特色，临床疗效显著。
【关键词】 关节炎，类风湿;病因病机;辨证论治;中医;研究进展;综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性、非感染性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、高致残性自身免疫性疾病。RA的基本病理特征为持续进行性滑膜炎和血管炎[1-2]。流行病学调查显示，RA可发生于任何年龄，35～50岁成年人为发病高峰，且女性发病率是男性的3倍[3]。我国RA患病率为0.2%～4%[4]，患病人数达400万左右，缓解率大致为8.6%[5]。2006年全国第2次残疾人抽样调查结果表明，目前我国关节病所致肢体残疾的首位原因是RA，但在国内RA认知度依旧较低[6]。RA具有高致残率、高患病率，目前其发病机制尚未完全明确，也无根治之法。RA的西医治疗主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂等，不良反应较多[7]。而中医治疗以有效缓解症状、不良反应少等优势越来越受到关注。现将RA的中医药研究综述如下。
1 病因病机
RA的病因病机较为复杂，从古至今历代医家对其有诸多论述。《素问·痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”指出引起痹证的主要因素是风、寒、湿三邪。《临证指南医案》提出：“痹
者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”《类证治裁·痹症》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”提出气血凝滞是痹证发病的主要病机。路志正[8]提出，RA发病关键在于正气亏虚与风寒湿侵袭，正气亏虚主要责之于营卫不和、气血不足、肝脾肾亏虚3个方面。焦树德[9]认为，RA的根本病机是肾气亏虚，复受寒湿之邪侵袭所致。周仲瑛[10]提出RA的病因主要责之于先天禀赋不足，认为风寒湿热不仅是致病原因，也是重要的病理因素，中晚期病机以本虚标实、虚实夹杂为主，肝肾不足、气血亏虚为本，痰瘀互结、风湿痹阻为标。金明
秀[11]认为，RA发病的原始因素是肾精亏虚，而导致RA病情活动的关键因素则是痰瘀痹阻，肾虚、痰瘀两因相合而致病。吴生元[12-13]立足于扶阳学术思想及长期临床经验，指出“阳虚邪凑”是RA发病的重要环节，多因阳虚寒生，或风寒湿邪外侵，从阴化寒，凝滞筋脉，痹阻经络关节，气血运行不畅，引起肢体关节对称性疼痛、肿胀等临床表现。总之，RA的病机以本虚标实、虚实夹杂为要点，肝肾不足、气血亏虚、阳气虚衰是发病之本，风寒湿热、痰浊、瘀血痹阻是发病之标[14]。
2 辨证论治
2.1 脏腑论治 RA病初在肌表经络，病久可累及多个脏腑，有学者研究发现RA的辨治与肝、脾胃、肾、肺关系密切。马武开[15]指出，应将养肝清肝作为RA治疗过程中的关键，辅以祛邪通络，临床惯用逍遥散、芍药甘草汤，随症加减。冯兴华[16]主张从肝论治RA，基于丰富的临床经验，总结出“治肝八法”，包括疏肝理气法、疏肝健脾法、疏肝泻火法、清肝湿热法、疏肝化瘀法、平肝息风法、滋补肝肾法、滋水清肝法。RA患者因病情需要长期服用NSAIDs、糖皮质激素、DMARDs，久则伤及脾胃[17-18]。许多医家在临床中通过反复验证，认为RA的治疗、转归和预后与脾胃功能密切相关，临床中应将顾护脾胃作为治疗RA的基本原则[19-20]。刘健[21-22]强调“脾胃虚弱、湿浊内生，气血不足、营卫失调，痰瘀互结、阻滞脉络”是RA发病的关键病机，中医证候呈现“脾虚湿盛、虚实夹杂”的临床特征。由此，他提出了从脾论治RA的观点，临床采用益气健脾化湿通络法治疗RA，收效颇佳。路志正[23]认为，RA的发生与脾胃失调关系密切，主张将调理脾胃、健脾利湿贯穿于RA治疗的始终。焦树德[9]认为，应突出肾脏在RA辨治中的重要地位，其认为RA可从肾虚寒盛、肾虚标热轻、肾虚标热重、肾虚督寒、湿热伤肾5种证型进行论治，以补肾祛寒为主，以祛风除湿、养肝荣筋、化瘀通络佐之，同时注重顾护脾胃，以固后天之本。范伏元[24]根据30余年临床实践经验，对RA的治疗有独特见解，认为RA早期阶段与肺脏关系紧密，总结出肺气失宣、营卫失和、肺经受邪皆可致痹的观点，强调将“从肺论治”作为早期RA风寒湿痹证的关键，并独创麻桂宣肺除痹汤运用于临床，收效显著。
2.2 分期论治 郭会卿[25]根据多年辨治经验指出，RA可分为初期、活动期、早期、中期、后期、稳定期和晚期，初期、活动期多为湿热痹阻型，早、中期多为寒湿痹阻型，中、后期多为脾胃虚寒型，稳定期、晚期多为肝腎亏虚型。魏子孝[26]主张分期论治RA，急性期主因风湿热痹，治宜清热燥湿，运用二妙散和四秒勇安汤加减;慢性期主因风寒湿痹，治宜温经散寒，运用桂枝芍药知母汤加减;缓解期主因肝肾亏虚夹痰瘀，治宜补益肝肾，佐之活血化痰，运用虎潜丸、独活寄生加减，终收良效。高明利[27]指出RA患者慢性期、缓解期主要以气阴两虚为主，治宜益气养阴，采用四神煎，临床随证治之。
2.3 经方治疗 杨仓良[28]擅用经方治疗RA，认为若邪偏于风湿者，可用麻黄杏仁薏苡甘草汤或甘草附子汤;邪偏于寒湿者，选用乌头汤或麻黄加术汤;邪偏于湿热者，方选桂枝芍药知母汤;气虚者，用防己黄芪汤;阳虚者，用真武汤;阴虚者，用防己地黄汤;血虚者，用当归四逆汤。王振亮[29]认为，RA可分为湿邪困表型、寒热错杂型、寒湿凝滞型、寒凝血瘀型、气血亏虚痰瘀痹阻型、肝肾亏虚型，分别用麻杏薏甘汤、桂枝芍药知母汤、附子汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤、金匮肾气丸进行治疗，取得满意的临床疗效。汪悦[30]在运用经方治疗RA方面颇有造诣：①风湿热痹证，方用白虎加桂枝汤加减;②寒热错杂证，方用桂枝芍药知母汤加减;③风寒闭阻证，方用乌头汤加减;④瘀血痹阻证，方用大黄蛰虫丸加减;⑤气血亏虚证，方用黄芪桂枝五物汤加减。杲东等[31]采用六味地黄汤合四物汤对120例RA患者进行为期3个月的治疗，结果显示，患者关节僵硬、关节疼痛、日常活动及综合评分等得到显著改善。
2.4 名医经验 钟斯婷等[32]运用岭南名中医杨干潜经验方养肝饮治疗RA患者，研究证明养肝饮能显著缓解RA患者关节肿胀、疼痛，提高整体疗效。娄多峰[33]行医60余载，对RA的治疗积累了丰富的经验，认为气虚亏虚证可用黄芪桂枝青藤汤，肝肾亏虚证可用顽痹形羸饮，湿热证可选清痹汤，寒湿证可选顽痹寒痛饮，瘀血证用化瘀通痹汤。朴勇洙等[34]总结国医大师卢芳经验指出，运用四藤二龙汤辨治RA临床疗效确切，值得推广学习。彭江云[35]擅用中医药治疗RA，认为风寒湿痹证可选黄芪防己汤加减，风湿热痹证可选四妙散加减，痰瘀痹阻证可选身痛逐瘀汤和二陈汤加减，肾虚寒凝证可选附子桂枝汤加减，肝肾亏虚证可选左归丸加减，气虚亏虚证可选补中桂枝汤加减，取得令人满意的临床效果。
3 小 结
综上所述，中医对RA的研究历史悠久，众多医家根据临床实践经验总结了诸多治则方药。RA发病机制复杂，尚无确切治愈手段，临床实践证明中西医治疗RA各具特色和长处，但中医在整体观念的指导下进行辨证论治，具有疗效明显、不良反应小等优势，因此中医药治疗RA赢得患者的认可，也吸引了越来越多学者的关注。需要注意的是，许多疗效显著的方药多是拘泥于医者个人临床经验，缺乏科学严谨的实验研究和大量客观数据支撑，中医药治疗RA尚存在不足之处，希望通过未来的研究使其规范化、标准化、客观化，挖掘更多中医药治疗RA的可能性。
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收稿日期：2020-01-04;修回日期：2020-03-19
